6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Необходимые инструменты для хирургической крикотиреотомии: скальпель, буж, трахеостомическая или эндотрахеальная трубка диаметром 6-7 мм либо набор для крикотиреотомии.

В настоящее время предпочтительнее использовать эндотрахеаль-ные трубки с манжетой или специальные наборы, в которые входят трубки малого диаметра с манжетой, что позволяет обеспечить условия для ИВЛ и защитить от аспирации.

Методика выполнения хирургической крикотиреотомии при пальпируемой перстнещитовидной мембране:

• пациент лежит на спине, шея разогнута. После обработки кожи и обкладывания стерильными салфетками ниже щитовидного хряща по средней линии шеи пальпируют перстнещитовидную мембрану;

• большим и указательным пальцами недоминирующей руки плотно фиксируют щитовидный хрящ и делают поперечный разрез длиной около 2 см через перстнещитовидную мембрану. Если последняя рассечена не полностью, при попытке канюлировать трахею возможно формирование ложного хода;

• ротируют скальпель острым краем каудально для расширения просвета раны;

• осуществляя тракцию скальпелем в каудальном направлении, в трахею вводят буж и убирают скальпель;

• по бужу в трахею заводят эндотрахеальную или трахеостомиче-скую

гортани;

• при наличии возможности верифицируют перстнещитовидную мембрану с помощью ультразвука (рис. 1.50);

• удерживая гортань, выполняют вертикальный разрез 4-6 см от выступающей части щитовидного хряща вниз;

• пальцами разводят ткани до обнаружения перстнещитовидной мембраны;

• большим и указательным пальцами недоминирующей руки осуществляют фиксацию гортани, доминирующей рукой скальпелем выполняют горизонтальный разрез мембраны;

• ротируют скальпель острым краем каудально для расширения просвета раны;

• осуществляя тракцию скальпелем в каудальном направлении, в трахею вводят буж и убирают скальпель;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• по бужу в трахею заводят эндотрахеальную трубку, раздувают манжету, подключают кислород;

• верифицируют положение трубки стандартным образом; трубку фиксируют.

Выполнение хирургической крикотиреотомии возможно также с помощью

специальных наборов (традиционная открытая техника) (рис. 1.51), которые содержат скальпель с фиксированнойme/medknigiдлиной лезвия, шприц для верификации попадания трубки в трахею с помощью аспирационной

пробы, эндотрахельную трубку с раздуваемой манжетой диаметром 6 мм и проводником, трахеальный крючок, тупые ножницы или дилататор Труссо, трахеальное зеркало (см. рис. 1.51).

Рис. 1.50. Ультразвуковая.анатомия дыхательных путей: Th - щитовидный https://tхрящ; Cr - перстневидный хрящ; lig.Cr-Th - перстнещитовидная мембрана; 1,

2, 3, 4 - кольца трахеи

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 1.51. Набор для хирургическойme/medknigiкрикотиреотомии

Применение таких наборов позволяет обеспечить окончательный контроль над проходимостью дыхательных путей и проводить ИВЛ в любом необходимом режиме.

Для облегчения выполнения хирургической крикотиреотомии предложена методика «четыре шага», которая уменьшает количество этапов процедуры.

Методика выполнения:

• оператор располагается слева от пациента, пальпирует перстнещитовидную мембрану.недоминантной левой рукой;

• выполняет горизонтальный разрез кожи и мембраны правой рукой длиной

около 1,5 см;

https://t• используя скальпель как проводник, заводит трахеальный крючок, выполняет каудальную тракцию крючком за перстневидный хрящ для

расширения просвета раны;

• выводит скальпель из раны, заводит трахеостомическую трубку с манжетой диаметром 4 мм или эндотрахеальную трубку диаметром 6 мм с манжетой. Поскольку данная методика исключает применение расширителя Труссо для увеличения просвета раны, в ряде случаев возможны затруднения с заведением трубки в трахею. В данных ситуациях показано применение эластического бужа для заведения в трахею с последующей установкой трубки в трахею по бужу по методу Сельдингера.

Пункция перстнещитовидной мембраны Пункция перстнещитовидной мембраны может быть временной мерой для

обеспечения газообмена в пределах не более 30 мин (риск гиперкапнии). Ее выполнение занимает меньше времени.

Показания аналогичны таковым при крикотиреотомии. Противопоказана при обструкции выше уровня пункции трахеи.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Преимущества перед хирургической крикотиреотомией:

•технически проще;

•меньше риск повреждения трахеи и пищевода;

•не требует разгибания шеи.

Недостатки:

• не защищает от аспирации;

• требует применения специального оборудования для вентиляции;

• риск баротравмы приme/medknigiотсутствии свободного выдоха;

• не обеспечивает адекватный газообмен, лишь оксигенацию;

• не обеспечивает окончательный контроль над проходимостью дыхательных путей.

Методика. В стерильных условиях идентифицируют и пунктируют перстнещитовидную мембрану катетером на игле с присоединенным шприцем под углом 45° в направлении киля трахеи. Если аспирируется воздух, значит, игла в дыхательных путях, и катетер вводят по игле в трахею, иглу удаляют. Специальные наборы включают устройства для подачи кислорода под контролируемым давлением (рис. 1.52).

Осложнения катетеризации трахеи и транстрахеальной окси-генации:

• баротравма;

• кровотечение;

• гипоксемия и неэффективная вентиляция;

• пневмомедиастинум;

• подкожная эмфизема. Трахеостомия . Показания к трахеостомии:

•острая обструкция верхних дыхательных путей;

•длительная ИВЛ, тяжелые нарушения вентиляции, оксигенации (уменьшается механическое мертвое пространство);

•необходимость пролонгированной санации трахеобронхиального дерева;

https://t

Рис. 1.52. Пункция перстнещитовидной мембраны

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• защита дыхательных путей от попадания инородных тел пищи при угнетенных гортаноглоточных рефлексах;

• этап анестезиологического пособия при ларингэктомии или трудной интубации.

Срок трахеостомии трансларингеально интубированному пациенту остается

предметом дискуссий с тенденцией к сокращению данного срока. Наиболее аргументирована следующаяme/medknigiрекомендация: если у пациента в стабильном состоянии препятствия к отключению от ИВЛ минимальны и предполагают,

что в течение 7-10 дней он будет успешно отключен и экстубирован, то от трахеостомии следует воздержаться. Если же успешное отключение и экстубация пациента в течение 7-10 дней маловероятны, необходимо выполнить трахеостомию. При возникновении коматозного состояния при патологии ЦНС (тяжелой ЧМТ, инсульте) показана ранняя (в 1-3-и сутки) трахеостомия.

В неясных ситуациях принимают индивидуальное решение.

Вероятность жизнеугрожающих осложнений открытой трахеосто-мии во время ее наложения, применения и после удаления диктует необходимость привлекать для традиционной операции хирургов. Чрескожная дилатационная методика более безопасна.

Чрескожная дилатационная трахеостомия (в большинстве случаев в ОРИТ) предпочтительнее открытой трахеостомии, она представляет собой одну из модификаций методики Сельдингера.

Преимущества чрескожной дилатационной трахеостомии перед стандартной трахеостомией.:

• чрескожную дилатационную трахеостомию можно выполнить у постели с помощью готовых стерильных наборов (рис. 1.53). Это позволяет исключить

https://tнебезопасную для пациентов ОРИТ транспортировку в операционную;

• лучше условия заживления и меньше опасность раневой инфекции;

• методика чрескожной дилатационной трахеостомии позволяет сохранить мягкие ткани вокруг трубки. Это обеспечивает плотное ее стояние с меньшей вероятностью смещений или перегибов. Эта малоподвижность минимизирует сдавления, эрозии и ише-мические повреждения передних хрящевых колец трахеи;

• меньше риск перфорации задней стенки трахеи и пищевода;

• значительно ниже риск стеноза трахеи.

Противопоказания. Абсолютных противопоказаний к экстренной трахеостомии нет, но в следующих ситуациях следует предпочесть открытую трахеостомию, выполняемую специалистом:

•неинтубированный пациент;

•изменения конфигурации шеи, скрывающие анатомические ориентиры. Методика чрескожной дилатационной трахеостомии.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Чрескожный доступ к дыхательным путям выполняют на уровне крикотиреоидной мембраны, подперстневидного пространства (между

перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи) или на уровне от второго до четвертого кольца трахеи. Пунктировать и дилатировать перстнещитовидную мембрану труднее, чем трахею: необходимо усилие. Все методики предусматривают кожный разрез, но он не должен превышать размер устанавливаемой трубки. Несмотря на применение дилатационных методик, сопровождается меньшим числом осложнений; метод с применением режущего инструмента (трахеостомы) имеет своих сторонников. Преимущества последнего метода заключаются в том, что его можно применять в экстренных обстоятельствах, легче ввести трахеостомическую трубку с манжетой, и он дает возможность ставить трубки большего.диаметра, чем при методике последовательной дилатации.

Рис. 1.53. Наборы для дилатационнойme/medknigiтрахеостомии: а - по методике Григгса; б - методике Сигли

Чрескожную процедуру следует выполнять при установленной https://tэндотрахеальной трубке

• Интубируют трахею или устанавливают интубирующую ларин-геальную маску. Параметры вентиляции настраивают так, чтобы компенсировать неизбежную утечку воздуха во время процедуры.

• Развязывают тесьму, фиксирующую на месте эндотрахеальную трубку, подтягивают и на протяжении всей процедуры удерживают ее рукой. Идентифицируют анатомические ориентиры шеи. Определив область трахеальных колец, врач производит в выбранном месте горизонтальный разрез скальпелем. Шприц заполняют водой и присоединяют к игле. Иглу вводят в выбранное трахеальное пространство. Иглу продвигают вперед, медленно отодвигая поршень назад. Появление пузырьков воздуха свидетельствует о том, что игла в трахее (рис. 1.54, 1). Положение иглы проверяют с помощью бронхоскопа. Шприц и иглу удаляют, с помощью аспирации проверяют, что канюля осталась в трахее. Через канюлю вводят проводник, и канюлю удаляют (рис. 1.54, 2). Небольшой претрахеальный расширитель вводят по проводнику в трахею, затем удаляют (рис. 1.54, 3).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Специальный дилатационный зажим надевают на проводник, продвигают в трахею (рис. 1.54, 4). Нельзя закрывать зажим на проводнике. Вводят кончики

зажима в трахею, располагают кольца зажима краниально и разводят их. Раскрытие дилатационного зажима расширяет переднюю тра-хеальную

стенку до размера трахеостомической трубки. Вытаскивают зажим в раскрытом состоянии (рисme/medknigi. 1.54, 5). Трубку нанизывают на проводник и продвигают в трахею. После этого проводник и обтуратор удаляют, оставляя

трахеостомическую трубку на месте. Раздувают манжету трубки для герметизации (рис. 1.54, 6). Трахеостомическую трубку фиксируют, удаляют эндотрахеальную трубку.

Ранние осложнения трахеостомии:

• кровотечение из поверхностных или глубоких тканей. Требуется предварительное обследование на предмет нарушений со стороны системы гемостаза;

• пневмоторакс и пневмомедиастинум. Почти всегда требуется кратковременное дренирование;

• неправильный ход трахеостомической трубки (расслоение межфасциальных или подкожного пространства шеи). Требуются реинтубация, ревизия раны, возможна глубокая гипоксия;

• перфорация задней стенки трахеи;

• обструкция трубки.

Поздние осложнения трахеостомии:

• инфекция раны;.

• обструкция трубки; https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 1.54. Методика чрескожной дилатационной трахеостомии (по: Rajku-mar S.A., 2015)

•эрозии хрящей, крупных сосудов;

•формирование трахеопищеводного свища;

•рубцовый стеноз трахеи.

• быстрое введение больших объемов жидкости;

• введение вазоактивных и раздражающих венозную стенку препаратов, в том числе парентеральное питание;

• экстракорпоральные методы лечения;

• инвазивный мониторинг гемодинамики;

• трансвенозная электрокардиостимуляция;

• длительная антибактериальная терапия;

• трансфузии препаратов крови;

• большие хирургические вмешательства;

• аспирация воздушного эмбола;

• неадекватный венозный доступ через периферическую вену.

•Внутрикостную иглу вводят по экстренным и жизненным показаниям сроком до 24 ч для проведения противошоковых и/или реанимационных мероприятий, если безуспешны двукратная попытка введения катетера в

периферическую вену и не представляется возможным введение катетера в магистральный сосуд.

•Краткосрочный периферический венозный катетер вводят в

поверхностные вены по экстренным, срочным и плановым показаниям сроком до 72 ч эксплуатации, для введения изотонических растворов и медикаментозных средств.

•Краткосрочный центральный венозный катетер (ЦВК) вводят по экстренным и плановым показаниям сроком на 14-28 дней для проведения интенсивной терапии и введения гипер- и гипоосмо-ляльных, кислых и щелочных растворов.

•Среднесрочный периферически вводимый ЦВК (PICC) вводят сроком от 6 дней до 1 года для проведения интенсивной инфузи-онной терапии и введения гипер- и гипоосмоляльных, кислых и щелочных растворов.

•Долгосрочный туннелируемый ЦВК вводят по плановым показаниям сроком на 1-6 мес для проведения инфузионной терапии, введения химиопрепаратов, антибиотиков, парентерального питания, для эксплуатации 7 раз в неделю.

•Долгосрочный имплантируемый ЦВК (PORT) вводят по плановым показаниям для проведения инфузионной терапии, введенияhttps://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

химиопрепаратов, антибиотиков, парентерального питания сроком на 6-24 мес при эксплуатации 2-3 раза в неделю.

Основные положения Выбор венозного катетера определяет лечащий врач, он же определяет

тактику и стратегию лечебных мероприятий, продолжительность и

интенсивность внутривенных медикаментозных вмешательств. Выбор места me/medknigi

пункции зависит от индивидуальных особенностей пациента, показаний и опыта оператора.

У взрослых пациентов для введения периферических и средних катетеров используют вены верхних конечностей. Если катетер был установлен в бедренную вену или в вены нижних конечностей по жизненным показаниям, необходимо удалить его как можно быстрее, но не позднее чем через 48 ч. У детей младшего возраста для введения ЦВК используют вены верхних и нижних конечностей.

При выборе точки для имплантации диализного катетера следует выбирать вены в следующем порядке:

• в первую очередь - правая яремная вена;

• во вторую очередь - бедренная вена;

• в третью очередь - левая яремная вена;

• и лишь в последнюю - подключичная вена с доминантной стороны. Необходимо избегать установки ЦВК в подключичную вену у пациентов для гемодиализа и пациентов с заболеванием почек в целях предотвращения стеноза подключичной вены.

Уровень тромбоцитов.при плановой постановке ЦВК должен превышать 75×109 г/л. ЦВК по экстренным показаниям можно вводить при любом

уровне тромбоцитов, однако к началу манипуляции необходимо иметь https://tвзвесь тромбоконцентрата, с тем чтобы с момента введения ЦВК начать

трансфузию донорских тромбоцитов.

Размер вводимого венозного катетера определяет врач. Размер катетера не должен превышать 1/3 диаметра кровеносного сосуда, в который вводят ЦВК. Внутривенные катетеры, обозначаемые размерами G, вводят следующим образом:

• 22 G - новорожденные;

• 18 G - дети от 3 мес до 3 лет;

• 16 G - дети от 3 до 11 лет;

• 14 G и более - дети от 12 лет и взрослые.

Внутривенные туннелируемые катетеры и имплантируемые катетеры-порт измеряются в Fr (френч). 1 Fr равен 0,33 мм. Катетеры Бровиака:

• размеры 2,7 Fr - новорожденные;

• 4,2 Fr - до 3 лет;

•6,6 Fr - до 12 лет;

•катетеры Хикмана (7 Fr и более) - дети от 12 лет и взрослые.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

В зависимости от характеристики пациентов ориентировочный метод катетеризации сосудов связан с 60-95% успеха. Осложнения катетеризации центральных вен включают попадание в артерию, развитие гематомы, гемоторакса, пневмоторакса, инфекции, артериовенозной фистулы, воздушной эмболии, повреждение нерва, травмы

грудного протока (левая сторона), внутрипросветное рассечение и прокол аорты (табл. 1.30).Частота механических осложнений возрастает в 6 раз, когда выполняется более чем три попытки одним и тем же оператором. Использование ультразвуковой навигации до или во время

катетеризации значительно повышает вероятность успеха с первой попытки и уменьшает частоту осложнений.

Таблица 1.30. Риск развития осложнений при катетеризации центральных вен

Диаметр вены изменяется в зависимости от положения и волемиче-ского статуса пациента. При катетеризации внутренней яремной, подключичной вен, если это не противопоказано, пациент должен быть помещен в положение Тренделенбурга для увеличения диаметра вены и уменьшения риска воздушной эмболии. Проба Вальсальвы также увеличивает диаметр вен и особенно полезна у пациентов с гиповоле-мией. При катетеризации бедренной вены головной конец поднимают для затруднения оттока от вен нижних конечностей Манипуляция

Манипуляцию выполняют с соблюдением правил асептики и антисептики в хирургии (оператор надевает шапочку, маску, стерильные халат, перчатки; используют обкладные пеленки; места пункции обрабатывают с обязательным соблюдением правил антисептики).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi