6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

• Введение иглы. Иглу берут доминирующей рукой (оператор-правша должен стоять справа от пациента, левша - слева) и вводят в разрез под мечевидным отростком. Угол укола (угол иглы с кожей) должен составлять приблизительно 45° (рис. 1.70). Кончик иглы направляют вверх, на левое плечо пациента. Продвигают иглу, чередуя аспирацию с введением

лидокаина, пока ее кончик не выйдет за задний край ребра, обычно в пределах 2,5 см от поверхностиme/medknigiкожи. Если игла контактировала с костью, после аспирации вводят лидокаиндля очистки кончика иглы и анестезии

надкостницы. Затем иглу проводят за задний (реберный) угол.

• Направление иглы. Угол между иглой и кожей уменьшают до 15°, как только кончик иглы прошел за задний край ребра. Это будет угол доступа к перикарду; кончик иглы, тем не менее, все еще должен быть направлен на левое плечо пациента. Угол должен составлять 15° независимо от возвышенности грудной клетки (сидит ли пациент под углом 45° или вертикально) (рис. 1.71).

• Продвижение иглы. Медленно продвигают иглу, чередуя аспирацию с введением 1% раствора лидокаина. Если применяют ЭКГ-наведение, на павильон иглы накладывают стерильный клипс-электрод, предупреждая блокирование просвета иглы. Записывают исходную кривую в V отведении и постоянно ее мониторируют по мере продвижения иглы для выявления подъема интервала S-T или преждевременных сокращений желудочков (признак контакта иглы с эпикардом). Иглу продвигают по этому экстраплевральному пути до следующих моментов.

• Оператор ощущает.провал, и из полости перикарда начинает поступать жидкость (обычно 6-7,5 см от поверхности кожи). В этот момент возможны

вазовагальные реакции, требующие внутривенного введения атропина. https://t

Рис. 1.70. Схема пункции полости перикарда: угол укола около 45°

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• В V отведении ЭКГ наблюдают подъем интервала S-T или преждевременные сокращения желудочков при контакте кончика иглы с эпикардом. Если это произошло, иглу немедленно (и осторожно) подтягивают к поверхности кожи с аспирацией. Следует избегать любых боковых движений, так как они могут повредить сосуды перикарда. Если после первого изменения положения иглы жидкости не получено совсем,

Рис. 1.71. Схема пункцииme/medknigiполости перикарда: угол укола 15°

иглу извлекают полностью.

Факторы риска: малый объем выпота (<250 мл), заднее скопление, ячеистый выпот, максимальный размер переднего свободного пространства (по ЭхоКГ) менее 10 мм., коагулопатия, выполнение процедуры без

визуализации.

https://tОсложнения: пункция сердца, остановка сердца, вторичные гемо-перикард, инфаркт миокарда, пневмоторакс, аритмия, травма органов брюшной

полости, повреждения коронарных сосудов, инфекция, формирование свища, ОЛ.

Дренирование плевральной полости Введение дренажной трубки в плевральную полость для эвакуации воздуха

или жидкости в целях сохранения отрицательного внутри-грудного давления, расправления легкого и предотвращения роста внутри грудной клетки потенциально смертельных уровней давления.

Показания

• Пневмоторакс (>20% объема плевральной полости).

• Гемоторакс.

• Гидроторакс или хилоторакс.

• Профилактика у пациентов с проникающей травмой грудной клетки перед началом ИВЛ и/или анестезии. Экстренная деком-

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

прессия внутривенным катетером большого диаметра (14-16 G) во втором межреберье по среднеключичной линии еще до рентгенографического подтверждения напряженного пневмоторакса может быть жизненно необходимой.

Противопоказания/факторы риска

на дренируемой стороне (склерозирующие процедуры, плевродез, плеврэктомия или торакотомия).

• После пневмонэктомии дренаж следует ставить выше торакотом-ного разреза, так как диафрагма нередко поднимается до этого уровня.

• Возможность грыжевого выпячивания содержимого брюшной полости через диафрагму у пациентов с тупой травмой живота или колото-резаными ранениями в области диафрагмы.

• Коагулопатия. Методика

Стерильная процедура. Необходимы дренажные трубки, раствор местного анестетика, длинный изогнутый зажим, скальпель, ножницы, шовный

•Пациент лежит на спине, дренируемая сторона слегка приподнята. Руку этой стороны закладывают за голову. Обычно трубку устанавливают в четвертом или пятом межреберье по передней подмышечной линии. Альтернативной точкой (для декомпрессии пневмоторакса) служит второй

межреберный промежуток по среднеключичной линии, но из косметических соображений. и в связи с массивностью грудных мышц первый доступ для взрослых предпочтителен.

•Кожу обрабатывают раствором антисептика и обкладывают простынями, включая сосок, который служит ориентиром. Зону диаметром 2-3 см инфильтрируют раствором местного анестетика до образования «лимонной корочки» на два поперечных пальца ниже планируемого к пенетрации межреберного промежутка (это позволяет создать непрямой подкожный канал, по которому пойдет трубка и смещение которого после ее удаления будет препятствовать попаданию в плевральную полость воздуха).

•В инфильтрированной зоне делают поперечный разрез и дополнительно инфильтрируют анестетиком ткани, через которые пойдет трубка, особенно надкостницу ребер выше и ниже намеченного промежутка.

•Для подтверждения локализации воздуха или жидкости выполняют торакоцентез в предполагаемом месте введения дренажной трубки. Если воздуха или жидкости при аспирации не получено, следует повторно оценить анатомию и повторить рентгенографию или КТ грудной клетки.

•В выбранном межреберном промежутке зажимом проделывают короткий

туннель. После тупого разделения межреберных мышц сомкнутый зажим осторожно проводят сквозь париетальную плевру, придерживаясь верхнегоhttps://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

края нижележащего ребра во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка вышележащего ребра. Зажим заводят на глубину не более 1 см во избежание повреждения внутригрудных структур и раскрывают приблизительно на 2 см (рис. 1.72, 1.73).

• Пальцем, введенным в плевральную полость, обследуют анатомические

образования и выявляют плевральные сращения при их наличии. Разделять можно только легко поддающиесяme/medknigiсращения. Разделенные мощные сращения могут надорвать легкое и стать причиной потенциально опасного

кровотечения.

• Дренаж вводят по направлению к верхушке при пневмотораксе и к диафрагме для удаления жидкости. Необходимо убедиться, что все отверстия находятся внутри плевральной полости. При введении дренажной трубки следует избегать применения силы или ненужного давления.

• Положение дренажа подтверждается потоком воздуха (наблюдаемом в виде конденсата на внутренней поверхности прозрачного

. https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 1.72. Дренирование плевральной полости (1-й этап): а - зажимом пенетри-руют межреберные мышцы; б - осторожно введенным указательным пальцем обследуют зону, непосредственно прилежащую к разрезу. В это время никаких инструментов в плевральную полость не вводят

через разрез на грудной.клетке; б - зажим поворачивают на 180° и

Рис. 1.73. Дренированиеme/medknigiплевральной полости (2-й этап): а - кончик дренажной трубки, фиксированный зажимом Келли, направляют пальцем

направляют дренаж к верхушке

https://tдренажа) или жидкости из него. Затем его тщательно пришивают к коже. Для того чтобы после удаления дренажа можно было закрыть отверстие, стянув

швы, обычно применяют горизонтальный матрацный шов. Накладывают герметизирующую повязку с вазелином, а трубку соединяют с дренажной системой и тщательно фиксируют бинтом и/или пластырем к повязке и пациенту. Все соединения дренажной системы должны быть проверены на прочность и также тщательно зафиксированы.

Ведение дренажа и уход за ним После установки дренажа выполняют рентгенографию грудной клетки.

Дренаж присоединяют к герметичной системе с калиброванным накопителем и водяным замком, позволяющей поддерживать отрицательное давление в плевральной полости и избегать попадания туда воздуха. Отсасывание обычно устанавливают на уровне 15-20 мл воды и поддерживают до прекращения утечки воздуха.

При продолжительном дренировании дренажная трубка и трубки системы должны быть свободны от перегибов, не должны оказываться под чем-либо

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

и их никогда нельзя пережимать. Трубку можно очень осторожно «сдоить», имея в виду, что это может генерировать отрицательное давление до 1500 мм рт.ст. и тем самым повредить прилежащие ткани. Ирригация трубки нежелательна. Повязку следует менять каждые 2-3 дня или по необходимости чаще. Адекватное обезболивание обязательно для облегчения активации и кашля, улучшающих расправление легкого. Повторная рентгенография грудной клетки необходима для контроля за состоянием легкого и возможной миграцией проксимального отверстия дренажа за пределы плевральной полости (в результате чего развивается пневмоторакс или подкожная эмфизема). Если это произошло, а патологический процесс еще не скорректирован, показана замена дренажной трубки, особенно при наличии подкожной эмфиземы. Ни в коем случае нельзя вновь вводить трубку в плевральную полость, и при необходимости ее замены это целесообразно сделать в другом месте, но не через то же самое отверстие.

Удаление дренажа Дренаж удаляют после разрешения пневмоторакса или скопления жидкости.

После соответствующей анальгезии трубку удаляют на глубоком вдохе пациента, одновременно закрывая отверстие герметизирующей марлевой повязкой с вазелином. В этой точке в плевральной полости может быть только отрицательное давление. Это минимизирует попадание в нее воздуха. Сразу после удаления и через 24 ч выполняют контрольную рентгенографию грудной клетки.

Осложнения

• Непреднамеренное введение трубки в жизненно важные органы (легкое, печень, селезенку и т д )

• Эмпиема.

Во избежание отека легкого вследствие его расправления на пораженной стороне после большого хронического скопления жидкости удалять ее следует дробно, ограничив первое извлечение объемом не более 1 л в течение 30 мин.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Глава 2. Интенсивная терапия при заболеваниях и повреждениях центральной нервной системы

2.1. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И

ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Синдром острой церебральнойme/medknigiнедостаточности

Синдром острой церебральной недостаточности - это симпто-

мокомплекс нарушений количественного и/или качественного уровня сознания, координированной активности эфферентных (двигательных, нейрогуморальных, нейровегетативных) и/или афферентных (чувствительных) систем ЦНС, проявляющихся временным или стойким нарушением психоневрологического статуса больного, который может сопровождаться вторичными мультиорганными нарушениями (цереброкардиальным, цереброреспираторным, цереброинтестиналь-ным, церебропульмональным и т.д.).

Острая церебральная недостаточность - полиэтиологичный, но монопатогенетический процесс, то есть независимо от причины, вызвавшей острую церебральную недостаточность, процесс развивается по единому механизму.

Острая церебральная недостаточность - органный вариант синдрома системной воспалительной.реакции, полиэтиологичный, но монопатогенетический процесс, связанный с формированием

патологических систем внутричерепной гипертензии, острого изменения https://tсознания или острого очагового повреждения и их дальнейшей эволюцией.

Этиологические факторы, которые вызывают острую церебральную недостаточность, подразделяются на первичные и вторичные.

• Первичные:

- фокальное (инсульт) или диффузное [ангиоспазм при суб-арахноидальном кровоизлиянии (САК)] нарушение мозгового кровообращения на фоне патологии церебральных сосудов (атеросклеротической энцефалопатии);

- ЧМТ; - инфекция (энцефалит, менингит);

- опухолевый процесс головного мозга;

- церебротропный экзотоксикоз (экзогенное отравление нейро-тропными ядами).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Вторичные:

- системная артериальная гипотензия (обморок, коллапс, шок); - системная гипоксия (механическая асфиксия, отравление угарным газом, ОДН);

- экзо- и эндотоксикоз (почечная и печеночная недостаточность,

- эндокринные сдвиги (тиреоидный криз, кетоацидоз, гипогликемия и т.д.); - нарушения метаболизмаme/medknigi(кислотно-щелочное состояния и водноэлектролитного баланса);

панкреонекроз, паранеопластический синдром при опухолях экстрацеребральной локализации, травма и т.д.);

Классический алгоритм постановки диагноза при острой церебральной недостаточности определяется приоритетом лечебных действий, поэтому имеет свои особенности. Во-первых, устанавливается характер повреждения: структурный или метаболический. В случае структурного поражения определяется его топика. Во-вторых, оценивается объем поражения -

очаговый или диффузный. В-третьих, насколько проводимая терапия способствует ограничению распространения повреждения. Диагностика и мониторирование состояния больного осложняются еще тем, что на фоне необходимых лечебных действий, например седации, неврологический статус существенно.искажается.

Все эти нюансы определяют своеобразие подхода к диагностике и https://tмониторированию состояния пациентов с острой церебральной

недостаточностью. Важно помнить, что в реаниматологии и нейрореаниматологии это не исключение, и часто вследствие

необходимости быстрого принятия решений объем обследования сокращают до минимально необходимого для неотложных действий. Прежде чем приступать к углубленному обследованию больного, необходимо провести экстренные мероприятия по восстановлению жизненно важных функций по общепринятым протоколам.

Первым шагом должны быть оценка степени тяжести больного и определение показаний к госпитализации в ОРИТ.

Таблица 2.1. Единая междисциплинарная классификация тяжести острой церебральной недостаточности

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Состояния острого качественного нарушения сознания: первичные интоксикационные психозы (токсикогенная фаза отравления); вторичные психозы (соматогенная фаза отравлений); делирий на фоне сепсиса

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Дополнительные критерии

* При выявлении данных форм острой церебральной недостаточности больного всегда оценивают как тяжелого из-за сложности курации и объемного нейрофизиологического и нейровизуализационного мониторинга. Необходима экстренная консультация с реаниматологом нейрохирургического центра областной клинической больницы № 1 или областным токсикологическим центром.

В соответствии со стандартом сформулированы следующие показания к пребыванию больного с острой церебральной недостаточностью в условиях ОРИТ.

• ЧМТ с угнетением.сознания.

• Состояния, требующие респираторного протезирования или поддержки https://t(миастенический статус, острая полиневропатия и т.д.).

• Состояние после сердечно-легочной реанимации и клинической смерти.

• Энцефалопатия критических состояний - качественное и/или количественное нарушение сознания и/или очаговый неврологический дефицит на фоне экзоили эндотоксического состояния (эклампсия, сепсис, кетоацидоз и т.д.).

• Угнетение сознания неясной этиологии. САК.

• Ишемический инсульт или кровоизлияние в головной мозг в острейшем периоде (до 3 сут). Прогрессирующий инсульт до момента стабилизации.

• Тяжелая инфекция нервной системы (менингит, энцефалит).

• Остро развившееся качественное изменение сознания (экзоили эндотоксикоз).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi