1.5.2 Некультуральные методы исследования

Наиболее новые способы диагностики ИК – некультуральные методы. Они основаны на обнаружение компонентов клетки грибов. Измерение концентрации в сыворотке глюканов (компонентов клеточной стенки большинства грибов, кро- ме, зигомицет и криптококков) может быть использовано, как правило, для ис- ключения инвазивных микозов, этот тест имеет высокую прогностическую цен- ность [75, 198].

Определение β-1,3-D-глюкана. Исследование на обнаружение β–1,3-D-

глюкана (BDG) не специфично для Candida spp., но может быть полезным мето-

дом при подозрении на инвазивный микоз. Тест BDG считается общим диагно- стический методом для большинства грибов и был включен в 2008 году в крите- рии EORTC / MSG для диагностических инвазивных грибковых инфекций у всех групп пациентов. На рынке для обнаружения глюкана в сыворотке крови суще- ствуют несколько тест-систем. В Европе и Америке наиболее часто используемый тест Fungitell ® (Associated of Cape Cod, Inc.). Был проведен мета-анализ с исполь- зованием сопоставляемых данных когортных и случай-контроль исследований по диагностике кандидемии. Чувствительность обнаружения глюкана была > 65% в большинстве исследований, специфичность > 80%, а отрицательное прогностиче- ское значений составило > 85%. Ложноположительный результат был зафиксиро- ван у пациентов получавших альбумин, иммуноглобулины, гемодиализ, а так же у гематологических пациентов, поэтому тест рекомендуют использовать для хирур- гических или терапевтических пациентов ОРИТ с подозрением на кандидемию [29]. Тест обнаружения BDG (Fungitell ™) рекомендован для исключения канди- демии у взрослых, у детей не исследован. Рекомендуют последовательные опре- деления BDG дважды в неделю [81]. Тест обнаружения глюканов – специфиче- ский метод для пациентов с высоким риском развития инвазивного микоза, и име- ет значение при положительном результате у пациентов с вероятной или доказан- ной микотической инфекцией [153]. Posteraro и др. [85] в недавно проведенном исследовании показали, что одно только исследование на обнаружение BDG в начале сепсиса может помочь выявить пациентов с высоким риском развития ин- вазивных грибковых инфекций, с прогностической ценностью почти 99%.

Диагностика ИК с помощью количественного анализа грибковых компо- нентов не в крови, а в других «стерильных» в норме жидкостях организма изучена недостаточно. Тем не менее, есть отдельные публикации о количественном опре- делении сывороточных маркеров ИК, но все они посещены исключительно BDG [29]. Согласно этим результатам, тест обнаружения BDG может быть использован и для других вариантов ИК [81]. Кроме того, тест BDG согласно клиническим данным может быть использован для диагностики ХДК [29, 81].

Другие альтернативные методы диагностики не рекомендованы для клини- ческой диагностики ИК, в связи с отсутствием опубликованных данных об их эф- фективности. В настоящее время проводят исследования по определению антител с помощью тест систем Serion Elisa Classic и Candida germ tube antibodies, пока данные об их клинической значимости недостаточны.

Молекулярные методы диагностики. Молекулярные методы диагностики разработаны на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) и в настоящее время проводят несколько исследований их эффективности [190, 72, 201]. ПЦР в режиме реального времени (РВ) используют для выявления генов гриба. В настоящее время разработаны ПЦР РВ наборы (Light Cycler SeptiFast® system (Roche)) для одновременного обнаружения бактерий и грибов, но их чувствительность требует дальнейшего изучения [78]. Согласно опубликованным данным ПЦР диагностика, проведенная более чем 1000 пациентам, позволила выявить кандидемию до полу- чения культурального подтверждения [7, 97, 102, 2]. В связи с отсутствием доста- точных данных этот метод не рекомендован [81]. Однако недавно был опублико- ван мета-анализ, который показал, что чувствительность и специфичность этого метода более 85% [175]. Поэтому дальнейшее изучение эффективности ПЦР оста- ется важной задачей. Ни один из предложенных методов ПЦР не был зарегистри- рован для диагностики ИК. После оценки результатов и согласование методик ПЦР – диагностики организацией ESCMID будут сделаны рекомендации относи- тельно клинического использования данного метода [81].

ПЦР диагностика основана на обнаружении свободных ДНК и ее эффектив- ность повышается за счет выполнения лазерной микродиссекции [78]. Иммуноги- стохимическое исследование оказалось результативным для подтверждения ИК – дрожжеподобные грибы были обнаружены в тканях, хотя посевы «стерильных» в норме биосубстратов были отрицательными. Следует отметить, что положитель- ные результаты являются однозначным подтверждением диагноза, а отрицатель- ные результаты не исключают его.

Серологическая диагностика. Серологические методы диагностики ИК

были разработаны для выявления циркулирующих грибковых антигенов и анти-

тел, но эти методы не способны от дифференцировать грибковую инфекцию от колонизации [204]. Это может быть объяснено особым условием инфекционного участка, который может мешать высвобождению антигенов и свободных ДНК грибков, что влияет на количество обнаруженных антигенов [132]. Выявление грибковых антигенов и антител расценивают исключительно, как вспомогатель- ный диагностический метод для диагностики грибковых инфекций у пациентов с высоким риском. Существуют комбинации доступных тестов Platelia Candida An- tigen Plus (Ag Plus™) и Antibody Plus (Ab Plus™, Bio-Rad Laboratories). Серологи- ческие тесты на Candida инфекции включают измерение в сыворотке крови ман- нана и антиманнановых антител, на уровнях енолазы и арабинитола. Рекоменду- ют несколько последовательных исследований уровня циркулирующего маннана в крови, так как он не постоянен, в комплексе с исследованием антиманнановых антител, которые, обычно, обнаруживают после исчезновения маннановых анти- генов [37]. Комплексное исследование обнаружение маннана и анти-маннана в образцах сыворотки – специфический метод выявления Candida spp. [191]. Чув- ствительность и специфичность маннана и антиманнановых антител в сыворотке крови были оценены, в основном, в исследованиях на больных гемобластозами. Чувствительность отдельных методов оценивали, примерно в 50%, специфич- ность – 95%, а сочетание двух методов приводит к чувствительности, примерно в

80%, а специфичности – 90% [157]. Эти исследования включены в методы реко- мендованных ESCMID, так как определения маннана и антиманнановых антител в сыворотке крови являются методами ранней диагностики ИК до получения посе- вов биосубстрата. Однако следует помнить об отрицательном прогностическом значении в случае Candida колонизации и использовать эти методы, как часть ди- агностической стратегии для исключения ИК, чтобы уменьшить необоснованное использование противогрибковых препаратов в профилактических и эмпириче- ских схемах лечения в ОРИТ [81].

Исследование маннана и антиманнановых антител так же используют для диагностики ХДК. Ранее описаный мета-анализ дает высокую прогностическую оценку данного метода в отношении ХДК [191]. В ходе мета-анализа был выявлен

21 случай ХДК, метод определения маннана и антиманнановых антител был чув- ствителен в 86% случаев. Положительные результаты были получены в среднем за 16 дней до получения культур.

В настоящее время культуральные методы диагностики ИК в России оста- ются основными методами. Проблема этих методов в отсроченном получении ре- зультата, поэтому необходимо дополнительно использовать методы ранней диа- гностики. Серологические методы диагностики в России только начинают ис- пользовать и их эффективность до настоящего времени не определяли.