1.7.3 Эмпирическая терапия

У больных без нейтропении, в том числе у хирургических пациентов, эф- фективность эмпирической антифунгальной терапии не установлена в рандоми- зированных клинических исследованиях (РКИ). Тем не менее, в ОРИТ антимико- тики часто назначают эмпирически больным с факторами риска и предполагае- мыми клиническими признаками ИК, которые не отвечают на антибактериальную терапию. Эмпирическая терапия должна быть начата незамедлительно пациентам с тяжелым сепсисом и факторами риска развития ИК в целях оптимизации шан- сов на выживание. Доказано, что задержка в назначении противогрибковых пре- паратов, 12 часов и более после получения положительной культуры из крови, ве- дет к увеличению смертности в два раза [8, 199].

Данные свидетельствуют о том, что эмпирическое лечение при риске кан- дидемии флуконазолом, амфотерицином В или каспофунгином одинаково эффек- тивно, но флуконазол и каспофунгин обладали меньшей токсичностью по сравне- нию с АмВ. Было также доказано, что каспофунгин превосходит АмВ в качестве эмпирической терапии инвазивных микозов [118]. Однако локальная микологиче- ская эпидемиология является наиболее важным фактором при выборе эмпириче- ской терапии. Например, эхинокандинам следует отдать предпочтение, когда по- дозревают инфекцию, вызванную C.glabrata, в то время как флуконазол следует применять при инфекциях, вызванных C. parapsilosis [150].

1.7.4 Этиотропная терапия

Этиотропная терапия основана на полученных культуральных результатах. Однако, положительные культуры, полученные у пациентов ОРИТ, требуют диф- ференцировки – между колонизацией истинной инфекцией. Кандидемия, эноф- тальмит, эндокардит, перитонит – являются однозначно проявлениями ИК, при которых необходимо немедленно начинать лечение. Кандидурия часто не отража-

ет истинную инфекцию, но клинические признаки и симптомы должны учиты- ваться при принятии решения о назначении или отсутствии лечения.

Клинические испытания показали, что эхинокандины и вориконазол показа- ли подобную флуконазолу или АмВ эффективность в лечении грибковых инфек- ций [149, 146]. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследо- вание Reboli A.C. и др. показали, что анидулафунгин не уступает в эффективности флуконазолу при лечении ИК. Исследование показало, что пациенты, которым был назначен анидулафунгин, имели более высокую частоту эффективности тера- пии во всем мире, чем флуконазол, исключение составил лишь C. parapsilosis. В этом исследовании, благополучный исход при лечении анидулафунгином был по- лучен у 76% пациентов ИК, при лечении флуконазолом – у 61% пациентов (р

=0,02) [23]. Анидулафунгин был более эффективен, чем флуконазол у пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии по показателю APACHE II ≥15 баллов, находящихся в ОРИТ с «доказанным» ИК [22]. Эти опубликованные результаты [69], соответствуют принципам рекомендаций IDSA (Infectious Diseases Society of America) – Американское общество по инфекционным болезням) 2009 [74], в ко- торых рекомендуют использование эхинокандинов в качестве препаратов первой линии у пациентов ИК в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Количественный обзор семи рандомизированных исследований проведенном на 1951 пациенте по- казал, что эхинокандины превосходят триазолы и полиены в лечении ИК при раз- личной тяжести заболевания [133]. В противоположность этому, опубликованы данные рандомизированного исследования сравнения каспофунгина и липосо- мального АмВ, которые не показали различия в эффективности лечения этими препаратами у пациентов ОРИТ [200]. В другом контролируемом рандомизиро- ванном исследование DiNubile M.J. и др. также не получили различий эффектив- ности между каспофунгином и АмВ [138]. Противоречивые результаты этих ис- следований подтверждают необходимость дальнейших перспективных исследо- ваний.

Эхинокандины считаются препаратами первого выбора для начальной тера- пии у пациентов, которые ранее получали азолы, и удаление всех имплантирован-

ных устройств настоятельно рекомендуют, когда это возможно [74]. С другой стороны, официальное заявление Американского торакального общества диффе- ренцирует варианты лечения ИК в соответствии с клинической стабильностью пациента и предлагает либо амфотерицин В или эхинокандин в качестве препара- тов первого выбора у нестабильных больных ИК, вызванным неизвестным штам- мом, хотя в США недостаточно данных, чтобы предлагать конкретные рекомен- дации [25].

Более четкие подходы для лечения ИК отражает европейская точка зрения. Согласно рекомендациям ESCMID препаратами выбора для лечения ИК считают эхинокандины с высоким уровнем доказательности (А I) [7, 105]. Также для лече- ния ИК согласно рекомендации ESCMID в качестве альтернативного терапии предлагают использовать вориконазол (В I), липосомальный АмВ (В I), флукона- зол (С I), липидный комплекс АмВ (С IIа), дезоксихлорида АмВ (D I), коллоид- ную дисперсию АмВ (D IIa) [105].

По данным Российских национальных рекомендаций по диагностике и лече- нию микозов в ОРИТ препаратами выбора для лечения ИК являются каспофунгин (А) (кроме, менингита и эндофтальмита) и флуконазол (А – В), альтернативные препараты – вориконазол (А – В), АмВ (А – В) липидный комплекс АмВ (С) [6,7]. Следует учитывать, что Российские национальные рекомендации были опублико- ваны в 2010 г., на тот период в России был зарегистрирован один эхинокандин – каспофунгин, анидулафунгин и микафунгин были зарегистрированы позже.

Выбор антимикотического препарата в Российской Федерации для врачей остается сложной задачей. В России ранее не проводили многоцентровых иссле- дований для анализа проводимой антимикотической терапии. Не была оценена эффективность новых антимикотических препаратов. До настоящего времени не было статистически достоверных данных об антимикотических препаратах улуч- шающих показатели выживаемости.