46. Острая почечная недостаточность (опн): этиология, патогенез, классификация, стадии, диагностика. Дифференциальный диагноз.

Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.

Острая болезнь почек – патологическое состояние, не разрешившегося в сроки до 7- ми суток острого повреждения почек, продождающееся в период от 7 до 90 суток и характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек или их дисфункции различной степени выраженности

Причины ОПП: 1) преренальные (связанные с гипоперфузией почек); 2) ренальные (связанные с прямым повреждением основных компартментов органа – внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция); 3) постренальные (связанные с постренальной обструкцией тока мочи)

В патогенетическом плане ОПП следует рассматривать как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных компартментов почки и приводящих к дисфункции органа, в первую очередь, в результате нарушения процессов клубочковой фильтрации и экскреции, с последующими нарушениями системного гомеостаза.

Клиника:

1 стадия - начальная (6-24 ч)

2 стадия - олигоанурическая (до 3х недель)

3 стадия - полиурическая (5-15 дней)

4 стадия - восстановления (6-24 мес.)

Диагностика: взвешивание 2 раза в день, учет диуреза и выпитой жидкости, АД; ОАК, бх, КЩС, коагулограмма, иммунограмма, ОАМ, бх мочи, NGAL, бактериологическое исследование. Инструментальная диагностика: УЗИ, доплерографическое исследование почечного кровотока, рентгенография грудной клетки, КТ/МРТ по показаниям.

47. Острая почечная недостаточность (опн): лечение, посиндромная терапия, показания к гемодиализу, исходы, прогноз.

Основные задачи терапии: Борьба с шоком, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, восстановление диуреза, воздействие на этиологический фактор.

Диета с ограничением белка и соли.

Инфузион. терапия - восполнение ОЦК, электролитные нарушения

Гипотензивная терапия - ИАПФ/ блок. кальц. каналов

Диуретики

Ацидоз - бикарбонат натрия

Показания для экстренного диализа: анурия более суток, олигурия осложненная гипергидратацией с отеком легкого и ДН, неконтролируемое АД, нарушения ЦНС, осложнения со стороны ССН, гиперкалиемия более 7,5 ммоль/л, декомпенсированный ацидоз (ВЕ ниже 12 ммоль/л), прирост креатинина более 120 мкмоль/сут

Прогноз: самый плохой - летальный, при своевременном лечении - выздоровление через год в 60%, 40% - ТИН, ХПН

48. Хроническая почечная недостаточность (ХПН): определение, этиология, роль врожденных и наследственно-обусловленных заболеваний почек в развитии ХПН, патогенез, классификация, клиника в зависимости от стадии ХПН. Диагностика. Дифференциальный диагноз.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

Заболевания приведшие к терминальной ХПН: обструктивные уропатии, гломерулопатии, нефротический синдром, наследственные нефропатии (синдром Альпорта, поликистоз), ГУС.

Патогенез: гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия, гипертрофия клубочков и их ишемия, образование фибрина в клубочке, тубулоинтерстициальный фиброз, активируется РААС и повышение АД, нарушается фосфорно-кальциевый обмен с кальцификацией сосудов и почечных структур.

Клинические синдромы: Белково-энергетич. недостаточности, Анемия, АГ, наруш. фосфорно-кальциевого обмена, метаболич. ацидоз, электролит. нарушений, задержки роста, уремич. интоксикации, поражение и осложнения со стороны всех органов и систем.

*Изменения в ткани почек, выявленные при прижизненном морфологическом исследовании органа - Признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие на «хронизацию» патологического процесса

Основные лабораторно-диагностические мероприятия:

- Общий анализ крови (6 параметров), ретикулоциты, процент гипохромных эритроцитов

- Биохимические исследования: креатинин, мочевина, электролиты крови, глюкоза, общий белок, альбумин, белковые фракции, сывороточное железо, холестерин

- паратгормон, ферритин, процент насыщения железом трансферрина

- Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко

- Протеин/креатининовый, протеин/альбуминовый коэффициенты

- Электрофорез белков мочи (канальцевая, гломерулярная, селективная протеинурии)

- АД, рост, вес, ИМТ

- Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта

Инструментальные методы исследования:

- УЗИ органов брюшной полости, почек (лежа и стоя), надпочечников и мочевого пузыря с определением остаточной мочи

- УЗДГ почечных сосудов

- Динамическая нефросцинтиграфия

- Рентгенография органов грудной полости

- ЭКГ, ЭхоКГ

- ФГДС

- Офтальмоскопия

- СМАД

- МРТ, КТ – по показаниям (образование, кисты)

- Рентгенологическое исследование костей

- Амбулаторный дневник пациента с записью АД, баланса жидкости

- Биопсия почки (при наличии показаний)

49. Хроническая почечная недостаточность (ХПН): Лечение. Принципы диетотерапии. Показания к проведению хронического гемодиализа. Пересадка почки как основной этап в терапии ХПН. Осложнения. Исходы. Прогноз.

Лечение: Диета малобелковая

Принципы диетотерапии у пациентов с ХБП

Восполнение энергетических потребностей у пациентов с ХБП должно рассчитываться в зависимости от возраста и стадии ХБП (додиализная, диализная).

Пациенты, получающие лечение диализом, нуждаются в большем потреблении белка, чем рекомендуемые суточные потребности.

Нет необходимости ограничивать потребление белка пациентам в додиализных стадиях ХБП, если оно не превышает суточную потребность.

При плохом питании, а также при лечении диализом, следует принять во внимание возможность дополнительного назначения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов группы В, С, L-карнитина).

Обучение пациентов предусматривает расчет суточной энергетической потребности с использованием таблиц.

При несостоятельности самостоятельного питания и выраженного дефицита ИМТ принять во внимание питание через назогастральный зонд.

Коррекция баланса натрия и жидкости

- пациентам с ХБП на фоне обструктивной уропатии или почечной дисплазии в полиурии (сольтеряющий вариант) часто необходимо дополнительное обеспечение натрием хлорида до 4-7мэкв/кг/сут

- пациентам с ХБП на фоне первичных гломерулярных заболеваний или в олигурии необходимо ограничение приема соли и жидкости для снижения риска развития отеков и артериальной гипертензии. Рекомендуется ограничить поступление поваренной соли до 1,5г/сут .

Коррекция ацидоза

Стандартное лечение метаболического ацидоза у пациентов с ХБП – пероральный прием бикарбоната натрия (пищевая сода) из расчета 1-3 ммоль/кг/сут

Коррекция артериальной гипертензии: ИАПФ, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, бета адреноблокаторы

Остеодистрофия: фосфатсвязывающий препарат (карбонат кальция), аналоги вит. Д.

Коррекция ренальной анемии: препараты железа, эритропоэтина

Коррекция гиперкалиемии: глюконат кальция 10% в/в (0,5 мг/кг) с инсулином (1 ЕД на 5 глюкозы), сорбитол внутрь или в клизме, диуретики

Азотемия: сорбенты, леспенефрил, хофитол

Показания к процедуре гемодиализа:

- нарушения азотистого баланса - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом ниже 15 мл/мин);

- развитие декомпенсированного метаболического ацидоза - pH капиллярной крови менее 7,35 стандартного бикарбоната (далее - SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (далее - BE) - меньше - 10 ммоль/л;

- гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;

- анурия более 24 часов;

- угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.

Показания к трансплантации почки:

· снижение или отсутствие функции обеих почек;

· перекрёстная проба на совместимость «Кросс–Матч» – отрицательная;

· показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ <30 мл/мин;

· отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем.

Осложнения после трансплантации:

• острое отторжение трансплантата;

• побочные эффекты иммуносупрессивной терапии: цитопении, гепатит (азатиоприн), геморрагический цистит (циклофосфамид), нефропатия, тремор, гирсутизм, АГ (циклоспорин), сахарный диабет, ожирение, катаракта, язвы ЖКТ, асептические некрозы кости (преднизолон);

• рецидив основного заболевания в трансплантате и стеноз артерии трансплантата (диагностируют в 8% случаев);

• повышение частоты злокачественных новообразований (риск у больных после трансплантации почки в 100 раз выше, чем в общей популяции, особенно в отношении рака кожи и губы, лимфом, карциномы шейки матки, лёгкого, толстой кишки);

• вторичная инфекция

Прогноз: зависит от характера основного заболевания, стадии ХПН, адекватности лечебных мероприятий. Применение диализных методов и трансплантации почек значительно увеличило выживаемость больных ХПН. Резкое ухудшение состояния может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, травмой, обезвоживанием.