6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Профилактика: соблюдение правил асептики, уход за катетерами, использование качественных венозных катетеров и защитных пленок. Метаболические:

• гипо- и гиперсостояния: гипер-, гипогликемия, гипер-, гипока-лиемия,

растворов и мониторирование показателей гомеостаза. Основные положения применения витаминов и микроэлементов в нутритивной поддержке при критических состояниях

• Bосполнение дефицита витаминов и микроэлементов.

• Обеспечение полноценного парентерального и энтерального питания. Пути введения витаминов и микроэлементов При критических состояниях наиболее эффективно внутривенное введение

витаминов и микроэлементов, так как при этом обеспечивается наибольшая биодоступность препарата. B последующем, по мере восстановления функций ЖКТ, возможен переход на энтеральное введение микронутриентов.

Наиболее полноценной признана терапия с применением мультивитаминных и микроэлементных комплексов (церневит, солювит, виталипид, аддамель и др.).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• При энтеральном питании 1500-2000 мл стандартной смеси обеспечивает суточные потребности в микроэлементах (табл. 1.22).

• Минимальные суточные потребности у больных с ОПН составляют 25-35

• Суточный объем парентерального питания не должен превышать 1700 мл (в целях уменьшения объема используют концентрированные растворы для парентерального питания).

• Около 50% энергетической потребности восполняют углеводами в виде высококонцентрированных (30-33%) растворов декстрозы (Глюкозы*) - 5-6 г/кг в сутки; 30% - жировыми эмульсиями - 0,8-1,2 г/кг в сутки (максимально - 1,5); 20% составляют растворы аминокислот.

-не менее 0,6-1,0 г/кг в сутки;

-0,6-0,8 г/кг в сутки - при консервативной терапии;

-1,5-1,8 г/кг в сутки - при синдроме гиперкатаболизма-гиперметаболизма;

-1,0-1,5 г/кг в сутки - при использовании экстракорпоральных методов. Количество углеводов и жиров - 0,8-1,2 г/кг в сутки (максимально - 1,5). Энтеральное питание

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Используют специальные смеси с пониженным содержанием белка, электролитов (калия, натрия, фосфора) и витаминов (А, D), высокой энергетической ценностью.

Общие рекомендации по суточному количеству белков, углеводов и жиров

Острая печеночная недостаточность

• Среднесуточные потребности у больных ОПН составляют 35-40 ккал/кг.

• Углеводы - 50% энергетических потребностей, жиры - 30%, аминокислоты - 20%.

• Минимальное количество белка - 1,2 г/кг в сутки; при возникновении осложнений (сепсис, ЖКК и т.д.) количество белка увеличивают до 1,5 г/кг в сутки.

• Поступление до 70 г/сут белка не усиливает энцефалопатию. Парентеральное питание

• Аминокислоты (1,2-1,5 г/кг в сутки), азот (14-15 г/сут) - специальные растворы аминокислот с повышенным содержанием разветвленных незаменимых аминокислот (изолейцин + валин + лейцин - до 35-40 г/л) и уменьшенным - ароматических аминокислот (2-2,5 г/л) и метионина.

• Глюкоза в дозе 5-6 г/кг в сутки в виде 20-30% раствора.

• Жиры в дозе 0,7-1,5 г/кг в сутки - 10-20% жировая эмульсия.

• Bитамины и микроэлементы в суточной дозировке. Энтеральное питание.

Для энтерального питания используют специальные смеси, белковый компонент которых включает до 45-50% разветвленных и 2% ароматических аминокислот.

Синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресссиндром

B результате многочисленных исследований определены подходы к составу нутритивной поддержки у больных ОРДС:

•калорийность соответствует определяемому расходу энергии - 25-30 ккал/кг в сутки;

•азотистый баланс - соответственно суточным потребностям - 1,5-2 г/кг в сутки белка;

•белки - 20-25%; углеводы - 25-30%; жиры - 50-55%;https://t

Парентеральное питание Развитие ОРДС обычно рассматривают как показание к проведению

частичного (дополнительного) парентерального питания:

• обеспечение достаточным количеством белка (1,5-2 г/кг) и энергии (25-30 ккал/кг), желателен индивидуальный подход в расчете этих параметров для предотвращения гипоили гипера-лиментации;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• использование стратегии добавочного парентерального питания при невозможности обеспечить потребности в белке и энергии энтерально;

• включение контейнеров «все в одном» со стандартным соотношением углеводов и липидов, так как ограничение углеводов при ОРДС обычно не имеет смысла;

• использование схем для парентерального питания, в состав которых входят me/medknigi

жировые эмульсии II и III поколения. Энтеральное питание

Применяют специальные смеси с повышенным содержанием жиров (из них 50% представлены среднецепочечными жирными кислотами, также в составе ω-3-жирные кислоты), уменьшенной долей углеводов (24,4%) и белков (17,6%). Смеси содержат необходимые макро- и микроэлементы, витамины в количествах, удовлетворяющих среднесуточные потребности организма; желательно наличие в составе антиоксидантов (витаминов Е, С, каротина, селена, таурина).

1.7. АНАЛЬГЕЗИЯ И СЕДАЦИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное

с имеющимся либо вероятным повреждением тканей или же описываемое пациентом терминами, характерными для подобного повреждения. Адекватное обезболивание является одной из основных проблем ведения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, при этом, несомненно, успешный контроль за болью позволяет ускорить реабилитацию пациентов и профилактировать ряд серьезных осложнений. Проведенное в Европе.в 2008 г. масштабное эпидемиологическое исследование PATHOS, включившее семь стран Центральной и Южной

Европы (746 клиник), выявило неудовлетворительное качество https://tобезболивания после операции. И в то же время первые результаты

проводимого в наши дни мультинационального исследования PAIN OUT

(http://pain-out.med.uni-jena.de/about-pain-out) вновь демонстрируют удручающую ситуацию с обезболиванием.

Оценка выраженности боли Шкалы оценки - наиболее распространенный метод оценки боли и качества

обезболивания. Все они просты для понимания и требуют небольших затрат на оснащение.

Цифровая рейтинговая шкала. Пациенту предлагается выбрать цифру от 0 (нет боли) до величины максимальной ее интенсивности (до 10 или 100), которая соответствует его ощущению боли.

Словесная рейтинговая шкала. Описаны разные типы словесной рейтинговой шкалы, в том числе состоящие из четырех, пяти, шести, двенадцати и даже пятнадцати пунктов. Ее легко применять, просто ставить отметки, она адекватно отражает состояние пациента и эффективность проводимой терапии. Слова можно перевести на любой язык.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

предполагает следующую оценку по визуальной аналоговой шкале: в покое - 30 мм и ниже, при вертика-лизации и откашливании - 40 мм и ниже. При таких значениях визуальной аналоговой шкалы пациенты более мобильны, способны более эффективно откашливаться, что снижает риск развития легочных и тромботических осложнений.

боли (Behavioral Pain Scale), оценка по которой может быть проведена в ходе наблюдения за больными. Интенсивность болевого синдрома оценивают по состоянию мимической мускулатуры, движениям верхних конечностей,

Для оценки интенсивности болевого синдрома у пациентов отделения реанимации и интенсивнойme/medknigiтерапии, которым проводят искусственную вентиляцию легких и седацию, предложена поведенческая шкала

синхронности с аппаратом искусственной вентиляции легких. Исследования показали, что, используя поведенческую шкалу, можно достоверно оценить выраженность болевого синдрома.

Мультимодальная анальгезия

На сегодняшний день не существует идеального метода обезболивания, воздействующего на все патофизиологические механизмы формирования болевого синдрома, поэтому в клинической практике применяется сбалансированный мультимодальный подход для купирования острой послеоперационной боли, предусматривающий одновременное назначение

двух анальгетиков и более и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной

анальгезии при минимуме побочных эффектов.

Рекомендация 1 .Рекомендуется применять мультимодальную анальгезию, то есть совместное использование различных анальгетиков и технологий

обезболивания в сочетании с нефармакологическими методами https://tпослеоперационного обезболивания у взрослых и детей (сильная

рекомендация, высокий уровень доказательности).

Базисом мультимодальной анальгезии является назначение комбинаций

неопиоидных анальгетиков (парацетамола и нестероидных противовоспалительных перпаратов или ингибиторов циклооксигеназы-2), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием адъювантных препаратов, опиоидных анальгетиков (при необходимости) и методов регионарной анальгезии.

При использовании мультимодальной анальгезии следует учитывать различные побочные эффекты каждого препарата и метода обезболивания, а также обеспечивать надлежащий мониторинг для их выявления и своевременной коррекции.

Таблица 1.23. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

https://tдействия, механизм которого лишь частично обусловлен воздействием на опиатные рецепторы.

Опиоидные анальгетики Опиоидная анальгезия во всем мире часто применяется для обезболивания

в отделении реанимации и интенсивной терапии. Как известно, опиоиды оказывают агонистическое действие на опиоидные рецепторы, большинство которых локализовано в пределах центральной нервной системы. Bыраженность анальгетического действия μ-агонистов должна быть сходной

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

при условии их применения в экви-анальгетических дозировках. B частности, эффекту 10 мг морфина должен соответствовать эффект 20 мг тримеперидина (Промедола*)

или 100 мг трамадола. В то же время имеет место индивидуальная вариабельность чувствительности отдельных пациентов к тем или иным опиоидным анальгетикам.

Наиболее эффективные попытки улучшения качества послеоперационной опиоидной анальгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов. Самым современным методом является контролируемая пациентом анальгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании (по сути, аутоанальгезия).

Рекомендация 2. При наличии венозного доступа у пациента в целях послеоперационного обезболивания рекомендуется проведение внутривенной, контролируемой пациентом анальгезии (сильная рекомендация, средний уровень доказательности).

В США в 2012 г. контролируемая пациентом анальгезия являлась основным методом послеоперационной опиоидной анальгезии.

Большинство опиоидов имеет сходные побочные эффекты, которые тоже преимущественно обусловлены активацией μ-рецепторов.

Таблица 1.24. Возможные побочные эффекты опиоидных анальгетиков

отсроченной гипералгезии. Кратко механизм данного феномена можно объяснить тем, что воздействие на μ-опиатные рецепторы инициирует

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

активацию NMDA-рецепторов за счет удаления блокирующих ионов Mg2+ из их рецепторных каналов.

2 В экспериментальных и клинических работах доказано, что назначение морфина, тримеперидина (Промедола*) (но не трамадола) после

Рекомендация 3. Следует обеспечить необходимый мониторинг уровня седации, мониторинг дыхания и других побочных эффектов у пациентов, получающих системные опиоиды для послеоперационного обезболивания (сильная рекомендация, низкий уровень доказательности).

Данные доказательной медицины по применению опиоидных анальгетиков

• Опиоиды в высоких дозах способны индуцировать гипералгезию (уровень доказательности I).

• При лечении острой боли один опиоидный анальгетик не имеет преимуществ перед другим, хотя отдельные опиоиды могут иметь определенные преимущества у тех или иных пациентов (уровень доказательности II).

• Частота значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозо-зависимый характер (уровень доказательности II).

• Возраст пациента в большей степени, чем его масса тела, определяет потребность в опиоидных анальгетиках, хотя существует индивидуальная вариабельность (уровень доказательности IV).

Нестероидные противовоспалительные. средства Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах периферической и

центральной сенситизации является показанием к обязательному https://tвключению в схему лечения послеоперационной боли нестероидных

противовоспалительных препаратов.

Рекомендация 4. Рекомендуется назначать взрослым и детям парацетамол и/или нестероидные противовоспалительные препараты

в рамках мультимодальной послеоперационной анальгезии при отсутствии противопоказаний (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).

Как известно, нестероидные противовоспалительные препараты являются мощными ингибиторами синтеза простагландина за счет воздействия на активность циклооксигеназы. Простагландин Е2 образуется в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов малого диаметра, вызывает вазодилатацию и участвует в формировании гипералгезии. В синтезе простагландина Е2 участвует циклооксигеназа как 1-го, так и 2-го типа. Концентрация простагландина Е2 в тканях существенно возрастает по мере развития болевого синдрома. Воспалительная реакция травмированных тканей

стимулирует активность циклооксигеназы-2 и в задних рогах спинного мозга,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

что приводит к повышению концентрации простагландина Е2 в спинномозговой жидкости. Активация простагландина Е2 простагландиновых рецепторов задних рогов спинного мозга усиливает открытие каналов NMDA-рецепторов глутама-том, что повышает возбудимость нейронов задних рогов спинного мозга.

Сами по себе простагландины не являются значимыми медиаторами боли, тем не менее они участвуют в процессе формирования гипералгезии за счет способности сенситизировать периферические ноцицепторы к действию прочих медиаторов боли (брадикинина, гистамина и др.). Таким образом, нестероидные противовоспалительные препараты являются средствами патогенетической терапии острой послеоперационной боли.

Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (в частности, целе-коксиб) включены в стандарты и протоколы послеоперационного обезболивания большинства западных стран, однако в РФ с этой целью они практически не применяются.

С точки зрения патофизиологии острой боли в ряде ситуаций возможно введение первой дозы нестероидного противовоспалительного препарата за 20-30 мин до кожного разреза (принцип предупреждающей анальгезии). Такая методика при некоторых операциях позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков.

Одним из основных сдерживающих факторов назначения нестероидных

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi