- •03.02.12 Микология
- •Оглавление
- •Глава 1. Инвазивный кандидоз (обзор литературы)
- •Глава 2 Материалы и методы исследования
- •Глава 3. Результаты собственных исследований
- •3.7 Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза……………………….66
- •Глава 4. Заключение…………………………………………………………………..87
- •Введение
- •Глава 1 инвазивный кандидоз (обзор литературы)
- •1.1 Современное представление о распространенности инвазивного кандидоза
- •1.1.1 Популяционные исследования
- •1.1.2 Многоцентровые исследования
- •1.2 Факторы риска развития инвазивного кандидоза
- •1.3 Этиология инвазивного кандидоза
- •1.2.1 Candida albicans
- •1.2.2 Candida не-albicans
- •1.4 Клинические проявления инвазивного кандидоза
- •1.4.1 Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз
- •1.4.2 Кандидозный перитонит
- •1.4.3 Кандидозный менингит
- •1.4.4 Кандидозный эндокардит
- •1.4.5 Кандидозный эндофтальмит, ретинит
- •1.4.6 Кандидоз почек – кандидозные нефриты
- •1.4.7 Кандидозный артрит
- •1.4.8 Поражение кожи
- •1.5 Диагностика инвазивного кандидоза
- •1.5.1 Культуральная диагностика и микроскопия
- •1.5.2 Некультуральные методы исследования
- •1.6 Противогрибковые препараты, используемые для лечения инвазивного кандидоза
- •1.6.1 Полиены
- •1.6.2 Азолы
- •1.6.3 Эхинокандины (ингибиторы синтез глюкана)
- •1.7 Противогрибковая терапия
- •1.7.1 Профилактическая терапия
- •1.7.2 Превентивное лечение
- •1.7.3 Эмпирическая терапия
- •1.7.4 Этиотропная терапия
- •1.8 Летальность больных инвазивным кандидозом
- •Глава 2 материалы и методы исследования
- •2.1 Общая характеристика исследования
- •2.2 Характеристика обследованных больных
- •2.3 Методы обследования больных
- •2.3.1 Критерии включения и исключения в исследование
- •2.3.2 Клинические исследования
- •2.3.3 Инструментальные методы обследования
- •2.3.4 Микробиологические (микологические) исследования
- •2.3.5 Определение вида Candida spp.
- •2.3.6 Определение чувствительности Candida spp.
- •2.3.7 Серологическая диагностика
- •2.3.8 Методы патоморфологического исследования
- •2.3.9 Критерии диагностики «доказанного» инвазивного кандидоза
- •2.4 Статистическая обработка результатов
- •Глава 3 результаты собственных исследований
- •3.1 Характеристика обследованных больных внутрибольничным инвазивным кандидозом
- •3.2 Частота внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.3 Фоновые заболевания у больных внутрибольничным инвазивным кандидозом
- •3.4 Факторы риска развития внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.4.1 Применение внутрисосудистых катетеров
- •3.4.1 Применение антибактериальной терапии
- •3.4.2 Использование искусственной вентиляции легких
- •3.4.3 Оперативные вмешательства
- •3.4.4 Дополнительные факторы риска
- •3.5 Клиническо – лабораторные проявления внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.5.1 Клинические проявления
- •3.5.2 Лабораторные проявления
- •3.5.3 Выявление очагов диссеминации
- •3.6 Диагностика внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.7 Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.8 Чувствительность возбудителей инвазивного кандидоза к антимикотическим препаратам (clsi m27-a3)
- •3.9 Лечение внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.9 Оценка выживаемости больных внутрибольничным инвазивным кандидозом
- •3.9.1 Определение выживаемости методом Каплан - Мейера
- •3.9.2 Комплексный анализ суммарного балла благоприятного исхода
- •1 Умершие
- •3.11 Алгоритм диагностики и лечения инвазивного кандидоза
- •3.11 Описание клинических случаев инвазивного кандидоза
- •30 Ноября 2012 г. Впервые консультирован гематологом локб. 04 декабря
- •13 Декабря 2012 г. Больной переведен в отделение онкогематологии-1
- •Глава 4. Заключение
- •Выводы:
- •Список литературы
- •1. Аравийский, р. А. Диагностика микозов. Пособие для врачей. / р. А.
- •4. Гепатолиенальный и ренальный кандидоз в детской гематологии/ л. В.
- •6. Кауфман, Кэрол а. Атлас грибковых заболеваний / под ред. Кэрол а.
- •8. Климко, н. Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей / н. Н.
- •37.Bille, j. New nonculture-based methods for the diagnosis of invasive candidiasis / j.
- •41.Blot, s. Management of invasive candidiasis in critically ill patients / s. Blot, k.
- •42.Bouza, e. Epidemiology of candidemia in intensive care units / e. Bouza, p. Muñoz
- •134. Incidence, risk factors, and predictors of outcome of candidemia. Survey in 2
- •143. Lass–Flörl, c. The changing face of epidemiology of invasive fungal disease in
1.7 Противогрибковая терапия
Принципы лечения можно разделить на профилактическую, превентивную, эмпирическую и этиотропную (или направленную) терапию. Профилактическую противогрибковую терапию используют, когда у пациента наблюдается высокий риск грибковой инфекции из-за основного заболевания (например, транспланта- ция стволовых клеток костного мозга или солидных органов и перфорации желу- дочно-кишечного тракта). Превентивное лечение начинают на основании поло- жительных результатов различных доступных биомаркеров до появления клини- ческих признаков заболевания. Эмпирическую противогрибковую терапию про-
водят больным с высоким риском развития инвазивного микоза при наличии предполагаемых клинических признаков еще до лабораторного подтверждения микотической инфекции. Этиотропное лечение основано на выявлении «доказан- ного» инвазивного кандидоза. Микробиологическое подтверждение диагноза с определением чувствительности позволяет назначить адекватную этиотропную терапию [153, 7].
1.7.1 Профилактическая терапия
Недавний Кокрановский обзор базы данных привел к выводу, что противо- грибковая профилактика пациентов в крайне тяжелом состоянии без нейтропении может снизить уровень смертности на 25% [27]. Тем не менее, нет никаких соот- ветствующих данных для назначения поддерживающей профилактической проти- вогрибковой терапии всем больным в крайне тяжелом состоянии, в отличие от гематологических и онкологических больных, для которых значение профилакти- ки хорошо изучено [27, 202, 77, 205]. Eggimann и др. [116] в двойном слепом пла- цебо-контролируемом клиническом исследовании показали, что профилактика флуконазолом у больных в крайне тяжелом состоянии на отделении абдоминаль- ной хирургии (в частности с рецидивирующими желудочно-кишечными перфора- циями или несостоятельностью анастомоза), которые подвержены высокому рис- ку развития Candida-инфекции, уменьшает колонизацию Candida spp. Однако эти авторы признают, что это может привести к развитию резистентности [116]. В рандомизированном исследовании у пациентов ОРИТ с лихорадкой и факторами риска развития инвазивного кандидоза, Schuster и др. [91] сообщили об отсут- ствии преимущества флуконазола над плацебо в качестве основного средства ку- пирования лихорадки, тем не менее, отсутствие инвазивной грибковой инфекции, и токсичность системного противогрибкового препарата необходимо исследовать далее. Senn и др. в одноцентровом несравнительном исследовании показали, что эхинокандины могут быть использованы для профилактики инвазивного кандидо- за у хирургических больных в крайне тяжелом состоянии [71]. Необходимы даль-
нейшие исследования, чтобы точно определить группы пациентов, которые долж- ны будут получить профилактическую терапию.
1.7.2 Превентивное лечение
Несколько исследовательских групп предложили скрининговые системы для прогнозирования вероятности грибковой инфекции, следовательно, необходимо- сти превентивного лечения. В семантическом исследовании Pittet и его коллеги предложили использовать так называемый «колонизационный индекс», определя- емый, как отношение числа колонизированных участков тела с тем же штаммом на общее количество участков при культивировании, для прогнозирования разви- тия ИК [57]. Колонизационный индекс N 0,5 специфичен в 69% для инфекции Candida и положительное прогностическое значение 66% и отрицательное 100% соответственно. После корректировки «колонизационного индекса» с учетом тя- желой колонизации до значения ≥ 0,4 (т.е. отношение сильно колонизированных участков ко всем колонизированным участкам), получили положительное и отри- цательное прогностические значения в 100%. Другая стратегия прогнозирования ИК заключается в оценке наличия тяжелого сепсиса, мультифокальной колониза- ции, парентерального питания и хирургического лечения, и если показатель полу- чают выше 2,5, то это – предиктор ИК с чувствительностью 81% и специфично- стью 74% [60,61]. Posteraro и др. [85] предположили, что сочетание индекса коло- низации и анализ β-D-глюкана могут иметь большее прогностическое значение. Данное предположение нуждается в дальнейшем изучении для больных в крайне тяжелом состоянии, в поддержку этой идеи, доказательства, полученные в иссле- дование Hanson и др., которые оценивали ценность последовательных измерений β-D-глюкан у хирургических больных в крайне тяжелом состоянии [36].