3.9.1 Определение выживаемости методом Каплан - Мейера

Основным показателем эффективности лечения ИК является оценка выжива- емости пациентов на 30 сутки после подтверждения диагноза.

Для оценки эффективности лечения ИК мы определили общую выживае- мость больных на 30 сутки после постановки диагноза. На этот период выжили

126 пациентов, умерли 118 пациентов, исход трех пациентов не известен (рисунок

7).

Рисунок 7 – Общая выживаемость в течение 30 суток

Нами проанализированы влияния различных обстоятельств и факторов, ока- зывающих влияние на показатель выживаемости (тип отделения многопрофиль- ного стационара, возраст и пол больных, этиология ИК, фоновые заболевания, тяжесть состояния по шкале APACHE II, наличие очагов диссеминации, сочета- ние ИК с другими инвазивными микозами, назначенная антимикотическая тера- пия, удаление ЦВК, дренажей и хирургическое лечение).

Достоверных различий в выживаемости среди пациентов хирургического и терапевтического профиля в течение 30 суток мы не получили, хотя видна тен- денция выживаемости терапевтических пациентов (рисунок 8).

Рисунок 8 – Общая выживаемость в течение 30 суток

Установлено, что замена или удаление ЦВК в первые сутки после постанов- ки диагноза ИК (49,5% vs. 50,2%, р=0,01) достоверно увеличивает выживаемость больных ИК (рисунок 9).

Рисунок 9 – Влияние применения анимикотической терапии, назначенной

в первые 24 часа после постановки диагноза на выживаемость

Так же достоверно улучшают показатель выживаемости пациентов в течение

30 суток начало антимикотической терапии в первые сутки после постановки диа- гноза (40,8% vs. 60,2%, р=0,0003) (рисунок 10).

Рисунок 10 – Влияние на выживаемость смены/удаления ЦВК

в первые 24 часа после постановки диагноза

Неблагоприятными прогностическими факторами являются возраст боль- ных старше 58 лет (р<0,04), проведение ИВЛ (p<0,01), наличие ДВС – синдрома (p<0,01) и появление очагов диссеминации (p<0,01).

Исследование показало, что ИК чрезвычайно опасное осложнение. Почти половина пациентов умерли в течение 30 суток, после постановки диагноза. Об- щая выживаемость составила 53%.

3.9.2 Комплексный анализ суммарного балла благоприятного исхода

Мы провели многофакторный анализ факторов, оказывающих влияние на выживаемость больных внутрибольничным инвазивным кандидозом.

В процессе комплексного анализа состояния пациентов были выявлены пока- затели, оказывающие влияние на выживаемость больных. Это были:

- назначение антимикотической терапии в первые 24 часа,

- замена или удаление ЦВК в первые сутки,

- применение эхинокандинов,

- возраст пациентов,

- применение антибиотиков широкого спектра действия,

- ИВЛ,

- тяжесть состояние APACHE II.

Оценка прогностической значимости этих показателей с помощью метода построения классификационных деревьев показала:

- первый уровень важности составили назначение антимикотической терапии в первые 24 часа и APACHE II < 13,

- второй уровень применение антибактериальных препаратов широкого спек- тра действия менее 5 дней, в течение двух недель,

- третий уровень возраст < 57 лет и отсутствие ИВЛ,

- четвертый уровень влияния на выживаемость – смена или удаление ЦВК в первые сутки и назначение эхинокандинов в качестве препаратов выбора.

Мы сравнили частоты умерших и выживших при каждом значении выявлен- ных параметров, а также результаты сравнения частот и отношение шансов (OR).

Для комплексной оценки выживаемости пациентов сформирован суммарный балл благоприятного исхода (СББИ). СББИ получается как арифметическая сум- ма соответствующих значений выделенных показателей у конкретных пациентов. Для показателей первого уровня прогностической значимости введены весовые коэффициенты, пропорциональные увеличению частоты благоприятного исхода лечения. Для факта назначения антимикотической терапии в первые 24 часа такой

коэффициент равен двум, для APACHE II < 13 – пяти. Вклад в СББИ каждого значения из выявленных показателей, а также частоты умерших и выживших па- циентов представлены в таблице – 13.

_{Таблица 13 – Параметры, влияющие на выживаемость}

Показатель	Зна- чение	Для СББИ	Умершие		Выжившие		Все- го	р	OR
			Абс.	%	Абс .	%
назначение антимикоти- ческой тера- пия в 1-е сутки	не было	0	47	54,02	40	45,98	87	<0,01	2,82
	была	2	30	29,41	72	70,59	102
	Всего		77	40,74	112	59,26	189
APACHE II	≥ 13	0	97	67,83	46	32,17	143	<0,001	16,61
	< 13	5	8	11,27	63	88,73	71
	Всего		105	49,07	109	50,93	214
прием анти- бактериаль- ных препара- тов > 5 дней	да	0	104	50,00	104	50,00	208	<0,05	3,00
	нет	1	6	25,00	18	75,00	24
	Всего		110	47,41	122	52,59	232
ИВЛ	была	0	96	54,55	80	45,45	176	<0,001	3,60
	нет	1	14	25,00	42	75,00	56
	Всего		110	47,41	122	52,59	232
возраст	стар- ше 57 лет	0	64	62,75	38	37,25	102	<0,001	3,04
	57 лет и мо- ложе	1	46	35,66	83	64,34	129
	Всего		110	47,62	121	52,38	231
замена или удаление ЦВК	нет	0	70	52,63	63	47,37	133	<0,08	1,39
	да	1	36	44,44	45	55,56	81
	Всего		106	49,53	108	50,47	214
применение эхиноканди- нов	нет	0	99	50,25	98	49,75	197	<0,05	2,20
	да	1	11	31,43	24	68,57	35
	Всего		110	47,41	122	52,59	232

Таким образом, мы получили, что максимальное значение благоприятного исхода находится в диапазоне от 0 до 12 баллов, у нас фактически было от 0 до 10 баллов. Причем, все выявленные показатели были у 167 пациентов. У 72 умерших

СББИ составил 2,24±0,24 балла, а у 95 выживших 5,99±0,29 балла, что достоверно

_{(р<0,001) выше, чем у умерших. Это наглядно показано на рисунке 11.}

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

У мерш ие В ыж ивш ие

Ис ход

±Std. Dev.

±Std. Err. M ean

Рисунок 11 – Суммарный балл благоприятного исхода для выживших и умерших пациентов на 30 сутки

С помощью метода построения классификационных деревьев выявлены по- роговые значения для СББИ, являющиеся принципиально значимыми (рисунок

_12).

Умершие

_{Выжившие}

Cl assi fi cati on T ree