25.Брадиаритмии (синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады): этиология, патогенез, клиника, диагностика, экг-критерии, лечение, показания для имплантации электрокардиостимулятора.

СССУ – комбинированное нарушение ритма и проводимости, обусловленное ослаблением или прекращением автоматизма синусового узла.

26. Ювенильные хронические артриты: этиология, патогенез, классификация, клинические варианты, диагностика.

Ювенильные артириты – артриты длительностью более 3 месяцев, начавшиеся у детей в возрасте до 16 лет, при исключении других заболеваний.

Ювенильные хронические артриты – гетерогенная группа заболеваний, объединяющихся тенденцией к хроническому прогрессирующему течению, оказывающему значительное влияние на качество жизни больного ребенка и имеющему высокую вероятность его стойкой инвалидизации.у34

Ювенильный ревматоидный артрит – хроническое воспалительное заболевание суставов с неясной этиологией и сложным, преимущественно аутоиммунным патогенезом, приводящее к постепенной деструкции суставов.

Этиология в настоящее время неизвестна. Провоцирующие факторы развития ювенильных артритов: ОРВИ, травма, инсоляция, прививка, стресс, ангина, киш.инфекци и др.

Патогенез: Первичный антиген неизвестен. Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антиген-презентирующими клетками (дендритными, макрофагами, B лимфоцитами и др.), которые, в свою очередь, презентируют его Т лимфоцитам (или информацию о нем). Взаимодействие антиген-презентирующей клетки с CD4+-лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин 2 (ИЛ 2), вырабатывающийся при активации Th1, взаимодействует со специфическими ИЛ 2-рецепторами, что вызывает клональную экспансию Т лимфоцитов и стимулирует рост В лимфоцитов. Последнее приводит к массированному синтезу иммуноглобулина (Ig) G плазматическими клетками, повышает активность натуральных киллеров (NК) и активирует макрофаги. ИЛ 4, синтезирующийся Th2-клетками, вызывает активацию гуморального звена иммунитета (что проявляется возрастающим синтезом антител), стимуляцию эозинофилов и тучных клеток, а также развитие аллергических реакций. Активированные клетки (макрофаги, Т, В лимфоциты и др.) синтезируют провоспалительные цитокины ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 17, фактор некроза опухолей α (ФНО α) и др. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов лежит в основе неоангиогенеза; повреждения синовиальной оболочки сустава, хряща (а впоследствии и кости), также в основе развития системных проявлений болезни и трансформации острого иммунного воспаления (свойственного ранней стадии ювенильного артрита) в хроническое с развитием паннуса и необратимым разрушением суставных структур.

Классификация: *РФ- ревматоидный фактор

Клинические варианты:

Клиническая картина суставного синдрома: артрилгии,

утренняя скованность

артрит(припухлость, деформация, ограничение движений, повышение температуры кожи над суставом)

1. Ювенильный артрит с системным началом (10-15%) - артрит, сопровождающийся или с предшествующей документированной лихорадкой в течение минимум 2 недель в сочетании с двумя или более нижеперечисленными признаками:

• -пятнисто-папулезная сыпь

• -полисерозит

• -кардит

• -пневмонит

• -суставной синдром(артралгии, олигоартрит, генерализованный полиартрит)

• -гиперлейкоцитоз, нейтрофилез

• -СОЭ 60-80мм/час

2) Полиартикулярный вариант (ЮРА) - артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, тест на РФ — отрицательный/ тест на РФ – положительный.

• -полиартрит с поражением симметричных суставов

• -прогрессирующее течение

• -серопозитивность по ревматоидному фактору(10-15%)

• -преобладают девочки подросткового возраста

3) Олигоартрит - артрит с поражением 1–4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни.

• -моно- или олигоартрит, преимущественно суставов ног

• -увеит у 20-40% больных

• АНФ(Антинуклеарный фактор) у 50% больных

• -преобладают девочки с дебютом заболевания в раннем возрасте

Ювенильный анкилозирующий спондилит – хроническое воспалительное заболевание периферических суставов, сухожильно-связочного аппарата и позвоночника, начинающееся у детей в возрасте до 16 лет, преимущественно у лиц мужского пола, характеризующееся тенденцией к семейной агрегации и ассоциацией с HLA-B27.

Критерии ювенильного спондилоартрита. Основные:

• Ассиметричный олигоартрит преимущественно нижних конечностей

• Энзтезопатии

• Боли в поясничном отделе позвоночника или сакроилеальной области

• Острый иридоциклит

Дополнительные:

1. Полиартрит в дебюте заболевания

2. Мужской пол

3. Возраст начала болезни старше 6 лет

4. Наличие HLA-B27 – антигена

5. Семейная агрегация по HLA-B27 – ассоциированным заболеванием

Реактивный артрит – асептическое воспалительное заболевание суставов, развивающееся в ответ на внесуставную инфекцию, при котором предполагаемый первичный агент не может быть выделен из суставов.

Особенности суставного синдрома при реактивном артрите:

1. минимальное нарушение функции

2. непрерывное рецидивированное

3. отсутствие прогрессирования рентгенологических изменений

4. торпидность к АБ терапии

Септический артрит:

• -начинается остро

• Чаще протекает как моноартрит

• Выраженная интоксикация

• Повышение температуры тела

• Повышение острофазных показателей воспаления

Диагностика:

А. Клинические признаки

• Артрит продолжительностью 3 мес и более

• Артрит второго сустава, возникший через 3 мес и более после поражения первого

• Симметричное поражение мелких суставов

• Выпот в полость сустава

• Контрактура суставов

• Тендосиновит или бурсит

• Мышечная атрофия

• Утренняя скованность

Б. Рентгенологические признаки:

• Остеопороз

• Сужение суставных щелей

• Нарушение роста костей

НАЛИЧИЕ У БОЛЬНОГО 3 И БОЛЕЕ ИЗ 11 ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ПРИ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ НАЛИЧИИ ПЕРВОГО ПОЗВОЛЯЕТ ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ ЮХА!

27. Дифференциальная диагностика ювенильных хронических артритов при системном, моно- и полиартикулярном вариантах. (см. выше вопрос 26)

28. Ювенильные хронические артриты: лечение, применение НПВС, ГК, базисных и генно-инженерных биологических препаратов. Тактика лечения различных вариантов. Мониторинг эффективности и безопасности лекарственных препаратов. Медицинская реабилитация и санаторное лечение.

Классификация противоревматических препаратов:

1. Симптом-модифицирующие препараты:

• НПВС (противовоспалительное, анальгетическое, жаропонижающее, гастротоксичное, атритромботическое действие)

• ГКС (глюкокортикостероидные гормоны)

• ГКС

2. Болезнь-модифицирующие препараты:

А. Цитотоксические препараты:

• Метотрексат

• Азатиоприн

• Циклофосфан

• Циклоспорин А

Б. Нецитотоксические препараты:

• Аминохинолиновые производные

• Препараты золота

• Сульфасалазин

В. Генно-инженерные биологические препараты

МЕТОТРЕКСАТ – «золотой» стандарт лечения РА. Является 1им из самых эффективных стандартных БПВП. Может применяться в любой стадии РА. Самая высокая длительная переносимость. Простое дозирование. Низкая стоимость.

Дозирование у детей с ЮА:

• Начальная доза 10 мг/кв.м

• Средняя доза 15 мг/кв.м

• Максимальная доза 20/мг

Биологическая терапия – использование в терапевтических целях активных веществ, играющих существенную роль в естественном функционировании основных биологических систем организма – антител, цитокинов, клеточных рецепторов, их антагонистов.

1. Нейтрализация ФНО-а с помощью моноклональных антител (инфликсимаб, алдалимумаб, голимумаб) или растворимых рецепторов (этанерцепт).

2. Анти-В-клеточная терапия (ритуксимаб)

3. Торможение взаимодействия иммунокомпетентных клеток (абатацепт)

4. Нейтрализация ИЛ-6 (тоцилизумаб, канакинумаб)

Адалимумаб: показания и дозы

• Снижение симптомов и признаков средне-тяжелого ювенильного идиопатического артрита у пациентов с 2х лет

• 15-30 кг: 20 мг 1 раз в 2 недели

• >30 кг: 40 мг 1 раз в 2 недели

Способ применения абатацепта ( «Оренсия»): после первой инфузии препарат ОРЕНСИЯ следует вводить через 2 и 4 недели , а затем через каждые 4 недели в дозе 10 мг/кг.

Дозирование тоцилизумаба. Рекомендуемая доза:

• 8 мг/кг 1 раз 2 недели у пациентов с массой тела> 30 кг

• 12 мг/кг 1 раз каждые 2 недели у пациентов с массой тела <30 кг

• 1 раз в 2 недели в/в капельно в течение, как минимум, 1 часа 1 раз в 2 недели

Показания для назначения ГИПБ:

1. Отсутствие эффекта («неприемлемая активность болезни») на лечение метотрексатом в максимально эффективной и переносимой дозе ( 20 мг/нед в течение 3 месяцев)

2. Противопоказания к назначанию базисных противоревматических препаратов

Схема лечения системного варианта

НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2)

Преднизалон (0,5-0,7 мг/кг в 2-3 приема)

Пульс-терапия метилпреднизолоном (15-20 мг/кг )

Метотрексат в дозе 15 мг/кв.м 1 раз в неделю

Фолиевая кислота 1 мг/день (кроме дня приема метотрексата)

Ингибиторы ИЛ-6 (тоцилизумаб)

Ингибиторы ИЛ-1 (канакинумаб)

Схема лечения полиартикулярного варианта

НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2)

Метотрексат в дозе 15 мг/кв.м 1 раз в неделю

Фолиевая кислота 1 мг/день (кроме дня приема метотрексата)

Внутрисуставные инъекции пролонгированных ГК

Ингибиторы ФНО-а

Схема лечения олигоартикулярного варианта ЮХА

НПВП ( монотерапия не более 2 месяцев)

Внутрисуставные инъекции пролонгированных ГК

Метотрексат в дозе 15 мг/кв.м 1 раз в неделю

Фолиевая кислота 1 мг/день (кроме дня приема метотрексата)

В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана — это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Нежелательны бег, прыжки, активные игры. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.