6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

голосовой щели (задняя спайка); степень III - видна только верхушка надгортанника; степень IV - не видно никаких структур гортани

Рис. 1.40. Классификацияme/medknigiларингоскопической картины по Кормаку-Лихену: степень I - видна вся голосовая щель; степень II - видна только задняя часть

. https://tРис. 1.41. Алгоритм действий при непредвиденной трудной интубации

трахеи должен быть обращен кверху, а при заведении в гортань срез направляется

вниз. Современные стилеты характеризуются возможностью придания им определенной кривизны перед интубацией, специальными атравматичными дистальными кончиками, а также возможностью пролонгирования апноэ за

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

счет проведения оксигенации с помощью подключения к контуру наркознодыхательного аппарата (рис. 1.42).

Применение оптических стилетов является методом, позволяющим осуществить ларингоскопию и завести эндотрахеальную трубку в трахею под визуальным контролем. Данные устройства могут обладать в том числе

моделируемым дистальным кончиком, высоким углом обзора вследствие изгиба дистальной частиme/medknigi, позволяют завести трубку в трахею под прямым визуальным контролем.

Показания к применению оптических стилетов включают следующие ситуации: ограниченное открывание рта, высокое переднее расположение гортани, нестабильность или неподвижность шейного отдела

. https://tРис. 1.42. Интубационный стилет с возможностью сохранения формы в

среднем участке, мягким наконечником и возможностью окси-генации (S- Guide, VBM)

Рис. 1.43. Ретромолярный интубационный эндоскоп типа BONFILS

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

позвоночника. Относительные противопоказания: очень малое или отсутствие открывания рта (необходима назотрахеальная интубация), большое количество секрета и крови в ротовой полости, большие, рыхлые, подвижные опухоли верхних дыхательных путей.

Методики применения ретромолярного интубационного эндоскопа типа

BONFILS (рис. 1.43, 1.44).

1. Интубация с ларингоскопическойme/medknigiассистенцией. Анестезиолог с помощью ларингоскопа осуществляет смещение корня языка кверху и создает

пространство для заведения стилета. Далее с помощью стилета осуществляется визуализация голосовой щели, стилет заводится по центру в трахею, ларингоскоп извлекают, и анестезиолог опускает эндотрахеальную трубку со стилета в трахею.

2. Интубация с помощью стилета без ларингоскопа. Анестезиолог осуществляет захват нижней челюсти за передние резцы и выдвигает нижнюю челюсть кпереди. Далее стилет заводят по средней линии и осуществляют интубацию трахеи.

3. Интубация с помощью стилета без ларингоскопа по ретромоляр-ной методике. Может быть эффективна при ограниченном открывании рта до 1- 1,5 см. Ассистент осуществляет отведение щеки в сторону, обнажая ретромолярное пространство. Анестезиолог заводит стилет сбоку, за молярами нижней челюсти, затем продвигает его за корень языка и, ротируя стилет к центру и кверху, осуществляет поиск голосовой щели.

Применение интубирующих НВУ для интубации вслепую или с помощью гибких интубационных.эндоскопов является надежным высокоэффективным методом интубации трахеи в условиях неадекватной визуализации структур гортаноглотки. Данные устройства обеспечивают эффективную вентиляцию,

https://tчто позволяет устранить нарушения газообмена и выполнить интубацию трахеи. Особенности конструкции интубирующих надгортанных воздуховодов (ларинге-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 1.44. Методика интубацииme/medknigiвслепую через интубирующую

ларингеальную маску Fastrach?: 1 - распределить лубрикант кончиком манжеты на передней части твердого нёба, перед введением изогнутая металлическая трубка должна соприкасаться с подбородком пациента; 2 - установить маску круговым движением, постоянно прижимая ее к твердому нёбу и задней стенке глотки при проведении устройства в гортаноглотку, нельзя использовать рукоятку как рычаг; 3 - раздуть манжету маски до давления около 60 см вод.ст; 4 - инту-бационную трубку аккуратно продвигают вниз и верх, постоянно поддерживая устройство до маркера на интубационной трубке.; 5 - если не ощущается сопротивления, при

постоянном удерживании ларингеальной маски, продолжают продвигать https://tинтубационную трубку до тех пор, пока не завершат интубацию трахеи; 6 -

до установки стабилизатора вывести маску круговым движением из ротовой полости, придерживая интубационную трубку, провести ларингеальную маску по трубке и стабилизатору до удаления из полости рта альные маски, ларингеальные трубки) обеспечивают направление

эндотрахеальных трубок специального дизайна (армированная, с мягким силиконовым дистальным кончиком), диаметром до 8 мм, в сторону голосовой щели при манипуляции вслепую (Fastrach?, Teleflex Medical; ILTS-D, VBM).

Эндоскопическую интубацию выполняют с помощью инту-бационных фиброили видеоэндоскопов. Методики применения: с помощью специальных орофарингеальных воздуховодов в виде комбинации прямой ларингоскопии и гибкого интубационного фиброскопа, что повышает вероятность успешной интубации трахеи. Также возможно применение гибких интубационных эндоскопов с надгортанными воздуховодами, что

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

позволяет сохранять вентиляцию и облегчает заведение эндоскопов в трахею.

Непрямая ларингоскопия с применением видеоларингоскопов. При применении видеоларингоскопов у пациентов с прогнозируемыми или симулированными трудными дыхательными путями показаны улучшение

• улучшенная визуализация структур гортани при ограничении открывания рта, подвижности нижней челюсти, движений в шейном отделе позвоночника;

ларингоскопической картины, повышение частоты успешной интубации трахеи и высокая частотаme/medknigiпервой успешной попытки интубации трахеи. Преимущества видеоларингоскопов в сравнении с прямой ларингоскопией:

• требуют меньше усилий при манипуляции клинком в ротоглотке;

• меньше манипуляций с головой пациента и движений в шейном отделе позвоночника;

• меньшие гемодинамические реакции на манипуляцию;

• дешевле, мобильнее и готовы к немедленному применению в сравнении с фибробронхоскопом;

• высокий процент успеха даже в трудных ситуациях.

Недостатки и ограничения:

•заведение трубки может быть затруднено даже при идеальной визуализации, требуется применение проводников, моделирование кривизны трубки;

•есть риск повреждения нёба и глотки во время заведения и начала продвижения трубки.в ротовой полости и ротоглотке;

•запотевание камеры и секрет могут нарушать визуализацию. Выполнение интубации с помощью видеоларингоскопов отличается от традиционной техники прямой ларингоскопии и включает четыре этапа - «рот-экран-рот-экран» (рис. 1.45).

Ряд моделей современных видеоларингоскопов имеют специально разработанные для трудной интубации клинки. Данные устройства характеризуются высокой кривизной лезвия клинка. Применение видеоларингоскопов со специальными клинками для трудной интуба-

https://tРис. 1.45. Этапы выполнения интубации с помощью видеоларингоскопа: 1 - заведение клинка ларингоскопа в ротоглотку под визуальным контролем -

«рот»; 2 - визуализация голосовой щели на экране - «экран»; 3 - заведение интубационной трубки в ротоглотку под визуальным контролем для

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

профилактики травмы нёба - «рот»; 4 - заведение эндотрахеальной трубки в трахею под контролем изображения на экране - «экран»

Рис. 1.46. Клинок Макинтошаme/medknigi№3 (а) и клинок D-Bla e (б)

ции трахеи улучшает визуализацию гортани, повышает вероятность успешной интубации трахеи и рекомендовано в качестве альтернативной методики или метода первого выбора при высоком расположении гортани, ограничении подвижности головы и шеи, ограниченном открывании рта. Эффективность специальных клинков обусловлена расширением угла обзора в сравнении с прямой ларингоскопией или традиционными клинками Макинтоша (рис. 1.46).

В то же время анестезиолог должен помнить, что сам факт визуализации голосовой щели при применении клинка D-Blade не означает легкого заведения трубки.в трахею. Для успешного выполнения данной манипуляции следует моделировать на проводнике кривизну дис-тального

конца эндотрахеальной трубки по типу хоккейной клюшки и выполнять https://tротацию трубки после прохождения голосовой щели срезом кверху для

уменьшения травматичности и степени контакта ее среза с передней стенкой трахеи.

Ретроградная интубация. Перстнещитовидную мембрану пунктируют и вводят катетер 18 G. Через него вводят проводник с J-образным кончиком, покрытым тефлоном, и длиной 125 см (диаметром 0,025 см). Проводник продвигают в полость рта, а затем по нему в трахею - эндотрахеальную трубку (рис. 1.47).

После выведения металлического проводника с помощью зажима из ротовой полости дистальный конец его выводят через рот. Натягивают проводник, спускают по нему интубационную трубку до упора (срез кверху), вынимают проводник и проводят интубацион-ную трубку дальше в трахею. Если используют фибробронхоскоп, то вводят проводник в рабочий канал ретроградно. На фибробронхоскоп заранее надевают эндотрахеальную трубку. Фибробронхоскоп заводят через голосовую щель в трахею, далее металлический проводник извлекают из рабочего канала и трахеи,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

эндотрахеальную трубку заводят в трахею, после контроля положения трубки эндоскоп извлекают.

Рис. 1.47. Методика ретрограднойme/medknigiинтубации трахеи (а-г)

Осложнения ретроградной интубации:

• кровотечение;

• подкожная эмфизема;

• пневмомедиастинум. Противопоказания к ретроградной интубации:

https://t• коагулопатия;

• невозможность идентифицировать анатомические ориентиры на передней поверхности шеи;

• патология гортани;

• местные инфекции. Крикотиреотомия Показания:

•обширная челюстно-лицевая травма, не позволяющая выполнить ларингоскопию;

•неустранимая обструкция гортани (отек, опухоль, травма, инородное тело);

•невозможность обеспечения вентиляции и неудачные попытки эндотрахеальной интубации (ситуация «нельзя интубировать - нельзя вентилировать»), особенно при ограничении подвижности в шейном отделе позвоночника.

Противопоказания:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• невозможность идентифицировать анатомические ориентиры на передней поверхности шеи (ожирение, воспаление, травма шеи) при отсутствии возможности выполнения УЗИ;

• дети младше 12 лет. В связи с повышенным риском повреждения перстневидного хряща, развития стеноза предпочтительна пункция перстнещитовидной мембраны иглой (12-14 G);

• повреждение трахеи или обструкция ниже перстнещитовидной мембраны (стеноз трахеи, опухоли гортани с прорастанием в трахею, сдавление трахеи извне).

В настоящее время возможно выполнение крикотиреотомии с применением следующих методик: пункционной с установкой канюли (внутренний диаметр - 4 мм и больше) с манжетой или без нее, методики по Сельдингеру и хирургической крикотиреотомии с установкой трубок диаметром 6 мм и более с манжетой (традиционная техника или техника «четыре шага»). Пункционная крикотиреотомия - подразумевает применение стилета с надетой на него канюлей диаметром от 4 мм с манжетой или без нее (рис. 1.48). Для облегчения пункции перстнещитовидной мембраны в наборы может быть включен скальпель.

Преимущества:

• наборы стерильные и готовы к немедленному применению;

• простая одномоментная техника, острый стилет позволяет выполнить пункцию без нанесения предварительного разреза кожи скальпелем;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 1.48. Наборы для пункционнойme/medknigiкрикотиреотомии: а - без манжетки; б - с

манжеткой Методика выполнения. Разогнуть шею. Эвакуировать воздух из манжеты

канюли. Найти перстнещитовидную мембрану и осуществить ее прокол без предварительного надреза кожи (в большинстве случаев). Продвинуть стилет до контакта ограничителя с кожей.

Аспирировать воздух.для верификации положения канюли в трахее. Снять

ограничитель с канюли Сдвинуть пластиковую канюлю вперед в трахею с https://tодновременным извлечением стилета из ее просвета до щелчка,

подтверждающего, что кончик стилета скрылся в просвете канюли. Продвинуть далее канюлю до упора. Металлический стилет может быть удален. Раздуть манжету трубки до 10 мл. Зафиксировать канюлю на шее. Вентилировать пациента через 15-миллиметровый коннектор. Крикотиреотомия по методике Сельдингера основана на выполнении пункции трахеи с последующим заведением в нее металлического проводника, расширением отверстия с помощью дилатато-ра и заведением трубки в трахею.

Методика выполнения:

• разогнуть шею пациента;

• обработать поле кожным антисептиком;

• если пациент в сознании - выполнить инфильтрацию места пункции и ввести 1% раствор лидокаина в просвет трахеи;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•пунктировать перстнещитовидную мембрану, направляя иглу под углом 45° каудально, аспирировать воздух для подтверждения нахождения иглы в просвете трахеи;

•завести по игле металлический проводник, после этого удалить иглу из просвета трахеи;

•сделать небольшой горизонтальный разрез кожи скальпелем в обе стороны от проводника;

•завести дилататор с надетой на него эндотрахеальной трубкой по металлическому проводнику в трахею;

•удалить дилататор и металлический проводник из трахеи;

•зафиксировать трубку.

Ранние осложнения:

•кровотечение;

•паратрахеальное положение трубки - развитие гипоксии, подкожной эмфиземы, пневмомедиастинума;

•перфорация задней стенки трахеи;

•перфорация пищевода;

•баротравма легких;

•смещение трубки из трахеи с развитием гипоксии. Поздние осложнения:

•стеноз гортани или трахеи;

•дисфония;

•трахеопищеводный свищ.me/medknigi

Хирургическая крикотиреотомия основана на использовании скальпеля для нанесения предварительного. разреза кожи и мембраны,

https://tРис. 1.49. Этапы хирургической крикотиреотомии при пальпируемой перстнещи-товидной мембране

расширении просвета раны различными способами, введен ии в трахею бужа с последующим заведением по нему трубки (рис. 1.49).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi