6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Рис. 1.15. Потребление кислородаme/medknigiпри окислении анионов органических

кислот Аргументы против клинического применения лактатсодер-жащих растворов:

• нарушение функции печени (>50% лактата метаболизируется в печени);

• гипоксические состояния.(окисление лактата требует большого количества кислорода);

• до 70% экзогенно вводимого лактата становится субстратом для https://tглюконеогенеза, что объясняет значительное повышение глюкозы в ответ на

его введение;

• в условиях экзогенно вводимого лактата его плазменная концентрация теряет свою прогностическую ценность в качестве маркера недостаточности кровообращения и оксигенации;

• противопоказан в состоянии шока c гиперлактатемией или лактатацидозом;

• лактат способен увеличивать интерстициальный отек головного мозга и усиливать агрегацию тромбоцитов и эритроцитов;

• обладает замедленным ощелачивающим действием. Аргументы в пользу клинического применения ацетатсодержащих растворов:

• ацетат обладает хорошим ощелачивающим действием, сравнимым с гидрокарбонат-ионом;

• в отличие от лактата, ферменты, необходимые для метаболизма ацетата, есть во всех тканях;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• ощелачивающее действие ацетата развивается значительно быстрее;

• для биодеградации ацетата требуется в полтора раза меньше кислорода, чем для лактата (моль ацетата - два моля О2), причем 90% окисляется в течение минут, а в течение 1-12 ч 60-80% ацетата выдыхается в виде углекислого газа;

• ацетат - мощный источник энергии (209 ккал/моль): способен заменять

• метаболизм ацетата не зависит от возраста, не меняется при диабете и не изменяет концентрациюme/medknigiглюкозы;

жиры, не влияя на окисление глюкозы.

Аргументы относительно клинического применения малат-содержащих растворов:

• на окисление моля малата требуется только полтора моля O2, при этом

образуется два моля HCO3-;

• ощелачивание происходит значительно медленнее, чем у ацетата, что оправдывает его совместное использование с другими предшественниками

гидрокарбонат-иона.

Аргументы относительно клинического применения глюко-натсодержащих растворов:

• глюконат практически не обладает ощелачивающим действием, смысл его клинического использования сомнителен.

Избыток оснований Последний столбец анализируемой табл. 1.17 обозначен как «Избыток

оснований», или «BEpot». BEpot - количество гидрокарбонат-

иона, поглощаемого.или высвобождаемого носителями резервной щелочности в процессе их окисления. Значение BEpot рассчитывается по

формуле:

https://tBEpot = « -»SB крови + Σ метаболизируемых анионов,

где «-»SB крови - значение стандартного бикарбоната крови (~24 ммоль/л), взятое с отрицательным знаком. В сбалансированном растворе потенциальный избыток оснований должен стремиться к нулю. В том случае, если BE ot плазмозаменителя не равен нулю, его переливание будет приводить к развитию ацидоза или алкалоза.

BE ot призван характеризовать меру нарушений КОС плазмы крови в результате инфузии плазмозаменителя, отражая физиологичность последнего. Инфузионные среды, не содержащие носителей резервной щелочности [0,9% раствор натрия хлорида, натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (раствор Рингера*)], имеют, согласно приведенной формуле, BEpot -24 ммоль/л. Это означает, что при их введении непременно разовьется дилюцион-ный ацидоз, выраженность которого будет зависеть от объема инфу-зии. Напротив, растворы, имеющие BEpot >0 ммоль/л [Йоностерил*, калия хлорид + натрия

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ацетат + натрия хлорид (Хлосоль*)], способны сдвигать КОС плазмы крови в сторону алкалоза (см. табл. 1.17).

Bсе изложенное выше может служить основанием для осознанного выбора инфузионных растворов в конкретных клинических ситуациях, имея в виду, прежде всего, влияние плазмозаменителей на КОС и энергетическую цену их

Гипотонические растворы Несмотря на то что формальная (теоретическая) осмотическая сила этих

растворов может быть выше плазменной [Йоностерил* 291 ммоль/л, калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Хлосоль*) 294 ммоль/л], в действительности они являются гипотоничными по отношению к ней (см. табл. 1.17). Гипотоничными являются также натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингера лактат*) (256 ммоль/л), Рингера ацетат*9 (273 ммоль/л), калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль*) (24б ммоль/л) и натрия ацетат + натрия хлорид (Дисоль*) (250 ммоль/л).

Инфузия гипотонических растворов связана с риском развития гипонатриемии, что, по оценке A.I. Arieff, выполненной в 1998 г., привело к 15 000 случаев детской смертности в США в год! При развитии гипонатриемии у новорожденных легко развивается отек мозга в силу того,

Сбалансированные растворы Не ставя цели дать развернутую характеристику коммерческим

сбалансированным растворам, приведем в качестве примера лишь некоторые их них.

• Декстроза + калия хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия глюконат + натрия хлорид (Плазма-Лит 148 Водный Раствор*) - сбалансированный изоэлектролитный раствор, имеющий BEpot, равный 26, то есть в результате его переливания формально можно ожидать развития выраженного алкалоза. Однако в силу того что в качестве носителей резервной щелочности в растворе использованы ацетат (27 ммоль/л) и глюконат (23 ммоль/л), алкалоз вряд ли разовьется: как уже было отмечено, ощелачивающее действие глюконата незначительно. Однако в связи с тем, что для окисления моля глюконата необходимо 5,5 молей кислорода (максимальное количество!), в результате переливания одного литра Плазма-Лит 148 Водного Раствора* потребление кислорода составит дополнительных 4 литра [Zadak Z. et al. Acta Medica (Hradec Kralove). - 2010. -

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Vol. 53(3). - Р. 131-137; Zander R. Fluid Management. - 2nd ed. - Melsungen, 2009].

• Йоностерил* - сбалансированный изоэлектролитный раствор, содержащий в качестве метаболизируемого аниона только ацетат (36,8 ммоль/л).

BEpot раствора - 12,8 ммоль/л, то есть в результате его инфузии

есть действительный риск развития алкалоза. В то же время потребление me/medknigi

кислорода на окисление ацетата, содержащегося в литре Йоностерила*, составит только 1,9 л.

• Стерофундин изотонический* - сбалансированный изоэлек-тролитный раствор. Ионный состав раствора максимально приближен к составу плазмы: Na+ - 140 ммоль/л, К+ - 4 ммоль/л, Mg++ - 1 ммоль/л, Ca++ - 2,5 ммоль/л. Исключение составляет содержание ионов Cl-, равное 127 ммоль/л, что сделано в целях достижения физиологической осмолярности 286 ммоль/л (теоретическая осмотическая сила раствора - 304 ммоль/л). В раствор добавлены ацетат (24 ммоль/л) и малат (5 ммоль/л), которые через 1-1,5 ч суммарно дают 34 ммоль/л гидрокарбонат-иона, причем избыток HCO3- (10 ммоль) призван компенсировать повышенное количество анионов хлора. Затраты О2 для окисления ацетата и малата, входящих в состав раствора, в 2 раза меньше, чем на биодеградацию лактата. Наконец, Стерофундин изотонический - единственный плазмозаменитель, имеющий BEpot, равный 0 ммоль/л, то есть инфузия даже больших количеств Стерофундина изотонического не вызовет нарушений КОС.

Таким образом, сбалансированный раствор безопасен и эффективен в большинстве ситуаций., и только инфузия его избыточных объемов несет в себе риск перегрузки кровообращения.

Современные растворы не содержат лактат ввиду его побочных эффектов https://t(таких как гипергликемия, сниженный метаболизм при шоке, низкая

скорость ощелачивающего эффекта, утрата маркера тканевой перфузии, плохой метаболизм при нарушении функции печени).

Глюконату присущи специфические недостатки: слабое/отсутствующее ощелачивающее действие, высокое потребление кислорода.

Современные сбалансированные растворы, содержащие в основном ацетат и малат, на рН не влияют.

Состав и характеристики коллоидных растворов

B настоящее время в клинической практике используются три основные группы синтетических коллоидов - желатины, декстраны и крахмалы. На их основе созданы десятки инфузионных растворов, обладающих своими преимуществами, побочными действиями и осложнениями. Зная групповую принадлежность и специфические особенности, можно правильно ориентироваться в выборе растворов.

Современные требования к идеальному коллоидному плазмозаме-нителю выглядят следующим образом:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• изоонкотический;

• промежуточный волемический эффект и предсказуемый период полувыведения;

• не повышает вязкость плазмы;

• быстро выводится почками или подвергается биодеградации;

• не накапливается в тканях;

• не имеет побочных специфических эффектов;

• не имеет фармакологическойme/medknigiактивности, кроме волемической;

• не переносит инфекции;

• длительно сохраняется при комнатной температуре;

• недорог.

Ни один из существующих в настоящее время синтетических плазмозаменителей не удовлетворяет всем вышеперечисленным требованиям. Основные характеристики коллоидов разных групп Декстраны

Декстран по своему строению - гликополисахарид, образующийся в результате энзиматического синтеза микроорганизмами Leuconostoc mesenteroides (dextranicum) из сахарозы.

Декстраны известны своим мощным плазмоэкспандерным эффектом. Например, 1 г декстрана способен связывать 20-25 мл воды, тогда как 1 г альбумина - только 17 мл. По молекулярной массе декстра-ны традиционно подразделяются на низкомолекулярные [декстран (Декстран-40*) с молекулярной массой 40 кДа] и среднемолекулярные [декстран (Декстран60*9) с молекулярной.массой 60 кДа и декстран [ср. мол. масса - 6400076000] (Декстран-70 *) с молекулярной массой 70 кДа]. Кроме того,

инфузионные среды могут иметь разную кон- https://tцентрацию декстрана, разведенного на 0,9% растворе натрия хлорида:

изотонические 3,5-4% и гипертонические 6 и 10%.

КОД и волемический эффект раствора зависят от концентрации декстрана: наибольший волемический эффект, достигающий 200%, присущ 10% декстрану со средней молекулярной массой 40 кДа. Следует заметить, что такой мощный волемический эффект оказался больше ожидаемого при достаточно невысокой молекулярной массе декстрана. Вероятным объяснением тому является невозможность биодеградации декстрана под воздействием амилазы крови, как это происходит с препаратами на основе крахмала.

Преимущества плазмозаменителей на основе декстрана:

•дешевизна и высокая длительность хранения при комнатной температуре, достигающая 10 лет для растворов, расфасованных в стеклянную тару;

•мощное волемическое действие.

Недостатки плазмозаменителей на основе декстрана:

• аллергические реакции (гиперемия кожи, кожная сыпь);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• анафилактический шок;

• почечная недостаточность («декстрановый ожог» почки)

• тошнота, лихорадка;

• введение растворов декстрана может завышать концентрацию билирубина и глюкозы в плазме крови;

• декстраны с молекулярной массой более 56 кДа способны повышать me/medknigi

агрегацию эритроцитов, тогда как низкомолекулярные, напротив, ее понижают;

• при типировании групп крови декстраны способны нарушать агрегацию эритроцитов in vivo и in vitro, что обусловливает необходимость осуществлять забор крови на совмещение до переливания этих растворов. Противопоказания для плазмозаменителей на основе декстрана:

• травмы черепа с повышенным внутричерепным давлением;

• кровоизлияние в мозг и другие случаи, когда не показано введение большого количества жидкости;

• нарушение системы гемостаза;

• тромбоцитопения;

• хроническая или острая почечная недостаточность. Анафилактоидные реакции - наиболее опасные среди вызываемых

декстранами побочных эффектов. При этом генез аллергических реакций однозначно не определен. В качестве возможных причин рассматривается наличие антител к эндогенным гликополисахаридам либо антител, вырабатываемых к гликополисахаридам, поступающим с пищей. Побочные эффекты.декстранов (значимое влияние на систему гемостаза) иногда определяют цель их клинического применения. В частности, декстран (Декстран-40*) может использоваться для

https://tтромбопрофилактики Антитромботический эффект декстрана - результат вызываемого им нарушения структуры тромба и гемодилюции. Причем переливание декстрана в количестве более 1,5 г/кг в сутки

приводит к прямому ингибированию факторов свертывания крови, максимально допустимой для всех декстранов является доза 10-12 мл/кг массы тела.

Декстраны практически с момента их создания не вступили на путь эволюции. Согласно результатам эпидемиологического исследования, декстраны более не обсуждаются с точки зрения выбора при критических состояниях и практически изъяты из использования, составляя менее 10% рынка синтетических коллоидов. Это связано с выраженностью побочных эффектов и малой допустимой дозой. B настоящее время плазмозаменители на основе декстрана еще находят применение преимущественно в России, Китае, США, Bосточной Европе и Скандинавии (Швеция).

Желатины

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Плазмозаменители на основе желатины имеют белковую природу и производятся из коллагена крупного рогатого скота.

Коммерческие желатины, используемые в клинической практике, различаются в зависимости от технологии полимеризации сырого желатина:

• окисление перекисью водорода и полимеризация желатины с глиоксалем

• деполимеризация, фракционирование и химическая конденсация желатины с ангидридами дикарбоновых (в частности, янтарной) кислот (модифицированная жидкая желатина) - технология использована, в частности, при получении препаратов [желатин (Гелофузин*, плазмагель*9)];

• обработка желатины гексаметилендиизоцианатом дала поперечную сшивку однородных пептидов с помощью «мостиков» из мочевины (полижелин) - по такой технологии получен гемаццел*9.

Препараты различных способов получения имеют разную фармакокинетику и различаются по степени выраженности побочных эффектов (в частности, аллергических реакций). Так, препараты модифицированной жидкой желатины практически неаллергенны, в то время как частота аллергических реакций при применении желати-ноля, например, составляла около 1%. Именно поэтому экстраполировать данные с одной группы препаратов желатины на другие нельзя.

Препараты желатины имеют относительно низкую молекулярную массу (3035 кДа) и, в отличие от крахмалов, низкодисперсны. Bолемический эффект плазмозаменителей.на основе желатины не превышает 70-80%, а длительность циркуляции в сосудистом русле составляет от 2 до 5 ч в

зависимости от концентрации коллоида в растворе. https://tПреимущества плазмозаменителей на основе желатины:

• плазмозаменители этой группы относительно недороги и могут храниться при комнатной температуре 2-3 года;

• не затрудняют типирование крови;

• мало влияют на коагуляцию крови (растворы 4% модифицированные жидкие желатина относятся к препаратам выбора при массивных кровотечениях; максимальный суточный объем введения - 200 мл/кг массы тела);

• нет данных, что препараты способны кумулировать. Недостатки плазмозаменителей на основе желатины:

• примерно 50% вводимого желатина экскретируется с мочой во время или вскоре после инфузии, вызывая осмотический диурез и требуя

повторных инфузий и добавления кристаллоидов для поддержания волемии;

• частота аллергических реакций при применении модифицированного раствора желатина составляет 0,075%, что сопоставимо с частотой

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

аллергических реакций при введении современных растворов гидроксиэтилкрахмала;

• мало данных клинических исследований об их безопасности. Крахмалы Крахмалы - наиболее многочисленная группа препаратов, содержащих в

качестве онкотически активного вещества гидроксиэтилкрах-мал (ГЭК), получаемый из амилопектинаme/medknigi- высокоразветвленного полимера глюкозы, содержащегося в початках кукурузы или клубнях картофеля. С химической (в

меньшей степени с клинической) точки зрения картофельный и кукурузный крахмалы - не биоэквивалентны. Кукурузный содержит примерно 98% амилопектина, тогда как картофельный - 75% амилопектина и 25% амилозы, то есть степень разветвленности последнего ниже, а вязкость выше. Структурное сходство с натуральным коллоидом обеспечивает крахмалам низкую вязкость, хотя и большую, чем у альбумина.

Осмолярность плазмозаменителей на основе ГЭК несколько выше плазменной - 300-309 мОсм/л, а коллоидно-онкотическое давление зависит от концентрации: у 10% раствора крахмала КОД 68 мм рт.ст., тогда как у 6% - 36 мм рт.ст.

Основным показателем, влияющим на параметры фармакокинети-ки и фармакодинамики растворов ГЭК, впрочем, как и у всех других плазмозаменителей, является общая молекулярная масса. И поскольку растворы ГЭК полидисперсны (70-670 кДа), для их характеристики используют среднюю общую молекулярную массу.

Препараты ГЭК можно.разделить на:

• высокомолекулярные (средняя общая молекулярная масса - 450-670 кДа);

• среднемолекулярные (средняя общая молекулярная масса - 130-200 кДа); https://t• низкомолекулярные (средняя общая молекулярная масса - 70 кДа и ниже).

Эффективное время влияния на гемодинамику прямо пропорционально увеличению средней общей молекулярной массы раствора, то есть чем выше общая молекулярная масса, тем длительнее задержка в организме (плазме крови) молекул ГЭК.

Кроме того, фармакокинетика инфузионных растворов определяется степенью замещения атомов углерода глюкозных единиц гидроксиэтильной группировкой в С2-, С6- и в меньшей степени в С3-положениях. Это замещение является важнейшим параметром, от которого зависит период полувыведения раствора ГЭК. Оно характеризуется показателем степени замещения, который определяется как отношение числа замещенных (в данном случае гидроксиэтилированных) глюкозных единиц в молекуле ГЭК к их общему числу и обозначается в долях единицы либо через косую черту после указания средней общей молекулярной массы раствора, либо буквосочетанием DS.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Преимущество плазмозаменителей на основе ГЭК: в силу низкой вязкости крахмалы способны улучшать микроциркуляцию крови.

Недостатки плазмозаменителей на основе ГЭК:

•нарушение функций почек (в меньшей степени, чем декстраны);

•нарушения в системе гемостаза;

•повышение амилазы в плазме крови;

•кожный зуд (в меньшей степени).

Показание к применению препаратов ГЭК - коррекция острой гиповолемии при кровотечении.

Противопоказания к применению препаратов ГЭК:

•пациенты, находящиеся в ОРИТ;

•сепсис;

•ожоги;

•почечная недостаточность или проведение ЗПТ;

•признаки коагулопатии;

•пациенты, перенесшие кардиохирургические вмешательства и трансплантацию органов.

Альбумин человека (Альбумин*)

Традиционно ценность этого препарата заключалась не только в волемической, но также в детоксикационной и даже антиоксидантной функциях. Считается, что у септических больных имеется дефицит тиолов, оказывающих важные антиоксидантные эффекты, причем альбумину

приписывается способность повышать уровень тиолов и улучшать тиолозависимый .антиоксидантный статус, снижая таким образом окислительное повреждение белков.

B инструкции по использованию альбумина указаны, в частности, следующие показания к его клиническому применению:

•шок травматического, токсического, гнойно-септического, операционного, геморрагического, гиповолемического характера;

•гипоальбуминемия и гипопротеинемия;

•тяжелый ожог, который сопровождается сгущением крови и дегидратацией;

•нефротический синдром при нефритах;

•гипербилирубинемия и гемолитическая болезнь у новорожденных;

•заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее альбуминсинтезирующей функции;

•асцит;

•ОРДС у взрослых;

•гемодиализ, лечебный плазмаферез;

•отек головного мозга (гиперонкотический раствор).me/medknigihttps://t

Среди противопоказаний к использованию альбумина указывают:

• повышенную индивидуальную чувствительность к препарату;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• гиперволемию;

• ОЛ;

• неконтролируемую артериальную гипертензию;

• выраженную сердечную недостаточность (IIb-III стадии);

• тромбоз;

• кровоизлияние в мозг;

Важно отметить, что относительно клинической ценности альбумина

• внутренние кровотеченияme/medknigi.

существует ряд свидетельств:

• в крупном исследовании J.L. Vincent et al. (2003) проанализировали результаты применения 648 т альбумина (1,62×107 доз)! Смертельных осложнений выявлено не было, доля тяжелых осложнений, включая анафилактические шоки, токсикодермию, эпизоды дыхательной недостаточности и апноэ, составила 7,1%;

• метаанализ рандомизированного клинического исследования (3,782 пациента): альбумин способен снижать тяжесть течения заболевания у госпитализированных пациентов;

• использование комбинации альбумина человека (Альбумина*) с фуросемидом в рандомизированном клиническом исследовании (37 пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом) приводит к нормализации параметров гемодинамики, повышению кислородного коэффициента (paO2/FiO2) и значимому снижению массы тела.

В исследования SAFE [сравнение эффективности 4% (гипоосмо-лярного!) альбумина человека.(Альбумина*)] с физиологическим раствором) было отмечено, что использование 4% альбумина человека (Альбумина*):

• у септических больных - снижает риск летального исхода; https://t• больных с тяжелой травмой - на летальность не влияет;

• пациентов с ЧМТ - приводит к достоверному росту летальности (24,6 против 15% в группе натрия хлорида; р = 0,009)!

Однако при детальном анализе выяснилось, что причина повышения летальности у пациентов с ЧМТ связана не с альбумином человека (Альбумином*) вообще, а с конкретным препаратом, использованным в исследовании SAFE [альбумексом 4*9 - 4% альбумином человека (Альбумином*) на гипотоническом растворе с осмоляльностью 252 мОсм/кг]. Последнее косвенным образом вновь подтвердило парадигму, что у пациентов с нарушенным гематоэнцефалическим барьером использование гипотонических растворов опасно!

Обобщенные результаты исследования SAFE заключаются в констатации отсутствия отрицательного влияния альбумина человека (Альбумина*) на:

• течение органной патологии;

•выживаемость;

•длительность ИВЛ;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi