138. Бактериальный сепсис новорожденного. Представление о системной воспалительной реакции организма и ее патофизиологии. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз.

139. Бактериальный сепсис новорожденного. Лечение, рациональный выбор антибиотикотерапии. Иммунотерапия. Противошоковая терапия. Осложнения. Прогноз.

Бактериальный сепсис новорожденного (неонатальный сепсис) — это генерализованное инфекционное заболевание, проявляющееся очагами гнойного воспаления, бактериемией, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью. Неонатальный сепсис вызывается условнопатогенной бактериальной микрофлорой. Наиболее частой причиной инфицирования в период внутриутробного развития плода и чаще в интранатальный период является S. Agalacticae — представитель стрептококков группы А. Реже сепсис вызывает E. Coli и другая кишечная грамотрицательная флора.

Заболевание развивается при наличии гнойного очага, из которого в связи с низкой иммунной защитой организма возбудитель проникает в кровеносную систему, вызывая бактериемию, токсинемию и антигенную стимуляцию продуктами жизнедеятельности и распада. В ответ на инфекцию организм отвечает системной воспалительной реакцией, проявляющейся выбросом провоспалительных цитокинов и активацией нейтрофилов, системы комплемента, свертывания крови и агрегацией тромбоцитов. Чрезмерный системный ответ, наряду с токсическим и антигенным воздействием возбудителя, приводит к повреждающему действию на органы и системы организма. Нарушается микроциркуляция, проницаемость и функции эндотелия капилляров, развивается синдром внутрисосудистого свертывания. В дальнейшем возникает полиорганная недостаточность.

Клиническая картина

Выделяют ранний неонатальный сепсис, когда клиника появляется в первые 3 суток после рождения и поздний неонатальный сепсис, который возникает позднее 4 дня жизни новорожденного. Характерными начальными проявлениями сепсиса являются тяжелое состояние ребенка, лихорадка или гипотермия у недоношенных, нарушение ЦНС в виде угнетения или беспокойства. Кожные покровы имеют грязно-бледный цвет, выражена мраморность, черты лица заострены, нередко определяются геморрагии и акроцианоз. В дальнейшем может развиваться дыхательная и сердечная недостаточность, холестатическая желтуха, что является проявлением полиорганной недостаточности. В 10–15% случаев развивается септический шок, характеризующийся стремительным ухудшением состояния, гипотермией, тахикардией, артериальной гипотонией, кровоточивостью и ДВС-синдромом.

Диагностика бактериального сепсиса новорожденного Диагноз устанавливается на основании характерных клинических проявлений сепсиса и лабораторных маркеров острого воспаления: изменения в общем анализе крови, повышение С-реактивного белка, уровней прокальцитонина и интерлекина-8 и другими провоспалительными цитокинами.

Дифференциальный диагноз проводят с генерализованными формами вирусных инфекций, микозами и наследственной патологией обмена веществ (галактоземия, наследственные дефекты обмена аминокислот).

Лечение бактериального сепсиса новорожденного Проводится комплекс лечебных мероприятий, которые включают проведение гигиенических мероприятий, правильное вскармливание новорожденного, этиотропную терапию и патогенетическое лечение, направленное на восстановление гемостаза и повышение иммунной защиты организма. Ведущее значение имеет борьба с инфекцией. С этой целью используют антибиотики или комбинацию антибактериальных препаратов с бактерицидным действием, способных проникать через гематоэнцефалический барьер. Коррекция гуморального иммунитета проводится с помощью иммунозаместительной терапии препаратами иммуноглобулинов (пентаглобин). При нарушении клеточного иммунитета назначается рекомбинантный интерлейкин-2. Применяется инфузионная терапия, позволяющая восполнить объем циркулирующей крови и восстановить баланс электролитов. Основные лекарственные препараты.

Цефепим (антибактериальное средство из группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: у детей от 2 мес. до 16 лет и с массой тела до 40 кг рекомендуемый режим дозирования по всем показаниям (исключая фебрильную нейтропению) — 50 мг/кг каждые 12 ч внутривенно; при фебрильной нейтропении — 50 мг/кг каждые 8 ч. Продолжительность лечения как у взрослых.

Амикацин (антибиотик группы аминогликозидов). Режим дозирования: недоношенным новорожденным начальная доза внутривенно — 10 мг/кг, затем по 7,5 мг/кг каждые 18-24 ч; новорожденным начальная доза — 10 мг/кг, затем по 7,5 мг/кг каждые 12 ч в течение 7-10 дней.

Ванкомицин (антибиотик группы гликопептидов). Режим дозирования: для новорожденных начальная доза должна составлять 15 мг/кг, а затем 10 мг/кг каждые 12 ч в течение первой недели их жизни. Начиная со второй недели жизни — каждые 8 ч до достижения возраста одного месяца. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин.

Имипенем + Циластатин (Гримипенем) – антибиотик: карбапенем + почечной дегидропептидазы блокатор). Режим дозирования: вводится в/в капельно. У детей, начиная с 3-месячного возраста, с массой тела до 40 кг, разовая доза внутривенно составляет 15 мг/кг, которую вводят каждые 6 часов. Максимальная суточная доза составляет 2 г. Линезолид (антибактериальное средство из группы оксазолидонов). Режим дозирования: препарат предназначен для внутривенного введения. Продолжительность инфузии составляет 30-120 мин. Режим дозирования и продолжительность лечения зависят от возбудителя, локализации и тяжести инфекции, а также от клинической эффективности.

140. Недоношенные дети с ЭНМТ при рождении. Особенности неонатальной адаптации. Особенности психомоторного развития. Дифференцированные программы выхаживания в условиях родильного дома и второго этапа выхаживания

Недоношенные с ЭНМТ (экстремально низкой массой тела) при рождении – дети, родившиеся с массой тела 1000 г.

Первый этап выхаживания –— детская реанимация

-Термометрия (кожная и ректальная);

- Взвешивание (предпочтительно — в инкубаторе);

-Введение сурфактанта при наличии показаний (если не было выполнено в родзале);

-Профилактика гипервениляции, гипероксии (контроль газов крови в первые 30 минут после поступления, SpO2 90-95%);

-Сосудистый доступ: пупочный венозный катетер, по показаниям —пупочный артериальный катетер; Контроль гликемии; Контроль АД в первые 30 минут после поступления; Инфузионная терапия (раствор глюкозы 4-6 мг/(кг/мин); Предотвращение потери воды с испарением (установка влажности в инкубаторе 80-90%);

-Эмпирическая антибактериальная терапия (антибиотик пенициллинового ряда и аминогликозид); Малоинвазивный забор крови из венозного или артериального катетера на клинический анализ с подсчётом лейкоцитарной формулы, гемокультуру до назначения антибактериальной терапии.

-Стабилизация гемодинамики: мониторинг АД, введение вазопрессоров по показаниям. Оценка гемодинамического значения ОАП;

-Респираторная терапия: повторное введение сурфактанта (по показаниям); диагностическая рентгенография грудной клетки, верификация положения эндотрахеальной трубки, сосудистых катетеров; ИВЛ низким дыхательным объёмом 4-6 мл/кг; профилактика гипервентиляции, гипероксии. При наличии регулярного СД — ранняя экстубация с переводом на назальный CPAP;

-Поддержание баланса жидкости и электролитов: взвешивание каждые 12-24 ч; определение содержания электролитов каждые 12 часов, глюкозы — 4-8 ч; предотвращение потерь воды с испарением;

-Контроль гематологических показателей: повторный клинический анализ крови; СРБ, ПКТ, определение концентрации билирубина; проведение фототерапии при показателе более 70 ммоль/л. Трансфузия эритроцитов при гемоглобине менее 130;

-Трофическое питание;

-Нутритивная поддержка: введение аминокислот с 12 часов жизни в дозе 1-2 г/кг и жировыхэмульсий с 24-х часов жизни в дозе 1 г/кг;

-Контроль температуры и влажности, Оценка электролитов, Глюкоза крови, Определение количества и плотности мочи, Эндотрахеальная интубация.

Вскармливание детей с низкой массой тела осуществляется энтеральным или парентеральным путем.При нестабильном состоянии, наличии симптомов дыхательной недостаточности, срыгиваний, вздутия живота, а также у новорожденных с гестационным возрастом менее 29 недель первое энтеральное кормление может назначаться через 12–24 ч с условием восполнения жидкости и калоража парентеральным путем.Суточная потребность в ингредиентах питания определяется исходя из необходимого уровня калорий, который (с учетом величины основного обмена в раннем неонатальном периоде у этих детей 47 ккал/кг/сут) составляет 50 ккал/кг/сут.Для обеспечения роста и прибавки массы тела на 15–30 г/сут необходимо увеличить калораж до 100–120 ккал/кг/сут (желательно обеспечить его к 7–10 дням жизни).При определении разового объема питания необходимо помнить, что объем нерастянутого желудка новорожденного в первые сутки жизни варьирует от 3 мл у ребенка с массой тела 800 г до 40 мл у ребенка с массой тела 4000 г.Частота кормлений зависит от массы тела, гестационного и постнатального возраста и состояния ребенка. Недоношенным с массой тела менее 1200 г и гестацией менее 29 недель кормление назначается 10–12 раз в сутки с интервалом 1–2 ч с постепенным уменьшением числа кормлений по мере переносимости ребенком назначенного количества питания (отсутствие срыгиваний, вздутия живота, остаточного объема молока в желудке перед следующим кормлением).При первой же возможности необходимо вводить даже очень небольшое количество грудного молока энтерально, так как это является важным стимулом в развитии незрелого кишечника.Если энтеральным путем не удается обеспечить необходимый калораж питания, то назначается парентеральное питание.

Второй этап выхаживания — отделение недоношенных детей

Профилактика бронхолегочной дисплазии С целью профилактики БЛД рекомендуется: 1. При проведении ИВЛ в раннем неонатальном периоде: – избегать как высоких концентраций кислорода, так и гиперветиляции, способствующей баротравме (возможно поддержание РаСО2 на уровне 45–60 мм рт. ст., при pH > 7,25, SaO2 — 90–95%, PаO2 — 55–70 мм рт. ст.); – использовать препараты сурфактанта при респираторном дистресс-синдроме, что позволяет проводить ИВЛ при менее жестких режимах, снижает частоту интерстициальной эмфиземы;

Профилактика ретинопатии Эффективность профилактики заключается в постоянном контроле подачи кислорода недоношенному ребенку на всех этапах выхаживания. В возрасте 4–6 недель все недоношенные дети должны быть осмотрены офтальмологом. Схема обследования новорожденных детей окулистом следующая: I. Показания к осмотру окулиста: 1. Новорожденные (недоношенные) с массой тела при рождении менее 1500 г независимо от того, получал ребенок кислород или нет. 2. Новорожденные, которым проводилось лечение кислородом более чем 6 ч. 3. Новорожденные, которые при реанимации кратковременно подвергались ИВЛ. 4. Новорожденные, которым проводилась масочная кислородная терапия при рецидивирующих апноэ. II. Сроки обследования (по данным зарубежных авторов): 1. Первый осмотр недоношенных проводится через 6 недель после рождения или в 33 недели гестационного возраста. 2. Контрольное обследование очень незрелых недоношенных новорожденных осуществляется каждые 2 недели. 3. Контрольное обследование при подозрении на заболевание (ретинопатия недоношенных) или при патологическом состоянии проводится каждую неделю. 4. Обязательное контрольное обследование проводится через

4 недели после рассчитанного срока родов. III. Сроки обследования (по данным российских специалистов): 1. При отсутствии признаков ретинопатии недоношенных профилактические обследования — 2 раза в неделю; с 32 до 44 недель гестации — в течение 3–14 недель. 2. При наличии признаков ретинопатии недоношенных на фоне лечения — 1–2 раза в неделю. Детям, родившимся с экстремально низкой массой тела, а также всем недоношенным, которые находились на интенсивной терапии

Профилактика рахита В развитии рахита недоношенных ведущую этиологическую роль играет не столько дефицит витамина D, сколько ограниченные запасы минеральных солей (кальция и фосфора) в организме и низкое их содержание в материнском молоке. Содержание кальция в питании недоношенного ребенка должно быть не менее 180–200 мг/кг/сут, фосфора — 75–115 мг/кг/сут. Витамин D назначается с четырехнедельного возраста в дозе 500–1000 МЕ/сут. Профилактика нарушений слуха Все дети, родившиеся недоношенными, должны подвергаться аудиологическому скринингу.

Профилактика анемий

Третий этап — детские амбулаторно-поликлинические учреждения