1.4.7 Кандидозный артрит

Кандидозный артрит крайне редкое заболевание [173, 59]. Грибковые артриты наиболее часто развиваются вследствие гематогенной диссеминации, прямая имплантации грибов редкость и может развиться только у пациентов с соответствующими факторами риска [6, 7, 59]. Наиболее часто поражаются коленные суставы и межпозвоночные диски [59]. При гематогенной диссеминации, как правило, возникает поражение одного сустава [141]. Клиническая картина кандидозного артрита неспецифична, но характеризуется затяжным течением и отсутствием эффективности от антибактериальной терапии. Основные жалобы на боль, отек, гиперемию локализующиеся в области пораженного сустава, а так же нарушение объема движения.

Диагноз устанавливают на основании клинических, КТ или РГ признаков артрита в сочетании с выявлением Candida spp. при исследовании пунктата суставной жидкости.

1.4.8 Поражение кожи

Поражение кожных покровов одно из проявлений ОДК. Чаще всего проявляются в начальной стадии заболевания у пациентов с агранулоцитозом. Нередко кожа поражается еще до выявления грибов Candida spp. в периферической крови. Поражение кожных покровов при глубоком микозе

проявляется в виде папул диаметром 0,5 – 1,0 см. Преимущественно элементы локализуются на конечностях, на туловище редко. Особенность этих проявлений в том, что чаще проявления не симметричные, локализуются на одной конечности.

Диагноз устанавливают при выявлении Candida spp. при исследовании биоптата кожи.

Клинические варианты ИК в Российской Федерации практически не изучены. До настоящего времени не была определена частота их распределения в структуре ИК. Клинико-лабораторные особенности ИК у пациентов многопрофильных стационаров нашей страны ранее не изучали. Крупных многоцентровых исследований изучения клинической картины данного заболевания в России не проводили.

1.5 Диагностика инвазивного кандидоза

Ранее выявление ИК остается сложной задачей, так как до сих пор не выяв- лено никаких специфических признаков и симптомов, но ранняя диагностика и своевременно начатое лечение существенно улучшают показатели выживаемости, а задержка начала соответствующей терапии, приводит к увеличению госпиталь- ной летальности у больных в тяжелом состоянии [7, 8, 152].

У больных с факторами риска и предполагаемыми клиническими признака- ми ИК диагностические мероприятия следует проводить незамедлительно. Диа- гностика основана на выявлении Candida spp. из крови и других «стерильных» в норме субстратов [7, 8].

1.5.1 Культуральная диагностика и микроскопия

Согласно рекомендациям ESCMID 2013 г. посевы крови и других «стериль- ных» в норме биосубстратов остаются основными методами диагностики ИК (Е). Существует ряд международных принципов забора и обработки образцов крови

для исследования, регламентирующих так же время забора крови и количество участков для венопункции. За один раз рекомендуют производить три (от двух до четырех) забора образцов крови, с общим объемом в зависимости от возраста па- циента: от 40 до 60 мл у взрослых, от 2 до 4 мл у детей массой до 2 кг, 6 мл у де- тей от 2 до 12 кг и 20 мл у детей от 12 до 36 кг. Своевременное получение биооб- разцов из различных вен остается главным методом диагностики. Один образец для взрослых должен содержать 60 мл крови, полученной в течение 30 минут и разделен на порции по 10 мл в три сосуда с аэробными и три сосуда с анаэробны- ми средами. При подозрении на кандидемию забор крови необходимо произво- дить ежедневно весь инкубационный период, но не менее пяти дней [80]. При со- блюдении этих рекомендаций чувствительность данного метода диагностики 50-

75%. Более низкая чувствительность этого метода характерна для пациентов с нейтропенией и у пациентов, ранее получавших антимикотическую терапию [39,

151].

Классическими методами диагностики ИК являются прямая микроскопия, гистология и культуральные методы, хотя они и обладают ограниченной чувстви- тельностью. Главная проблема заключается в получении образцов глубоких тка- ней, которые во многих случаях, не могут быть получены из-за тяжести состояния больного. По возможности эти исследования рекомендуют сделать, так как они являются ключевыми в диагностике [49, 131, 115, 66]. Существует ряд рекомен- даций получения биообразцов для классических методов. Образцы тканей и жид- костей из «стерильных» в норме биосубстратов должны быть получены и собраны в асептических условиях и немедленно транспортированы в лабораторию. Не- большие ошибки забора ведут к ложноотрицательным результатам. Ткани для ги- стологического исследования должны быть помещены в фиксатор, как можно быстрее. Микроскопия препарата должна включать специальные окрашивания серебром и PAS - методом. Использование оптического отбеливателя рекоменду- ют для микроскопического исследования нефиксированных образцов. Микроско- пическое исследование требует специальных знаний для интерпретации, морфо- логия не может быть использована для окончательной идентификации [83, 181, 8].

Образцы для культурального исследования нельзя помещать в гистопатоло- гические фиксаторы, но их нужно сохранить влажными. Образцы должны быть обработаны быстро, чтобы избежать размножения микроорганизмов. Если это не- возможно, рекомендуют хранить их при температуре 4-5 °С. Образцы должны быть помещены на специальные грибковые среды и культивированы 5 - 14 дней до получения культуры. Полученные культуры Candida из «стерильных» норме тканей или жидкостей, как правило, свидетельствует о наличии ИК, отрицатель- ные результаты посевов, культур, в свою очередь не исключают ИК. При получе- нии положительного результата посевов, необходимо проводить идентификацию вида Candida [152, 25].

Для диагностики хронического диссеминированного кандидоза (ХДК) реко- мендуют те же культуральные и гистологические методы исследования образцов крови, тканей и биологических жидкостей. Следует учитывать, что при ХДК, по возможности, необходимо выполнить биопсию, так как при этой форме ИК грибы Candida spp. при посевах крови обнаруживаю редко [81].

Несмотря на успехи в культуральной диагностике, которые обладают высо- кой чувствительностью (70%) в отношении грибов рода Candida, положительный результат может быть получен лишь на поздних стадиях развития заболевания [35, 29, 81].