- •03.02.12 Микология
- •Оглавление
- •Глава 1. Инвазивный кандидоз (обзор литературы)
- •Глава 2 Материалы и методы исследования
- •Глава 3. Результаты собственных исследований
- •3.7 Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза……………………….66
- •Глава 4. Заключение…………………………………………………………………..87
- •Введение
- •Глава 1 инвазивный кандидоз (обзор литературы)
- •1.1 Современное представление о распространенности инвазивного кандидоза
- •1.1.1 Популяционные исследования
- •1.1.2 Многоцентровые исследования
- •1.2 Факторы риска развития инвазивного кандидоза
- •1.3 Этиология инвазивного кандидоза
- •1.2.1 Candida albicans
- •1.2.2 Candida не-albicans
- •1.4 Клинические проявления инвазивного кандидоза
- •1.4.1 Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз
- •1.4.2 Кандидозный перитонит
- •1.4.3 Кандидозный менингит
- •1.4.4 Кандидозный эндокардит
- •1.4.5 Кандидозный эндофтальмит, ретинит
- •1.4.6 Кандидоз почек – кандидозные нефриты
- •1.4.7 Кандидозный артрит
- •1.4.8 Поражение кожи
- •1.5 Диагностика инвазивного кандидоза
- •1.5.1 Культуральная диагностика и микроскопия
- •1.5.2 Некультуральные методы исследования
- •1.6 Противогрибковые препараты, используемые для лечения инвазивного кандидоза
- •1.6.1 Полиены
- •1.6.2 Азолы
- •1.6.3 Эхинокандины (ингибиторы синтез глюкана)
- •1.7 Противогрибковая терапия
- •1.7.1 Профилактическая терапия
- •1.7.2 Превентивное лечение
- •1.7.3 Эмпирическая терапия
- •1.7.4 Этиотропная терапия
- •1.8 Летальность больных инвазивным кандидозом
- •Глава 2 материалы и методы исследования
- •2.1 Общая характеристика исследования
- •2.2 Характеристика обследованных больных
- •2.3 Методы обследования больных
- •2.3.1 Критерии включения и исключения в исследование
- •2.3.2 Клинические исследования
- •2.3.3 Инструментальные методы обследования
- •2.3.4 Микробиологические (микологические) исследования
- •2.3.5 Определение вида Candida spp.
- •2.3.6 Определение чувствительности Candida spp.
- •2.3.7 Серологическая диагностика
- •2.3.8 Методы патоморфологического исследования
- •2.3.9 Критерии диагностики «доказанного» инвазивного кандидоза
- •2.4 Статистическая обработка результатов
- •Глава 3 результаты собственных исследований
- •3.1 Характеристика обследованных больных внутрибольничным инвазивным кандидозом
- •3.2 Частота внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.3 Фоновые заболевания у больных внутрибольничным инвазивным кандидозом
- •3.4 Факторы риска развития внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.4.1 Применение внутрисосудистых катетеров
- •3.4.1 Применение антибактериальной терапии
- •3.4.2 Использование искусственной вентиляции легких
- •3.4.3 Оперативные вмешательства
- •3.4.4 Дополнительные факторы риска
- •3.5 Клиническо – лабораторные проявления внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.5.1 Клинические проявления
- •3.5.2 Лабораторные проявления
- •3.5.3 Выявление очагов диссеминации
- •3.6 Диагностика внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.7 Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.8 Чувствительность возбудителей инвазивного кандидоза к антимикотическим препаратам (clsi m27-a3)
- •3.9 Лечение внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.9 Оценка выживаемости больных внутрибольничным инвазивным кандидозом
- •3.9.1 Определение выживаемости методом Каплан - Мейера
- •3.9.2 Комплексный анализ суммарного балла благоприятного исхода
- •1 Умершие
- •3.11 Алгоритм диагностики и лечения инвазивного кандидоза
- •3.11 Описание клинических случаев инвазивного кандидоза
- •30 Ноября 2012 г. Впервые консультирован гематологом локб. 04 декабря
- •13 Декабря 2012 г. Больной переведен в отделение онкогематологии-1
- •Глава 4. Заключение
- •Выводы:
- •Список литературы
- •1. Аравийский, р. А. Диагностика микозов. Пособие для врачей. / р. А.
- •4. Гепатолиенальный и ренальный кандидоз в детской гематологии/ л. В.
- •6. Кауфман, Кэрол а. Атлас грибковых заболеваний / под ред. Кэрол а.
- •8. Климко, н. Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей / н. Н.
- •37.Bille, j. New nonculture-based methods for the diagnosis of invasive candidiasis / j.
- •41.Blot, s. Management of invasive candidiasis in critically ill patients / s. Blot, k.
- •42.Bouza, e. Epidemiology of candidemia in intensive care units / e. Bouza, p. Muñoz
- •134. Incidence, risk factors, and predictors of outcome of candidemia. Survey in 2
- •143. Lass–Flörl, c. The changing face of epidemiology of invasive fungal disease in
1.6.3 Эхинокандины (ингибиторы синтез глюкана)
Эхинокандины являются более поздним классом противогрибковых препара- тов, который ингибирует синтез β-(1-3)-D-глюкана клеточной стенки гриба, что приводит к нарушению роста и гибели клетки. Ингибиторы синтеза глюкана представлены в виде трех препаратов: каспофунгина, микафунгина и анидулафун- гина, все они доступны только для парентерального применения. Противогрибко- вый спектр эхинокандинов включает в себя все виды гриба рода Candida [74]. Ак- тивность действия эхинокандинов представлена преимущественно на животных моделях, которые показывают лучшее значение ФК / ФД параметров зависимых от соотношения концентрация площадь под кривой / MИК [170]. Другое уникаль- ное для этих препаратов свойство – «эффект Орла», этот термин используют для описания парадоксального роста штаммов Candida spp. in vitro при повышении дозы эхинокандинов выше MИК [166]. Этот эффект проявляется не у всех эхино- кандинов и не у всех штаммов грибов, он редок для анидулафунгина и C.glabrata [166, 165]. Хотя клиническое значение этого эффекта не было до конца изучено,
«эффект Орла» может оказывать влияние на инфекции, связанные с образованием биопленки [170, 38]. Кроме того, эхинокандины обладают пост-антифунгальным действием в отношении Candida spp., ценность которого до конца не выяснена [47]. β-(1-3)-D-глюкан отсутствует в организме человека, в связи, с чем эхинокан- дины обладают хорошей переносимостью с минимальным количеством побочных явлений. Для этой группы препаратов не требуется коррекции дозы для пациентов с нарушением функции почек или получающих CRRT, однако, коррекция дозы каспофунгина необходима для пациентов с умеренными нарушениями функции печени. Каспофунгин и микафунгин метаболизируются в печени без участия изо- ферментов системы цитохрома Р 450, в отличие от анидулафунгина, который са- мопроизвольно разрушается [7, 168]. Опасения по поводу возможной гепатоток-
сичности микафунгина возникли вследствие образования опухоли печени у гры- зунов. В этих исследованиях, использовали высокие дозы микафунгина в течение длительного времени, этот подобный эффект не был зарегистрирован у других животных или у человека [170]. Взаимодействия эхинокандинов с другими лекар- ственными препаратами не многочисленны и возникают редко. Эхинокандины рекомендуют в качестве препаратов первого выбора для лечения кандидемии с нейтропенией или без нее у пациентов в состоянии средней тяжести или крайне тяжелом состоянии [168, 74]. Есть публикации о резистентных к эхинокандинам штаммах у пациентов, ранее получавших эти препараты, но в настоящее время ре- зистентность к ингибиторам синтеза глюкана остается на низком уровне [60]. Клиническое значение МИК неоднократно обсуждали, однако, штаммы C. parapsilosis имеют более высокие МИК [41, 82].
В нашей стране наиболее популярным препаратом для лечения ИК остается флуконазол, который согласно мировым данным обладает высокой частотой ре- зистентности к Candida spp. Спектр активности флуконазола изучали лишь для отдельных вариантов ИК у пациентов ОРИТ. Эффективность вориконазола и эхи- нокандинов ранее не определяли. До настоящего времени не было четкого пред- ставления об эффективности антимикотических препаратов. Многоцентровых ис- следований с оценкой эффективности терапии в России не проводили.