131. Анемии новорожденных вследствие кровопотери. Патогенез. Клиника. Гиповолемический шок. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Неотложная помощь.

Анемия- это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания эритроцитов, и/или гемоглобина, гематокрита в единице объема крови.

Нижняя граница нормы гемоглобина:

Для новорожденных – 130г/л, для детей 3 месяцев – 95/100г/л, в 1-3 года – 110г/л, 4-12 лет – 115г/л, от 12 до 16 лет -120г/л.

Пороговые значения: 0-14 дней – 145г/л, 15-28 дней – 120г/л, 5-12 лет – 115 г/л, далее, как у взрослых.

Ретикулоциты: в 1 сутки у доношенных – 18-34%, у недоношенных – 50-60%

К 4 дню 10-15%, к 10 - не превышает 10% .

Легкая – Нв 90-109г/л, эритр.-3 в 1 мкл, средняя Нв 70-89г/л, эритр.- 2,5,

Тяжелая – Нв менее 70г/л, эритр. Менее2.5*10\12 в 1 мкл

Постгеморрагическая анемия новорожденного острая хроническая

Этиологические факторы

острая

Плацентарная кровопотеря (предлежание или отслойка плаценты) Фето-фетальная и фетоплацентарная трансфузия Кровотечение (из пуповины, желудочно-кишечное, травматическое)

хроническая

Фето-фетальная и фетоматеринская трансфузия Постнатальная кровопотеря Ятрогенные потери (частое взятие крови для лабораторных исследований, использование макрометодик)

В родах причиной кровотечения с развитием анемии могут быть: 1. разрыв нормальной пуповины (стремительные роды, необычное расположение); 2. разрыв аномальной пуповины (варикоз, аневризма, инфицирование, короткая); 3. гематома пуповины или плаценты; 4. разрыв аномальных сосудов, аберрантный сосуд; 5. оболочное прикрепление; 6. сообщающиеся сосуды в многодольчатой плаценте; 7. повреждение плаценты при кесаревом сечении; 8. предлежание плаценты; 9. отслойка плаценты с фето-плацентарной трансфузией.

Факторами риска анемии являлись переднее расположение плаценты, преждевременные роды и экстренное кесарево сечение . У 10% всех детей, рожденных при предлежании плаценты, отмечается тяжелая анемия , которая наряду с преждевременными родами является основным фактором риска перинатальной смерти . Во время или после родов развитие анемии может быть обусловлено развитием внутренних кровотечений у ребенка: 1. подапоневротические геморрагии; 2. кефалогематома; 3. внутрижелудочковые, паренхиматозные геморрагии (на фоне недоношенности, травмы, изоиммунной тромбоцитопении); 4. кровотечения, ассоциированные с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием; 5. кровотечения различной локализации при геморрагической болезни новорожденных; 6. травма органов (печени, селезенки, почек, надпочечников); 7. легочное кровотечение; 8. ятрогенная потеря крови (флеботомия, повреждения центрального катетера), при оперативных вмешательствах. У недоношенных новорожденных, в особенности у детей с низкой и экстремально низкой массой тела, одной из основных причин развития анемии в первые недели жизни являются флеботомические потери при взятии крови на анализы .

Клинические критерии.

острая постгеморрагическая анемия новорожденного Возникает в первые 24 ч жизни Бледность кожи слизистых оболочек Тахипноэ Тахикардия Приглушенные тоны сердца, легкий систолический шум Снижение АД и венозного давления Слабый периферический пульс Мышечная гипотония Слабый крик При острой кровопотере более 15-20% ОЦК возможно возникновение гиповолемического (постгеморрагического) шока: - бледность на фоне оксигенотерапии - тахикардия ( частота сокращений сердца более 160 в 1 мин) - нитевидный пульс или его отсутствие - значительное снижение АД : у доношенніх – ниже 50 мм рт.ст., у недоношенных – ниже 45 мм рт.ст. -олиго- или анурия -симптом « белого пятна » -тахипноє, поверхностное нерегулярное дыхание, приступы апное

хроническая постгеморрагическая анемия новорожденного

Бледность кожи, не соответствующая родовому дистрессу Умеренная тахикардия, систолический шум над верхушкой сердца Тахипное Умеренное увеличение печени и селезенки Пульс нормального наполнения Венозное давление нормальное или повышенное В первые недели жизни возникает постгеморрагическая ЖДА

Лабораторная диагностика анемий 1. Содержание гемоглобина (N Hb 135 – 220 г/л) 2. Количество эритроцитов (N 5,0·10¹²/л) 3. Гемотокрит капилярный Ht выше, чем венозный Ht вен= Ht кап:1,1 ( W.Tomas,1982) 4. Определение ретикулоцитов 5. Морфология эритроцитов 6. Группа крови, Rh фактор 7. Биллирубин крови Дополнительные исследования. 1. Тест Клейнхауэра-Бетке 5. Эритроцитарные индексы 2. Тест Апта 6. УЗИ головного мозга 3. Прямая проба Кумбса 7. Пункция костного мозга 4. Исследование на внутриутробные инфекции 8. Ферменты эритроцитов

острая постгеморрагическая анемия новорожденного	хроническая постгеморрагическая анемия новорожденного
Нормальный уровень Hb и RBC ( снижение через 1-3 ч после рождения) Морфологическое исследование эритроцитов: Нормоцитоз, макроцитоз, нормохромия Количество ретикулоцитов в пределах нормы или увеличено Уровень железа в сыворотки крови ( ЖС ) в пределах нормы	Сниженный уровень Hb и RBC при рождении Морфологическое исследование эритроцитов: микроцитоз, гипохромия. Анизоцитоз, пойкилоцитоз Количество ретикулоцитов увеличено Уровень ЖС снижен при рождении
При тяжелой ситуации Общие меры : - устранение источника кровотечения -температурная защита -постоянная или кратковременная поддержка кислородом -адекватное питание ( во время шока – полное парентеральное питание) Основное лечение: -быстрая коррекция ОЦК -поддержка АД -восстановление микроциркуляции -стабилизация гемостаза -ликвидация анемии ( коррекция глобулярного объема, эритропоэтинтерапия, феррумтерапия и т.д) При несложной ситуации Основное лечение: -общие меры с дальнейшим проведением феррумтерапии -сблансированное питание ( возможны белковоминеральные добавки к грудному молоку) -витамины и микроэлементы кроветворного действия	1 Общие меры : - предупреждение ухудшения общего состояния (коррекция соматоческих нарушений); -температурная защита и уход, оксигенотерапия -сбалансированное питание (возможно применение белково- минеральных добавок к грудному молоку), ограничение лабораторных исследований (предпочтение отдают микрометодам) 2. Основное лечение: -феррумтерапия (0,5-1 мг/кг с постепенным увеличением до толерантности) -эритропоэтинотерапия (100-150 ЕД/кг всутки внутривенно или подкожно №5-10) для активизации эритроцитопоэза -витамины и микроэлементы кроветворного действия

Показания к трансфузии эритроцитарной массы

При рождении: -Ht венозной крови менее 0,40 (40%) -Ht венозной крови у тяжело больных детей (респираторный дистресс-синдром, апноэ) менее 0,45 (45%) 2. При наличии гемолетической анемии: - Ht венозной крови на первой неделе жизни менее 0,30 (30%) (Hb венозной крови менее 100 г/л)

Возраст ребенка и клинические проявления	Уровень Hb, г/л
1 сут. 2 сут. Тяжелые расстройства дыхания Тяжелые нарушения гемодинамики Нарушения деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем	Менее 130 Менее 130 Менее110-120 Менее100
7-28 сут. Нарушение деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем есть нет	Менее 100 Менее 80
Старше 1 мес.	Менее 60

Протокол по переливанию ЭМ

 При острых кровотечениях восстановление внутрисосудистого объема кристаллоидными и/или коллоидными растворами является первым приоритетом. Группа O, Rh D отрицательная плазмы. Предпочтение отдавать кристаллоидным растворам при экстренной коррекции ОЦК [91].

 При острой кровопотере более 20% ОЦК, несмотря на введение кристаллоидов необходима трансфузия ЭВ.

 При острой кровопотере более 10% ОЦК при наличии симптомов нарушенной доставки кислорода тканям, ацидозе показано переливание ЭМ.

 При очень тяжелой анемии вследствие острого кровотечения, сразу после родов возможно использование O(1) - резус отрицательной ЭВ

Для детей до 1 года в критическом состоянии трансфузия (переливание) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов проводится при уровне гемоглобина менее 85 г/л. Для детей старшего возраста трансфузия (переливание) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов - при уровне гемоглобина менее 70 г/л.

Лечение анемии недоношенных:  фолиевая кислота 1 мг/кг/сут – 2-3 мес;  препараты железа 2-5 мг/кг/сут – 1 мес;  токоферол 25 мг в день( α-токоферол ацетат);  гемотрансфузии ( эритроцитарная масса);  эритропоэтин

Гиповолемический шок:

1. В первую очередь следует обеспечить адекватную респираторную терапию. Если ребенок дышит самостоятельно - немедленный перевод на ИВЛ.

2. Обеспечение сосудистого доступа (если отсутствует). Желательно катетеризировать две вены (одну центральную и одну периферическую или две центральных) для исключения вероятности изменения скорости введения инотропных препаратов при одновременном назначении других инфузий. В исключительных случаях при наличии жизненных показаний в отсутствие возможности катетеризации центральной вены допустима непродолжительная инфузия вазоактивных 11 препаратов (допамин, адреналин) в периферическую вену. Задержка с назначением инотропных препаратов связана с 20-кратным увеличением риска летальности [4].

3. Если ребенок получал энтеральное питание, оно должно быть отменено, содержимое желудка эвакуировано. Парентеральное питание должно быть продолжено с учетом клинической картины и особенностей новорожденного (см. протокол проведения парентерального питания). 3. Непосредственно после катетеризации вены, как можно скорее, вводится 10–20 мл/кг физиологического раствора медленно болюсно или капельно в течение 15-20 мин. На ранней стадии дистрибутивного шока (септического шока) предпочтительно в первую очередь использовать волюм-эспандерный раствор для поддержания внутрисосудистого пространства. Инотропные препараты назначаются одновременно или немногим позднее. При отсутствии эффекта возможны повторные введения еще 10-15 мл/кг за 15-20 мин, с одновременным назначением инотропного препарата. Волюм-эспандерная терапия при септическом (дистрибутивном) шоке может достигать 40 и более мл/кг.

4. Инотропные препараты. Допамин – вазоактивный препарат первой линии в начальной дозе 5 мкг/кг/мин с повышением дозы по мере необходимости [5]. Повышение дозы производят пошагово, шаг- 2,0-2,5 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин каждые 10- 15 мин. Исключение составляет состояние ПЛГ, когда препаратом первой линии может стать добутамин с 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу с шагом 2,0 мкг/кг/мин каждые 10-15 мин. Добутамин (как стартовый препарат) может назначаться при ПЛГ как изолированно, так и одновременно с допамином

5. Предварительная оценка вида шока (гиповолемический, дистрибутивный (септический), кардиогенный). Начальные мероприятия направлены на поддержание сосудистого пространства и обеспечение поддержки тонуса миокарда и стенок сосудов, коррекцию гипоперфузии органов и тканей. Дальнейшие действия будут зависеть от полученных результатов обследования.

6. Анализ крови на КОС, электролиты, глюкозу, лактат, посев крови (другие исследования, предусмотренные при ухудшении состояния, в соответствии с внутренним протоколом отделения). Подсчет диуреза за предыдущие часы. В случае необходимости – коррекция анемии, ацидоза, дисэлектолитных нарушений, смена антибактериальной терапии.

7. Эхокардиография* для исключения ВПС с оценкой сократительной способности миокарда, системного кровотока (сердечный выброс ЛЖ, кровоток в ВПВ), гемодинамической значимости фетальных коммуникаций:

а. При нормальной сократительной способности и низком АД - продолжить увеличение допамина до 15-20 мкг/кг/мин.

б. При сниженной сократительной способности миокарда и/или высокой легочной гипертензии – добутамин с 5 мкг/кг/мин до 20 мкг/кг/мин, увеличивая на 2 - 5 мкг/кг/мин каждые 15 мин. Если у новорожденного сохраняется гиповолемия, высокие дозы инотропных препаратов могут вызвать тахикардию. В этом случае следует увеличить волемическую нагрузку. (Dempsey et all, 2009).

8. При неэффективности предшествующей терапии и суммарной дозе инотропных препаратов (допамин +добутамин) 25 мкг/кг/мин:

а. Для детей с ЭНМТ - назначается гидрокортизон (в дозе 1-2 мг/кг каждые 6 ч, при необходимости доза увеличивается до 2-2,5 мг/кг каждые 4 часа) [6]. Возможно также использование дексаметазона (0,5 мг/кг, при необходимости повторное введение каждые 2-6 часов) [7]. При отсутствии эффекта от введения кортикостероидов или кратковременном эффекте – в терапию включается адреналин 0,05-0,3 мкг/кг/мин. Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/кг/мин, максимальные дозы при шоке могут достигать 3-5 мкг/кг/мин. У детей с ЭНМТ оправдано использование нескольких инотропных препаратов одновременно с целью снижения необходимой дозы адреналина, так как использование адреналина сопряжено с рядом побочных эффектов (повышение тонуса мезентериальных сосудов, гипергликемия, увеличение тонуса легочных сосудов, развитие гипертрофии миокарда) [8]

б. Для детей с весом более 1000г – назначается адреналин (0,1-0,5 мкг/кг/мин). Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта от увеличения дозы адреналина – назначаются кортикостероиды – гидрокортизон (в дозе 1-2 мг/кг каждые 6 ч, при необходимости доза увеличивается до 2-2,5 мг/кг каждые 4 часа). Возможно также использование дексаметазона (0,5 мг/кг, при необходимости повторное введение каждые 2-6 часов). После назначения адреналина возможен переход на монотерапию адреналином или сочетание нескольких инотропных препаратов. Кортикостероиды при терапии шока вводятся болюсно, введение кортикостероидов в виде продленной инфузии может рассматриваться в исключительных случаях по жизненным показаниям.

9. При неэффективности описанной терапии и подтвержденной нормальной сократимости миокарда возможно использование норадреналина [9] 13 Норадреналин в большей степени увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов, что приводит к увеличению постнагрузки. При условии здорового миокарда это может привести к увеличению сократимости. При пораженном миокарде повышение постнагрузки сопровождается снижением сердечного выброса. Эффективное и безопасное применение норадреналина возможно после эхокардиографического исследования с оценкой сократительной способности миокарда. Применяется при артериальной гипотонии на фоне сохранной сократительной способности миокарда, только после волемической нагрузки, обычно в комбинации с другими инотропными препаратами. Рекомендована начальная доза и скорость введения от 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин. Максимальная доза и скорость введения может достигать 3–5 мкг/кг/мин. (см. Препараты, приложение 2)

10. Решение о необходимости продолжения введения повышенного объема инфузии принимается на основании клинических данных и данных эхокардиографии:

Целевые показатели терапии – через час от начала лечения достичь следующих показателей: • Укорочение длительности симптома «белого пятна» ≤ 3 с • Нормализация пульса, то есть отсутствие разницы между центральным и периферическим пульсом • Нормализация кожной температуры конечностей (разница центральной (ректальная) и периферической (тыльная поверхности стопы) температуры < 5% • Сатурация крови 90- 95%. • Снижение уровня лактата. Актуально не абсолютное значение, а динамика снижения. • Увеличение темпа диуреза является одним из целевых параметров терапии шока, однако через час от начала лечения диурез может оставаться нарушенным.