6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

В настоящее время к противопоказаниям к назначению большинства нестероидных противовоспалительных препаратов относят старческий возраст пациентов и гиповолемию. В обоих случаях снижается скорость клубочковой фильтрации, что увеличивает экспозицию препаратов в почках и, соответственно, риск их нефротоксического действия.

Национальное когортное исследование, выполненное в США в 2011 г., показало, что даже кратковременное назначение большинства нестероидных противовоспалительных препаратов сопряжено с повышенным риском повторного инфаркта миокарда и смерти у пациентов, ранее перенесших острый инфаркт миокарда. Сегодня нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны для лечения послеоперационной боли у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, из-за увеличения риска сердечно-сосудистых осложнений. Данные доказательной медицины по применению нестероидных противовоспалительных препаратов:

• неселективные нестероидные противовоспалительные препараты

https://tпериферических тканях (соответственно, не обладает противовоспалительным действием), а является препаратом центрального

действия. Bероятные механизмы этого действия включают:

• подавление активности циклооксигеназы-2 в центральной нервной системе (профилактика развития вторичной гипералгезии);

• подавление активности циклооксигеназы-3 (существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу);

• усиление активности нисходящих тормозных серотонинергиче-ских путей. B условиях отделения реанимации и интенсивной терапии

обычно парацетамол вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 мин до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

пробуждение. Повторно 1 г парацетамола вводят через 4 ч, а затем каждые 6 ч (максимальная доза - 4 г/сут). Оптимально назначение парацетамола в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами. Данные доказательной медицины по применению парацетамола:

• комбинация нестероидных противовоспалительных препаратов с парацетамолом повышает качество обезболивания в сравнении с использованием парацетамола в чистом виде (уровень доказательности I). Адъювантные препараты

Кетамин. Свойства неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов, способного препятствовать развитию гипералгезии, были выявлены у кетамина в 1990 г. Кетаминсвязывается с рецепторами внутренней поверхности каналов NMDA-рецепторов. Таким образом, он препятствует формированию гипервозбудимости спинальных нейронов. Кроме того, кетамин повышает эффективность собственной антиноцицептивной защиты организма, воздействуя, в частности, на моноаминергические

механизмы. Есть данные, что кетамин действует и на структуры головного мозга, ответственные за восприятие боли, болевую память, а также модулирующие боль функции. Все это в совокупности определило целесообразность включения кетамина в схемы мультимодальной анальгезии.

Рекомендация 5 .Внутривенная инфузия кетамина может использоваться в качестве компонента мультимодальной анальгезии у взрослых (слабая

рекомендация, средний уровень доказательности). https://tКетамин не только предупреждает развитие гипералгезии, но и усиливает

анальгетический эффект опиоидов. Внутривенное введение кетамина в дозе 0,15-0,25 мг кг до начала операции с последующей внутривенной инфузией со скоростью 2-4 мкг/кг в минуту в течение операции достоверно уменьшает площадь зоны гипералгезии, а также снижает частоту и выраженность болевых ощущений спустя 1 нед, 1 мес и 1 год после перенесенного хирургического вмешательства.

Данные доказательной медицины по применению кетамина:

• периоперационное применение низких доз кетамина в сочетании с контролируемой пациентом анальгезией морфином характеризуется морфиносберегающим эффектом и снижением частоты послеоперационной тошноты и рвоты (уровень доказательности I);

• кетамин способен повысить качество послеоперационного обезболивания при острой боли, резистентной к действию опиоидов (уровень доказательности II).

Габапентин и прегабалин (габапентиноиды)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рекомендация 6. Экспертная комиссия рекомендует врачам рассматривать вопрос об использовании габапентина или прегабалина в качестве компонента мультимодальной анальгезии (сильная рекомендация, средний уровень доказательности).

Антиноцицептивный эффект габапентиноидов обусловлен связыванием с

определенными рецепторами Са2+-каналов нейронов задних

рогов спинного мозга, функциональнаяme/medknigiактивность и количество которых резко увеличиваются при повреждении периферических тканей. Известно,

что повышенный вход ионов Са2+ в клетку активирует NMDA-рецепторы. В результате блокады габапентином (или прегаба-лином) вышеупомянутых ионных каналов ограничиваются активизация NMDA-рецепторов и синаптическая передача. Помимо прямого анальгетического действия, габапентиноиды обладают способностью предотвращать развитие острой толерантности к опиоидам, а также устранять уже развившуюся толерантность.

Габапентиноиды препятствуют развитию вторичной гипералгезии и уменьшают площадь зоны гипералгезии вокруг операционной раны. Их пролонгированное назначение в течение 2-3 нед после операции снижает риск формирования хронического послеоперационного болевого синдрома. Чаще всего габапентин назначают за 1-2 ч до операции per os в дозе 300-600 мг. Длительность послеоперационного назначения, очевидно, должна определяться травматичностью хирургического вмешательства. Суточная доза варьирует от 900 до 1800 мг. Разовая доза пре-габалина составляет 75150 мг, максимальная.суточная - 600 мг.

Данные доказательной медицины по применению габапен-тиноидов:

• периоперационное назначение габапентиноидов снижает интенсивность https://tпослеоперационной боли и потребность в опиоидах, а также снижает риск

тошноты, кожного зуда и затруднений мочеиспускания (уровень доказательности I).

Внутривенная инфузия лидокаина Рекомендация 7. Внутривенная инфузия лидокаина может использоваться в

качестве компонента мультимодальной анальгезии у взрослых пациентов при открытых и лапароскопических операциях на брюшной полости при отсутствии противопоказаний (слабая рекомендация, средний уровень доказательности).

Анальгетический эффект лидокаина объясняют следующим образом. Периферическая гипералгезия (первичная), а затем и формирование вторичной гипералгезии отчасти обусловлены образованием избыточного количества Na-каналов в зоне поврежденных тканей. При внутривенном введении лидокаин (а впоследствии и его активный метаболит - моноэтил- глицин-эксилидид) взаимодействует как с периферическими, так и с центральными потенциалозависимыми Na-каналами (активированными,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

открытыми), расположенными на внутренней поверхности мембран нейронов. Отчасти анальгетический эффект лидокаина обусловлен активацией нисходящей тормозной системы, в том числе за счет усиления высвобождения эндогенных опиатов. При достижении лидокаином (после внутривенного введения) спинного мозга он подавляет постсинаптическую

цию, опосредованную через NMDA- и нейрокининовые рецепторы. Периоперационное внутривенное введение лидокаина ускоряет разрешение послеоперационного пареза кишечника и обеспечивает лучший уровень анальгезии по сравнению с плацебо. Рекомендуется введение индукционной дозы 1,5 мг/кг с последующей интраоперационной инфузией со скоростью 2 мг/кг в час.

Регионарная анальгезия

Bажнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам центральной нервной системы (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена с помощью различных методов регионарной анальгезии. Рекомендация 8. Рекомендуется проводить локальную инфильтрацию тканей в области разреза местными анестетиками при тех хирургических вмешательствах, в отношении которых доказана эффективность данной методики (слабая рекомендация, средний уровень доказательности). Инфильтрация раны местными анестетиками длительного действия или их внутрисуставное .введение рассматриваются в качестве эффективного компонента мультимодальной анальгезии при некоторых хирургических

вмешательствах, таких как эндопротезирование коленного сустава, https://tартроскопические операции на коленном суставе, кесарево сечение,

люмботомия, нижнепоперечная лапаротомия и геморроидэктомия. Рекомендация 9. Рекомендуется использовать продленные периферические блокады местными анестетиками в тех ситуациях, когда потребность в обезболивании превышает длительность эффекта их однократного введения (сильная рекомендация, средний уровень доказательности).

Рекомендация 10. Рекомендуется использовать методы нейро-аксиальной анальгезии при больших торакальных и абдоминальных операциях, особенно у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых, легочных осложнений и пареза кишечника (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).

Bыбор конкретного варианта мультимодальной анальгезии является сложной задачей, поскольку для каждой хирургической процедуры таковых существует несколько, но относительно немногие из них прошли строгую оценку в клинических испытаниях.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

B завершение приводим несколько предложенных нами схем периоперационного обезболивания при отдельных видах хирургических вмешательств.

Таблица 1.26. Схема периоперационного обезболивания. Гистерэктомия лапароскопическая

Седация у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии Седация - это контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, позволяющий проводить лечебные и диагностические манипуляции, сохраняющий при этом защитные рефлексы и возможность

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

контакта с пациентом. Для оценки уровня седации используется шкала Ramsay:

6 - не реагирует на внешние раздражители.

Избыточно глубокая седация повышает риск развития делирия у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии. Предпочтительной является седация глубиной 2-3 балла по шкале Ramsay. Основными препаратами для седации в отделении реанимации и интенсивной теарпии в настоящее время являются мидазолам и пропофол.

Мидазолам. Для достижения седативного эффекта сначала дробно медленно (1-2,5 мг через каждые 2 мин) вводят нагрузочную дозу (общая величина - от 0,03 до 0,3 мг/кг), после чего следует либо непрерывная инфузия (поддерживающая доза - 0,03-0,2 мг/кг в час), либо болюсное введение препарата. По возможности следует регулярно оценивать степень седации. Больным с гиповолемией, вазо-констрикцией или гипотермией поддерживающую дозу уменьшают (иногда до 25% обычной дозы) или вообще не вводят мидазолам. При использовании мидазолама с сильными анальгетиками первыми следует вводить анальгетики, чтобы дозу мидазолама можно.было безопасно титровать на высоте седации, вызванной анальгетиком После продолжительного применения мидазолама внезапная его отмена может сопровождаться симптомами абстиненции

https://t(дозу рекомендуют уменьшать постепенно).

Пропофол. Препарат применяют обычно в дозе 0,3-4 мг/кг в час с корректировкой до достижения необходимой глубины седативного эффекта. Седации с сохранением сознания обычно достигают введением 0,5-1,0 мг/кг препарата в течение 1-5 мин с последующей корректировкой, достигая необходимой глубины седации. Для большинства необходимая доза составляет 1,5-4,5 мг/кг в час. Для быстрого углубления седации можно дополнительно ввести болюсно 10-20 мг пропофола.

1.8. ШОК Согласно определению Согласительной конференции по шоку и

гемодинамическому мониторингу рабочей группы Европейского общества интенсивной терапии (Cecconi M. et al., 2014), шок - угрожающая жизни острая недостаточность кровообращения, приводящая к нарушению утилизации кислорода клетками).

Патогенетическая классификация (Hinshaw L.B., Cox B.G., 1972)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

• Дистрибутивный (перераспределительный) шок возникает вследствие выраженной вазодилатации и первичного микроцир-куляторно- митохондриального дистресса. Является самым частым первичным вариантом шока (66% всех случаев шока) и нередким

исходом (фазой) прочих типов шока. Примеры: септический шок, редко -

анафилаксия, нейрогенный шок, острая недостаточность надпочечников.

• Гиповолемигеский шокme/medknigiразвивается в результате первичного снижения ОЦК, чаще в результате кровотечения (геморрагический шок), реже при

ожогах, острой кишечной непроходимости, диарее и прочих состояниях, ведущих к значимой потере жидкости (около 16% всех случаев шока).

• Кардиогенный шок обусловлен первичным грубым снижением насосной функции сердца со снижением СИ (как правило, < 2,0 л×м-2×мин-1). Развивается примерно в 16% всех случаев шока в результате инфаркта миокарда, реже - аритмии, дисфункции клапанов и их протезов.

• Обструктивный шок возникает вследствие механических препятствий кровотоку при ТЭЛА, тампонаде перикарда, напряженном пневмотораксе, аортальном стенозе (~2% всех случаев шока).

Клиническая диагностика шока и контроль за эффективностью его интенсивной терапии предполагают динамическую оценку (мониторинг) двух групп показателей - собственно параметров гемодинамики и показателей системного транспорта и утилизации кислорода. Показатели гемодинамики

• АД, мм рт. ст. - движущее давление перфузии.

• СИ (CB, отнесенный.к площади поверхности тела, СИ, л×м-2×мин-1).

• Маркеры преднагрузки: ЦВД, давление заклинивания легочной артерии, глобальный конечно-диастолический объем, внутри-грудной объем крови.

https://t• Динамические показатели отражающие и прогнозирующие реакцию на инфузионную нагрузку, вариабельность пульсового давления, вариабельность ударного объема и проч.) (см. раздел 4.1).

• Постнагрузка (рутинный маркер - индекс периферического сосудистого сопротивления, дин×с×см-5×м2).

Показатели транспорта и утилизации кислорода

• Индекс доставки кислорода (DO2), мл×м-2×мин-1.

• Индекс потребления кислорода (VO2), мл×м-2×мин-1.

• Насыщение центральной и смешанной крови кислородом (наиболее информативна смешанная венозная сатурация Sv O2, требующая катетеризации легочной артерии).

• Концентрация и клиренс лактата в артериальной крови или сыворотке венозной крови (ммоль×л-1) и ее динамика.

Каждому из перечисленных механизмов шока соответствуют различные сочетания показателей кровотока и давления - так называемые гемодинамические профили (табл. 1.28). Гемодинамические профили,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

характерные для дистрибутивного, гиповолемического, кардиогенного и обструктивного шока, приведены на рис. 1.18-1.20.

Таблица 1.28. Гемодинамические профили различных видов шока

Рис. 1.19. Гемодинамический профиль, характерный для гиповолемического шока

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 1.20. Гемодинамическийme/medknigiпрофиль, характерный для кардиогенного и об-

структивного шока При различных комбинациях трех указанных выше показателей (СИ,

преднагрузки и индекса периферического сосудистого сопротивления) наблюдают множество вариантов гемодинамических профилей, каждый из которых можно разложить на сочетание двух или трех основных. Такой подход позволяет назначить терапию, адекватную каждой форме шока, и контролировать ее эффективность. Хотя в процессе лечения меняются величины всех показателей, оценить итоговый эффект интенсивной терапии позволяют именно показатели транспорта и утилизации кислорода. Диагностика шока Для диагностики шока необходимо провести оценку клинических признаков,

данных инструментального исследования и лабораторных маркеров органной гипоперфузии.(рис. 1.21).

Клиническая картина Клиническая картина шока любой этиологии, как правило, складывается из

https://tтипичных признаков, характеризующих недостаточную перфузию нескольких органов и систем, что в последнее время обозначается как окна шока. Первое окно - состояние кожного покрова: для шока характерны похолодание конечностей, появление мраморности кожи, замедление заполнения бледного пятна, образующегося при надавливании на кожу или ногтевое ложе (норма - не более 2-3 с). Второе окно - состояние сознания: типична энцефалопатия, наблюдают или различной глубины дефицит сознания, или его качественные изменения (чаще психомоторное возбуждение). Третье окно - темп диуреза: характерна олигурия менее 0,5 мл×кг-1 ч-1.

Очень частый симптом, но не обязательный критерий шока, - артериальная гипотензия. Под артериальной гипотензией понимают

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Рис. 1.21. Алгоритм диагностики и первоначальной интенсивной терапии шока неясной этиологии снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст. или среднего АД менее 65-

60 мм рт. ст. у нормотоников или снижение систолического АД на 40 мм рт. ст. и более от рабочих значений АД или среднего АД менее 80 мм рт. ст. у пациентов, страдающих АГ. В диагностике дистрибутивного шока большое значение играет одновременная регистрация гипотензии и гиперлактатемии

(>2 ммоль/л).

Невысокая чувствительность современных критериев диагностики дистрибутивного шока, прежде всего септического, побуждает к их постепенному пересмотру. Помимо оценки органной дисфункции «по системам», отраженной, например, в таких шкалах, как SOFA, в 2016 г. определениями SEPSIS-3 был представлен упрощенный подход - экспрессшкала SOFA, основанная на выявлении гипотензии (систолическое АД - <100

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi