6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

герметизацию дыхательных путей и выполнение интубации трахеи вслепую с помощью специальных армированных трубок или с помощью стандартных эндотрахеальных трубок и гибких интубационных эндоскопов (рис. 1.34).

В настоящее время разработаны НВУ, которые некоторыми экспертами отнесены к III поколению, позволяющие решить все задачи с помощью установки одного устройства - надежную герметизацию и изоляцию верхних дыхательных путей от пищевода, дренирование желудка, интубацию трахеи вслепую или с помощью гибкого эндоскопа (рис. 1.35).

Рис. 1.35. Надгортанные воздуховодные устройства III поколения с возможностью проведения вентиляции, дренирования желудка и интубации трахеи вслепую или с помощью гибкого интубационного эндоскопа: а - iLTS- D, VBM; б - Air-Q® Blocker iLMA; в - AuraGain?

Интубация трахеи Показания к интубации трахеи при интенсивной терапии можно разделить

на абсолютные и относительные.

https://t- тяжелый аспирационный синдром (как правило, встречается у пациентов в коматозном состоянии);

- тяжелая анафилаксия с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (интубацию требуется выполнить как можно раньше, до развития выраженного отека языка и верхних дыхательных путей); - тяжелая ЧМТ с угнетением сознания ниже 8 баллов по шкале комы Глазго.

• Относительные:

-шок различного генеза с признаками выраженной дыхательной недостаточности;

-острая первичная дыхательная недостаточность вследствие различных причин (пневмонии, ХОБЛ, астматического статуса);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

- ОЛ, рефрактерный к другим лечебным действиям и требующий проведения ИВЛ; - эклампсия;

- эпилептический статус (ЭС); - тяжелые ожоги, термоингаляционная травма; - странгуляционная асфиксия.

Подготовка к интубации

• Даже в экстренной ситуации быстрая оценка у пациента анатомии верхних дыхательных путей, ротовой полости, лицевого скелета, шеи и срока последнего приема пищи поможет правильно выбрать способ интубации и снизит вероятность осложнений.

• Принципиально важно оценить количество персонала, готового оказать помощь оператору.

• Высоту кровати регулируют под рост оператора, спинку головного конца снимают, колесики фиксируют.

• В ОРИТ все необходимое для интубации оборудование должно быть собрано и постоянно готово к немедленному применению (контроль проводят ежедневно).

• Проверяют свечение лампочки ларингоскопа, герметичность манжеты, эндотрахеальную трубку обрабатывают лубрикантом. При прогнозируемых трудностях с визуализацией гортани в трубку устанавливают предварительно сформированный проводник, который должен быть зафиксирован на трубке

• проводник (стилет);

• оснащение для санации (работающий аспиратор с наконечниками и катетерами);

• хирургический зажим и несколько средних салфеток;

• дыхательный мешок Ambu или аналогичный с набором масок и воздуховодов, желательно подключенный к источнику кислорода;

• монитор (ЭКГ, SpO2, ЕТСО2). Размеры эндотрахеальной трубки

Внутренний диаметр эндотрахеальной трубки измеряют в миллиметрах. Размеры увеличиваются с интервалом 0,5 мм начиная с 2,5 мм. На трубке также нанесены отметки с интервалом 1 см, показывающие ее длину от дистального трахеального кончика.

Определение необходимого размера:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•для оральной интубации: взрослые мужчины - 8,0-9,0 мм, взрослые женщины - 7,0-8,5 мм; для назотрахеальной: мужчины - 7,0-7,5 мм;

•дети: диаметр трубки = (возраст/4) + 4 мм;

•глубина заведения эндотрахеальной трубки - 2 см дистальнее голосовой щели. Взрослые мужчины - 23 см, женщины - 21 см. Дети: оральная эндотрахеальная трубка: (возраст/2) + 12 (см); назальная эндотрахеальная трубка: (возраст/2) + 15 (см);

•для оральной интубации у детей длина трубки примерно равна: (возраст/2) + 12 см;

•для назотрахеальной интубации у детей диаметр: (возраст/2) + 15 см;

•размер эндотрахеальной трубки рассчитывают по формуле:

внутренний диаметр эндотрахеальной трубки (мм) = возраст/4 + 4;

•также широко используется практический прием определения размера эндотрахеальной трубки по диаметру мизинца кисти взрослого и ребенка;

•расчет длины интубационной трубки от дистального конца до зубов также осуществляют по формуле:

длина эндотрахеальной трубки (см) = 12 + возраст/2.

Манжета эндотрахеальной трубки. Для минимизации повреждающего действия на стенку трахеи давление в манжете следует поддерживать в диапазоне от 15 до 30 мм рт.ст., не допуская превышения давления в капиллярах (~32 мм рт.ст.). Современные трубки в основном

имеют манжеты высокого объема с низким давлением. Перед началом

процедуры манжету необходимо проверить на герметичность, раздув ее воздухом. Если результат.сомнителен, раздутую манжету следует полностью погрузить в изотонический раствор натрия хлорида, наблюдая за возможным при ее повреждении появлением пузырьков воздуха. Анестезия. Обычно интубацию выполняют в состоянии анестезии, позволяющей манипулировать в полости рта и на дыхательных путях без активации защитных рефлексов и без «присутствия» пациента. Исключение составляют критические ситуации (остановка сердца/ дыхания, полная обструкция дыхательных путей).

Оротрахеальная интубация Шаг 1. Позиционирование головы пациента - разгибательное (классическое

джексоновское) или «принюхивающееся» (улучшенное джексоновское) положение (рис. 1.36).

Шаг 2. Открывание рта приемом «ножницы» или иными способами (большой и указательный пальцы правой руки устанавливают на нижние и верхние резцы соответственно и ножницеобразным движением пальцев относительно друг друга открывают рот): клинок вводят по правой стороне

ротоглотки, стараясь избежать повреждения зубов. Язык смещают влево и поднимают клинком вверх, к своду глотки.me/medknigihttps://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Шаг 3. Выполнение ларингоскопии: клинок продвигают к основанию языка, кончик изогнутого клинка вводят в валлекулу (ямку, расположенную на передней поверхности надгортанника), приподнимая при этом надгортанник; если применяют прямой клинок, его кончиком следует захватить надгортанник (рис. 1.37).

Когда клинок установлен в нужное положение, оператор поднимает рукоятку ларингоскопа me/medknigiвперед под углом 45° к горизонтальной плоскости для визуализации голосовых связок. Необходимо избегать опоры на зубы.

Для улучшения визуализации выполняют внешние манипуляции на гортани: бимануальную ларингоскопию, BURP-маневр (давление на щитовидный хрящ назад, вверх и вправо) (рис. 1.38).

Рис. 1.36. Позиционирование пациента: а - классическое джексоновское; б - улучшенное джексоновское («принюхивающееся»)

. https://tРис. 1.37. Техника применения изогнутого (а) и прямого (б) клинков

ларингоскопа (по: Stoy W., Platt T., Lejeune D., 2007)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 1.38. Внешние манипуляцииme/medknigiна гортани, выполняемые для улучшения

визуализации: а - бимануальная ларингоскопия; б - BURP-маневр (давление на щитовидный хрящ назад, вверх и вправо) (по: Knill R.L., 1993)

Шаг 4. Введение трубки и удаление ларингоскопа: в правую руку берут эндотрахеальную трубку и вводят в правый угол рта пациента в плоскости, пересекающейся с клинком ларингоскопа на уровне гортани. Эндотрахеальную трубку продвигают через голосовые связки до момента исчезновения за ними манжеты, которая должна располагаться в верхних отделах трахеи дистальнее голосовой щели как минимум на 2 см. Ларингоскоп выводят изо рта, вновь стараясь избежать повреждения зубов. Шаг 5. Раздувание манжеты, фиксация и контроль за трубкой, чтобы уменьшить повреждение слизистой оболочки трахеи; манжетку заполняют минимальным объемом., обеспечивающим герметичность при ИВЛ.

Эндотрахеальную трубку тщательно фиксируют пластырем и марлевой

https://tлентой к зубной распорке, а затем - к щеке и шее пациента.

В качестве зубной распорки чаще всего применяют свернутые валиком марлевые салфетки: они нетравматичны, эффективны и дешевы. Подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки и эффективной вентиляции следующие.

• Визуально: экскурсия грудной клетки должна быть симметричной; у взрослых среднего размера резцы обычно на отметке интубационной трубки 21-23 см у мужчин и 19-21 см у женщин; запотевание трубки на выдохе.

• Аускультация должна быть симметричной над обоими легкими, не должно быть никаких звуков над проекцией желудка, совпадающих с вдохом.

• Капнометрия: при интубации желудка выходящий из него скопившийся при вентиляции лицевой маской воздух не будет изменять кривую концентрации углекислого газа в конце выдоха (ЕтСО2).

• Ультразвук по современным клиническим рекомендациям рассматривается как альтернатива при отсутствии капнометрии.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Верифицируют ультразвуковые признаки скольжения легких (скольжение в В-режиме; признак «морской берег» в М-режиме), появление Z-линий (вертикальных гиперэхогенных коротких быстрозатухающих артефактов) и В- линий (вертикальных длинных гиперэхогенных артефактов). Верификация этих признаков свидетельствует о вентиляции легких: с обеих сторон - при

Назотрахеальная интубация Показания:

правильном положении интубационной трубки, с одной стороны - при смещении трубки в бронхme/medknigi(рис. 1.39). При неправильной интубации визуализируют интубационную трубку, расположенную в пищеводе.

• противопоказания к прямой ларингоскопии (травма или заболевания шейного отдела позвоночника, нижней челюсти и т.д.);

• прогноз затрудненной интубации и сохранение сознания до момента верификации положения эндотрахеальной трубки в трахее повышают безопасность пациента в случае, если интуби-ровать все же не удалось. Противопоказания:

• нарушения проходимости носовых ходов любой этиологии;

• ЧМТ;

• заглоточный абсцесс и фарингиомы;

• коагулопатия.

Недостатки назотрахеальной интубации:

•травма слизистой оболочки полости носа и риск кровотечения;

•риск синусита при долгом стоянии трубки;

•риск пролежней.полости носа и сепсиса;

•меньший диаметр трубок - сложности при санации трахеоброн-хиального дерева;

•перфорация грушевидного синуса, заглоточный абсцесс.

https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

трубки между голосовыми связками. Тем не менее назальная интубация обычно более комфортна и предпочтительна для пациента с сохраненным сознанием.

Методика выполнения назотрахеальной интубации

• Пациент лежит на спине или сидит с головой в положении принюхивания.

• Слизистую оболочку обоих носовых ходов обрабатывают препаратами с анестетическим и сосудосуживающим действием (с помощью тампона или орошением).

• Мизинец руки в перчатке, обработанный лубрикантом, оператор осторожно вводит в носовой ход. Это поможет дополнительно оценить пригодность его для интубации. В некоторых случаях тактильный контроль оператора позволяет также произвести расширение носового хода наименее травматично.

• Кроме стандартной обработки, эндотрахеальную трубку целесообразно на несколько минут опустить в теплый изотонический раствор натрия хлорида для придания дополнительной эластичности.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Трубку вводят под нижнюю носовую раковину и параллельно нёбу направляют медленно, но твердо до задней стенки глотки. С этого момента оператор должен следить за появлением признаков движения по трубке воздуха. Чаще всего это делают, приблизив ухо к открытому концу трубки и выслушивая появление дыхательного шума. При его отсутствии трубку продвигать нельзя, так как это может привести к повреждению слизистой оболочки задней стенки глотки. Если оператор ощущает сопротивление, трубку нужно подтянуть на 1-2 см и изменить положение головы пациента (дополнительно разогнуть либо слегка повернуть в сторону) или среза дистального конца трубки. Если это к успеху все же не приводит, следует попробовать другой носовой ход или трубку меньшего размера. Если не помогло и это, попытки инту-бировать через нос следует прекратить и перейти к интубации через рот.

• После того как трубка оказалась в ротоглотке, ее продвигают к гортани, продолжая выслушивать дыхательные шумы. Если дыхательные шумы исчезают без признаков попадания трубки в трахею (пароксизм кашля, исчезновение фонации), трубку подтягивают на несколько сантиметров до тех пор, пока дыхательные шумы не появятся снова, и слегка меняют плоскость введения. Проведение трубки через голосовые связки должно совпасть с фазой вдоха. После появления вышеупомянутых признаков раздувают манжету и приступают к верификации положения трубки, а потом и к фиксации так же, как и при интубации через рот.

помощь в продвижении трубки вперед, так как оператор просто направляет трубку. Следует избегать захвата щипцами Мэджилла манжеты трубки. При переходе к этому способу следует взвесить, возможно ли использование назального доступа.

Осложнения интубации трахеи 1. Возникающие в момент интубации: прямая травма зубов, языка, структур

глотки, гортани, носа; вывих/перелом шейного отдела позвоночника; кровотечение (нос, гипертрофированные аденоиды); ларингоспазм, бронхоспазм; аспирация желудочного содержимого и инородных тел; интубация пищевода; прохождение эндотра-хеальной трубки через основание черепа; носовое кровотечение.

2. Возникающие после интубации в процессе ИВЛ: обструкция дыхательных путей; с наружной стороны трубки - закусывание, при-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

мыкание скоса к стенке трахеи, грыжевое выпячивание манжеты; внутри трубки - закупорка просвета слизью, кровью; разрыв трахеи или бронхов; смещение трубки, ателектаз/экстубация.

3. Осложнения, возникающие в периоде после экстубации: ранние (до 24 ч) - ларингоспазм, отек гортани, охриплость, боли в горле; отсроченные (24-48 ч) - инфекционные, медиастинит, паралич голосовых связок; поздние (>72 ч) - стеноз гортани и трахеи, язвы и гранулемы, синехии гортани.

Прогноз затрудненной интубации В целях прогнозирования возможных трудностей при интубации

анестезиолог должен осуществлять оценку пациентов. Для практического использования разработан ряд прогностических моделей, включающих комбинации различных признаков и характеризующихся большей точностью прогноза в сравнении с оценкой отдельных факторов (табл. 1.29). Таблица 1.29. Шкала прогнозирования интубации трахеи LEMON

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

В ряде клинических ситуаций выполнение интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии оказывается невозможным, и тогда анестезиологи должны следовать алгоритму действий, предусматривающему последовательную реализацию основного и резервных планов действий в зависимости от успешности интубации и адекватности масочной вентиляции

(рис. 1.41).

Специальные методы интубации трахеи Интубация с помощью интубационных стилетов и трубко-обменников. При

применении данных устройств предполагается заведение стилета в трахею вслепую под контролем возникающих тактильных ощущений (щелчков) при контакте стилета с кольцами трахеи. После заведения стилета эндотрахеальную трубку аккуратно опускают в трахею. При контакте с надгортанником срез трубки

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi