31. Системные васкулиты (узелковый полиартериит, неспецифический аортоартериит, гранулематоз Вегенера, слизисто-кожный лимфонодулярный синдром): клиника, диагностика, диагностические критерии.

Системные васкулиты – группа заболеваний, при которых ишемия и некроз тканей возникает вследствие воспаления сосудистой стенки

• Схожесть отдельных клинических проявлений (лихорадка, полиартрит, поражение внутренних органов)

• Общие групповые иммунологические маркеры

• Общие лабораторные показатели активности воспалительного процесса

• Общие принципы противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии

Общие признаки системных васкулитов

Клинические проявления:

• Лихорадка, снижение веса, неизвестная причина

• Поражение кожи (пальпируемая пурпура, уртикарный васкулит, сетчатое ливедо, узелки, язвы)

• Неврологические проявления (головная боль, мононеврит, очаговое поражение ЦНС)

• Артралгии или артрит, миалгии или миозит, серозиты

• Гипертензия

• Легочные инфильтраты или геморрагии

Лабораторные изменения:

• Повышение СОЭ или уровня СРБ

• Лейкоцитоз, анемия

• Эозинофилия

• Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

• Повышение фактора Виллебратдта

• Повышение ЦИК

• Гематурия

Классификация ювенильных системных васкулитов

1. Васкулиты преимущественно крупных сосудов

• Артериит Такаясу

2. Васкулит преимущественно сосудов среднего калибра:

• Ювенильный узелковый полиартериит

• Кожный полиартериит

• Болезнь Кавасаки

3. Васкулиты преимущественно мелких сосудов:

А. Гранулематозные:

• Гранулематоз Вегенера

• Болезнь Чарга-Стросса

Б. Негранулематозные:

• Микроскопический полиангиит

• Пурпура Шенлейн-Геноха

• Изолированный кожный лейкоцитокластический васкулит

• Гипокомплементемический уртикарный васкулит

УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ – иммунокомплексное заболевание, в основе которого лежит поражение периферических и висцеральных артерий преимущественно мелкого и среднего калибра, развитие деструктивно-пролиферативного артериита и последующая периферическая и висцеральная ишемия.

Клинические проявления узелкового полиартериита:

• Повышение температуры - Классический

• Боли в суставах, мышцах узелковый

• Кожный синдром полиартериит

• Тромбангиитический синдром

• Неврологический синдром

• Кардиальный синдром - Ювенильный

• Абдоминальный синдром полиартериит

• Почечный синдром

• Легочный синдром

Кожный синдром:

• Древовидное или сетчатое ливедо

• Единичные или множественные узелки по ходу крупных сосудов или в сети ливедо

• Болезненные плотные отеки на кистях, стопах, над лодыжками, в области лучезапятных, голеностопных, коленных суставов

Критерии диагностики:

!Доказательство некротизирующего васкулита в артериях среднего и мелкого калибра, или ангиографические изменение (аневризмы, стенозы, окклюзии артерий среднего и мелкого калибра и 1 из 5 следующих критериев:

1. Кожные проявления (сетчатое ливедо, кожные узелки или некроз)

2. Миалгии или болезненность при пальпации мышц

3. Артериальная гипертензия

4. Периферическая нейропатия (чувствительная периферическая нейропатия или двигательные мононевриты)

5. Поражения почек

СЛИЗИСТО-КОЖНЫЙ ЛИМФОНОДУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ (БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ) – системное острое безрецидивное заболевание, характеризующееся поражением средних и мелких артерий и развитием деструктивно-пролиферативного васкулита, морфологически идентичного узелковому полиартерииту.

Критерии болезни Кавасаки:

• Повышение температуры тела в течение > 5 дней

• Изменение сосудов глаз (гиперемия конъюктивы)

• Поражение слизистой оболочки губ и полости рта: сухие, красные губы, «малиновый» язык, гиперемия глотки

• Ладонная и подошвенная эритема, шелушение кожи кончиков пальцев на 2-3 нед

Диагностические критерии:

• Полиморфная сыпь на коже, образование кожи в области половых органов

• Увеличение шейных лимфоузлов

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА – системный васкулит с преимущественным поражением мелких артерий и вен и некротическим гранулематозом верхних дыхательных путей, глазной орбиты или легких, нередко сочетающийся с гломерулонефритом.

1. Локализованная форма:

• Язвенно-некротические поражения ЛОР-органов

• Гранулематоз глазной орбиты

• Сочетание поражения ЛОР-органов и глазной орбиты

2. Генерализованная форма:

• Легочный синдром

• Кожный синдром

• Почечный синдром

Воспалительные и язвенно-некротические изменения лицевого скелета:

• Жалобы: головная боль, боль в ушах, носовые кровотечения, ринит, отек век или щек

• Глазная орбита – экзофтальм с отеком век и конъюктивитом →поражение глазницы, кератит, слепота

• ЛОР-органы – упорный насморк с кровянисто-гнойным отделяемым, гайморит, тонзиллит → некроз слизистой оболочки носовых ходов, мягкого неба, миндалин →деструкция носовой перегородки и раковин с перфорацией мягкого и твердого неба

Критерии диагностики:

1. Воспаление носа, ротовой полости или синусов

2. Изменения при рентгенографии или КТ грудной клетки

3. Изменения в анализах мочи, включая значимую протеинурию

4. Гранулематозное воспаление по данным биопсии или некротизирующий гломерулонефрит по данным биопсии почки

5. Подглоточный, трахеальный или бронхиальный стеноз

6. Наличие с –ANCA или ANCA-антитела к протеиназе 3

ДИАГНОЗ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПРИ НАЛИЧИИ 3 КРИТЕРИЕВ!

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ – деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит, характризующийся образованием аневризм и (или) стеноза аорты и ее ветвей вплоть до полной сегментарной окклюзии.

Критерии диагностики:

1. Синдром отсутсвия пульса: отсутствие пульса на 1 или 2 лучевых артериях, ассиметрия пульса или АД на руках более 10 мм.рт. ст.

2. Инструментальное подтверждение патологии аорты и крупных артерий: деформация( стенозы, аневризмы дуги, нисхлдящей или брюшной аорты, проксимальных отделов ветвей дуги аорты)

3. Патологические сосудистые шумы: грубые шумы над подключтчными, бедренными артериями, брюшной аортой.

4. Синдром перемежающейся хромоты: ассиметричные боли и утомляемость в дистальных отделах мышц ног при нагрузке

5. Синдром артериальной гипертензии: стойкое повышение АД в течение болезни

6. Увеличение СОЭ: стойкое повышение СОЭ более 30 мм/час в течение более 3 месяцкев

32. Системные поражения соединительной ткани (диффузные болезни соединительной ткани, системные васкулиты): лечение, применение глюкокортикоидных, цитостатических препаратов, антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов, диспансерное наблюдение, реабилитация. Нежелательные эффекты применяемых препаратов и их профилактика.

Принципы лечения ДБСТ

1. ГКС

2. Цитотоксические препараты

3. Антикоагулянты (гепарин)

4. Дезагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин)

5. Плазмаферез ( в сочетании с пульс-терапией ГКС и цитотоксическими препаратами)

Нежелательные эффекты ГКС:

• Эндокринная система: подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с развитием атрофии надпочечников, замедление или остановка роста, вторичная аменорея, гипергликемия

• ССС: артериальная гипертензия, миокардиодисторофия

• Иммунная система: повышение восприимчивости к инфекциям, в том числе и к туберкулезу

• ЦНС: психозы, поведенческие нарушения

• Водно-электролитный обмен: отеки, гипокалиемия

• Кровь: лимфопения, нейтрофилез

• Костно-мышечная система: остеопороз, миопатия, пстенический некроз, компрессионные переломы позвоночника

• Кожа и подкожная клетчатка: кушингоидный синдром (избыточное жироотложение с преимущественным отложением на лице, верхней половине туловища, атрофия кожи, угри, стрии, гирсутизм, панникулит, ухудшение заживления ран)

• Глаза: задняя капсулярная катаракта, глаукома

• ЖКТ: усиление аппетита, стероидные язвы

Принципы ГКС-терапии

1. Начало терапии при постановке диагноза

2. Использование ГКС короткого действия

3. Ежедневный прием

4. Учет циркадного ритма надпочечников

5. Зависимость дозы от- степени активности:

• 3ст. – 1-1,5 мг/кг (8-10нед)

• 2 ст. – 0,7-1,0 мг/кг (6-8 нед)

• 1 ст. – 0,3-0,5 мг/кг (4-6 нед)

6. Постепенное уменьшение с вечерней, затем дневной дозы (на 5-10% каждые 7-10дней)

7. Длительный прием поддерживающей дозы 0,2-0,3 мг/кг (10-15 мг/сут) в утренние часы

8. Профилактика побочных эффектов:

• Прием препаратов кальция и витамина Д

• Полноценная диета

Пульс-терапия ГКС:

Показания:

• Высокая активность

• Необходимость использования более низких доз ГКС

Метилпреднизалон (медрол, Метипред) 20-30 мг/кг №3-5

Сочетание с плазмаферезом

Ежемесячные или ежеквартальные курсы

Цитотоксическая терапия:

• Пульс-терапия циклофосфаном (СКВ, системные васкулиты): 12-15 мг/кг 1 раз в мес №6-12

• Азатиоприн: 1-2 мг/кг (поддержание ремиссии, индуцированной ЦФ)

• Циклоспорин А (люпус-нефрит)

• Мофетила микофенолат

• Метотрексат (ДМ,ССД)

Профилактика аддиссонического (адреналового) криза у пациентов, получающих ГКС:

• Дексаметазон 0,05-0,15 мг/кг/24 ч) внутримышечно в 4 инъекции каждые 6 часов

• Гидрокортизон 1,5-4 мг/кг/24 ч) в виде непрерывной внутривенной инфузии во время операции и продолжая в течение 24 часов после операции.