6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Интенсивная_терапия_Б_Р_Гельфанда,_2017_г

Пирадов Михаил Александрович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, директор и руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБНУ «Научный центр неврологии» (Москва)

Попов Тарас Вячеславович - канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва)

Попова Тамара Сергеевна - д-р биол. наук, проф., руководитель отдела экспериментальной патологии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ г. Москвы, лауреат Государственной премии СССР

(Москва)

Проценко Денис Николаевич - канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» ДЗ г. Москвы, главный внештатный анестезиологреаниматолог ДЗ г. Москвы (Москва)

Ревишвили Амиран Шотаевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, директор ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (Москва) Рей Сергей Игоревич - канд. мед. наук, ведущий специалист ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента» ДЗ г. Москвы

Савин Иван Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зав. отделением реаниматологии и интенсивной терапии ФГАУ «Национальный научнопрактический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (Москва)

Свиридов Сергей Викторович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, научный руководитель отделения анестезиологии и реанимации Российского геронтологического научно-клинического центра - филиала ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, президент Российской ассоциации парентерального и энтерального питания (Москва)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Синьков Сергей Васильевич - д-р мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, зав. отделением анестезиологии-реанимации № 3 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Краснодарского края (Краснодар)

исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава

Степаненко Сергей Михайлович - д-р мед. наук, проф. кафедры детской хирургии ПФ ФГБОУ ВОme/medknigi«Российский национальный

России, главный внештатный детский анестезиолог-реаниматолог Минздрава России (Москва)

Сулимов Виталий Андреевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой факультетской терапии № 1 лечебного факультета и директор клиники факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) (Москва)

Суходолова Галина Николаевна - д-р мед. наук, проф., старший научный сотрудник отделения лечения острых отравлений ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ г. Москвы, профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва)

Терещенко Сергей Николаевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой скорой медицинской помощи.ФГБОУ ВО «Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

(Москва)

https://tУваров Денис Николаевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный

медицинский университет» Минздрава России (Архангельск) Фаткуллин Ильдар Фаридович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Казанский государственный

медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный акушергинеколог Минздрава России в Приволжском федеральном округе, заслуженный деятель науки Республики Татарстан, заслуженный врач Республики Татарстан (Казань)

Хорошилов Сергей Евгеньевич - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГБНУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Не-говского», начальник отделения гемодиализа ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, заслуженный врач РФ (Москва) Ценципер Любовь Марковна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник, врач анестезиолог-реаниматолог, врач-эндокринолог Российского научноисследовательского нейрохирургического института (РНХИ) им. проф. А.Л.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Поленова - филиала ФГБУ «СевероЗападный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России (СанктПетербург)

Шестопалов Александр Ефимович - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры

Шифман Ефим Муневич - д-р мед. наук, проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, заслуженный врач Республики Карелия, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Москва)

Шулутко Елена Марковна - канд. мед. наук, врач высшей категории, заслуженный врач РФ (Москва)

Щеголев Алексей Валерианович - д-р мед. наук, проф., начальник кафедры и клиники анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военномедицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, заслуженный врач РФ (Санкт-Петербург) Яковлев Сергей Владимирович - д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный.медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), президент Альянса клинических

химиотерапевтов и микробиологов (Москва) https://tЯрошецкий Андрей Игоревич - канд. мед. наук, зав. отделом анестезиологии

и реаниматологии НИИ клинической хирургии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова» (Москва) Ярустовский Михаил Борисович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, зав. отделением гравитационной хирургии крови и эндоскопии, ученый секретарь ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России (Москва)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ПРЕДИСЛОВИЕ

Дорогие коллеги-читатели!

Представляя вам второе, переработанное и исправленное издание краткой версии «Национального руководства по интенсивной терапии», могу с

уверенностью сказать: это в значительной мере новая книга. При сохранении структуры главme/medknigiавторы постарались более четко и строго изложить многие общие и частные положения современных взглядов, а в

отдельных местах - и представить более свежие подходы. Состав авторов сейчас в значительной мере совпадает с авторским коллективом фонда Клинических рекомендаций Федерации анестезиологов и реаниматологов России. Поэтому с точки зрения единства принципиальных позиций - прежде всего, стремления к доказательному обоснованию! - «Национальное руководство» можно считать, при всем различии формата, дополнением и экстраполяцией рекомендаций ФАР на более широкий круг нозологических форм и клинических ситуаций.

С другой стороны, среди авторов руководства - не только анестезиологиреаниматологи, но и хирурги, акушеры-гинекологи, интернисты, неврологи и представители других клинических дисциплин. Интенсивная терапия как раздел медицины, предполагающий мониторинг и/или протезирование жизнеобеспечивающих функций, - совсем не исключительная прерогатива именно нашей специальности, а потому и читательская аудитория этой книги закономерно оказывается шире за счет всех тех коллег, кому приходится оказывать.помощь пациентам в критическом состоянии или с угрозой его развития

Так случилось, что выхода в свет этого второго издания не увидел один из https://tредакторов издания первого - член-корреспондент РАН А.И. Салтанов

(09.06.1938-05.02.2016). Он был ярким, незаурядным и очень деликатным человеком, воплотившим в себе лучшие черты московской медицинской интеллигенции и неповторимый дух поколения шестидесятых. Не секрет, что многие коллективные руководства в нашей и мировой медицинской литературе, переиздаваемые подчас много десятилетий кряду, - как дерево, корни которого в земле, а крона блестит совсем молодой листвой. И в этом смысле книга, которую вы сейчас держите в руках, - это российское национальное руководство по интенсивной терапии Бориса Романовича Гельфанда и Александра Иосифовича Салтанова. Я уверен, что жизнь руководства продлится многие годы силами их многочисленных учеников и наследников.

Надеюсь, что эта небольшая книга окажется не только полезным настольным справочником на каждый день, но и источником знаний и идей

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

для решения множества нестандартных задач, которые в изобилии предлагает наша любимая специальность.

Президент Федерации анестезиологов и реаниматологов

К. Лебединский

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

* - торговое наименование лекарственного средства *9 - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

*X - лекарственное средство аннулировано в Российской Федерации

АВ - атриовентрикулярный

АГ - артериальная гипертензияme/medknigi АД - артериальное давление

АНД - автоматический наружный дефибриллятор АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БА - бронхиальная астма ВБД - внутрибрюшное давление

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВОП - врач общей практики ВС - вегетативное состояние

ВСС - внезапная сердечная смерть ВЧД - внутричерепное давление ГК - гипертонический криз ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЖТ - желудочковая тахикардия

ЗПТ - заместительная.почечная терапия ЗСН - застойная сердечная недостаточность

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия https://tИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИГД - интермиттирующий гемодиализ ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия

КАИК - катетер-ассоциированная инфекция кровотока КОД - коллоидно-осмотическое давление КОЕ - колониеобразующая единица КОС - кислотно-основное состояние КТ - компьютерная томография ЛЖ - левый желудочек ЛС - лекарственное средство

МНО - международное нормализованное отношение МПК - минимальная подавляющая концентрация МРТ - магнитно-резонансная томография НВУ - надгортанное воздуховодное устройство НЖТ - наджелудочковая тахикардия

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

НМГ - низкомолекулярный гепарин НП - нозокомиальная пневмония

НПВС - нестероидное противовоспалительное средство НФГ - нефракционированный гепарин

ОПН - острая почечная недостаточность ОПП - острое почечное повреждение

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОСН - острая сердечная недостаточность ОЦК - объем циркулирующей крови

ПЗПТ - постоянная заместительная почечная терапия ПОН - полиорганная недостаточность ПЭ - печеночная энцефалопатия

РОТЭМ - ротационная тромбоэластометрия РКТ - рентгеновская компьютерная томография САД - среднее артериальное давление САК - субарахноидальное кровоизлияние

СБП - спонтанный бактериальный перитонит СВ - сердечный выброс СЗП - свежезамороженная плазма СИ - сердечный индекс.

СКН - синдром кишечной недостаточности СЛР - сердечно-легочная реанимация

https://tТК - тромбоцитный концентрат ТЭГ - тромбоэластография

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗИ - ультразвуковое исследование ФЖ - фибрилляция желудочков ХБП - хроническая болезнь почек

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЦВД - центральное венозное давление ЦВК - центральный венозный катетер ЦНС - центральная нервная система ЧДД - частота дыхательных движений ЧМТ - черепно-мозговая травма ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография

ЭОВ - эмболия околоплодными водами ЭС - эпилептический статус

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ЭхоКГ - эхокардиография ЭЭГ - электроэнцефалография

APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) - шкала оценки острых и хронических функциональных изменений

FiO2 - содержание кислорода во вдыхаемой смеси

MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus) - метициллинорези-

PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) - положительное давление в конце

стентный золотистый стафилококкme/medknigi

выдоха

SAPS (Simplified Acute Physiology Score) - упрощенная шкала оценки физиологических параметров

SOFA (Sepsis/Sequential Organ Failure assessment) - шкала оценки органной недостаточности

. https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Глава 1. Общие вопросы интенсивной терапии

1.1. ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ

ВКРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Взависимости от операционных характеристик интегральных шкал

(чувствительности, специфичности, процента правильной классификации) прогнозирование возможноme/medknigiкак для группы пациентов (групповой прогноз), так и для больного в конкретной клинической ситуации (индивидуальный

прогноз).

Большинство из используемых в интенсивной терапии шкал пригодно лишь для группового [шкала оценки острых и хронических функциональных изменений (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - APACHE) II,

упрощенная шкала оценки физиологических параметров (Simplified Acute Physiology Score - SAPS) II, шкала тяжести травматических

повреждений (Trauma Injury Severity Score), Мангеймский индекс перитонита и т.д.] только некоторые - для индивидуального [шкала Апгар, шкала комы Глазго при тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ), шкала оценки органной недостаточности (Sepsis/Sequential Organ Failure Assessment - SOFA)]

прогноза.

Классификация интегральных шкал В зависимости от подхода к способу оценки тяжести состояния в

клинической практике используют следующие интегральные шкалы.

1. Шкалы оценки исходной тяжести состояния. В их основе лежит суммарный анализ изменения.различных физиологических параметров, преморбидного фона и возраста больных:

- APACHE II, III, IV;

https://t- шкала оценки физиологических параметров (Acute Physiology Score); - модель вероятности летального исхода (Mortality Probability Model);

- педиатрическая шкала риска смерти (Pediatric Risk Of Mortality);

- SAPS, SAPS II.

2. Шкалы динамической оценки тяжести состояния (органной дисфункции). В отличие от шкал предыдущей группы, они позволяют констатировать как развитие органно-системной дисфункции, так и ее тяжесть, включая динамическую оценку. Наиболее распространенные примеры подобных шкал:

- логистическая шкала органной дисфункции (Logistic Organ Dysfunction Score);

- шкала оценки полиорганной дисфункции (Multiple Organ Dysfunction Score);

- SOFA.

3. Шкалы оценки тяжести состояния в зависимости от объема и инвазивности лечения. Шкалы этого типа основаны на наличии корреляции между тяжестью состояния и интенсивности лечения и мониторинга.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Классическими в данном отношении являются шкалы, измеряющие количественно объем лечебных вмешательств (TISS28) у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

4. Специализированные шкалы оценки тяжести состояния. Данные количественные системы оценивают тяжесть состояния при отдельных

нозологиях (пневмонии, менингите, панкреатите) или распространенных патологических процессахme/medknigi(перитоните, сепсисе, травме) на основе риска развития неблагоприятного исхода, что лежит в основе определения

лечебной тактики и, прежде всего, места оказания помощи. Шкалы оценки исходной тяжести состояния Шкала оценки острых и хронических функциональных изменений

Первая интегральная шкала оценки тяжести состояния была опубликована в 1981 г. Ее использовали для разделения пациентов по риску внутрибольничной летальности. Для расчета использовали худшие значения 34 физиологических параметров, оцененные в первые 24 ч после поступления в ОРИТ. В зависимости от степени отклонения от нормы каждый параметр оценивали от 0 до 4 баллов. В заключение к полученной сумме (шкала оценки физиологических параметров) добавляли определенное число баллов (характеристика преморбид-ного состояния здоровья пациента). Прогностическое значение шкалы наиболее значимо в течение первых 32 ч с момента поступления пациента в ОРИТ. Она продемонстрировала высокую чувствительность (97%) и низкую специфичность (49%). Авторы пришли к заключению, что шкала APACHE оказалась полезной.для разделения пациентов на группы в зависимости от риска летального исхода, но была непригодна для его индивидуального

прогнозирования

https://tШкала оценки острых и хронических функциональных изменений II В 1985 г. была предложена измененная система - APACHE II. После

мультивариантного анализа шкалы оценки физиологических параметров с использованием результатов наблюдений за 5030 пациентами ОРИТ в США авторы уменьшили число исследуемых параметров до 12. При неоднократном измерении какого-либо показателя [частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и др.] в расчет принимают худшее значение. Общее число «физиологических» баллов - сумма оценок 11 параметров (от 0 до 4 для каждого) и неврологического статуса (15 - число баллов по шкале комы Глазго). К полученному значению прибавляют баллы за возраст (от 0 до 6) и хронические заболевания (от 2 до 5 в зависимости от необходимости и срочности оперативного лечения). Максимальная конечная оценка - 71, причем ее увеличение тесно коррелирует с риском смерти (в смешанной группе пациентов ОРИТ). Кроме того, с помощью анализа индекса тяжести APACHE II при поступлении в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi