29. Системные поражения соединительной ткани: общие вопросы этиологии и патогенеза, понятие об аутоиммунитете, клиника, диагностика.

Синонимы: диффузные заболевания соединительной ткани, коллагенозы, коллагеновые болезни, ревматические болезни) – большая группа хронических прогрессирующих заболеваний неизвестной этиологии с аутоиммунным патогенезом, приводящим к дезорганизации соединительной ткани многих органов и систем органов, что приводит к полиорганной недостаточности и инвалидизации больных.

Этиология неизвестна.

Особенностью патогенеза системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) является развитие аутоиммунных реакций, проявляющегося гиперпродукцией аутоантител по отношению к компонентам ядра и цитоплазмы клеток (антитела к ДНК, РНК, рибонуклеопротеиду, антинуклеарный фактор и др.), иммуноглобулинам (ревматоидные факторы), компонентам свертывающей системы крови (волчаночный антикоагулянт) и др.

Развитие аутоиммунных реакций связано со снижением Т-супрессорной функции и повышением активности В-лимфоцитов, гипокомплементемия. Показана связь с наследственным дефицитом компонентов комплемента C1q, С2 и С4. Избыточная продукция антител сопровождается формированием иммунных комплексов, которые длительно циркулируют в крови и откладываются в различных органах, тканях, сосудах.

Имеется близость клинических проявлений для всех СЗСТ, особенно в ранней стадии заболеваний. К ним относятся лихорадка, артрит или полиартрит, миозит или миалгии, реже рецидивирующие серозиты, разнообразные поражения внутренних органов (включая патологические изменения почек), генерализованный васкулит, лимфаденопатия, поражение Ц.Н.С.

Практически при всех заболеваниях этой группы наблюдаются органоспецифические аутоиммунные синдромы, такие как тиреоидит Хасимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и др.

Чаще всего внешнесредовые факторы риска либо обостряют скрыто протекающую болезнь, либо являются пусковыми при наличии предрасположенности к болезни.

Диагностика. В крови выявляются иммунологические маркеры: гипергаммаглобулинемия и поликлоновая гипериммуноглобулинемия, наличие антинуклеарных и ревматоидных факторов, гипокомплементемии, обнаружение циркулирующих иммунных комплексов: высокий уровень антител к нативной ДНК при системной красной волчанке, антител к рибонуклеопротеиду при смешанном заболевании соединительной ткани, антител к цитоплазматическим антигенам при болезни Шегрена. При всех СЗСТ повышены в крови белки острой фазы: СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген. При всех СЗСТ в крови повышена СОЭ и нередко бывает панцитопения.

30. Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, ювенильный дерматомиозит, системная склеродермия): определение, клиническая картина, диагностика, критерии диагностики, дифференциальный диагноз.

Диффузные болезни соединительной ткани – группа заболеваний, характеризующихся системным типом воспаления соединительной ткани и сосудов с выраженными нарушениями гуморального и клеточного иммунитета.

• Схожесть отдельных клинических проявлений (лихорадка, полиартрит, поражение внутренних органов)

• Общие групповые иммунологические маркеры

• Общие лабораторные показатели активности воспалительного процесса

• Общие принципы противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии

СКВ – системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции, определяющее образование аутоантител к широкому спектру антигенов клеток, развитие иммунного воспаления, генерализованное поражение микроциркуляторного русла, системную дезорганизацию соединительной ткани.

Этиологические факторы СКВ:

• наследственность

• дефицит комплемента

• гиперэстрогенемия

• гипоандрогенемия

• инсоляция

Диагностические критерии СКВ:

1. Эритема на скуловой лбласти («бабочка»)-80%

2. Дискоидные высыпания

3. Фотосенсибилизация

4. Язвы полости рта (34%)

5. Неэрозивный артрит (80%)

6. Серозит (плеврит, перикардит)

7. Поражение почек (70-75%)

8. Неврологические нарушения (40-50%)

9. Гематологические нарушения (анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения) – 35-40%

10. Иммунные нарушения (антитела к ДНК, антифосфолипидные антитела)

11. Антинуклеарные антитела – 95%

ДОСТОВЕРНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ НАЛИЧИИ 4 ПРИЗНАКОВ! (из них 1 клинический + 1 иммунологический ИЛИ морфологические признаки волчаночного нефрита+АНФ/А-ДНК)

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ – хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с развитием генерализованного фиброза кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и вазоспастическими реакциями по типу синдрома Рейно.

Диагностические критерии ювенильной системной склеродермии:

1. Большой критерий: склероз/индурация кожи проксимально до метакарпофаланговых или метатарзофаланговых суставов

2. Малые критерии:

• Кожные (склеродактилия, васкулопатия, феномен Рейно, патология капилляров ногтевого ложа)

• Желудочно-кишечные (дисфагия, гастроэзофагеальный рефлюкс)

• Почечные (почечный криз, впервые возникшая артериальная гипертензия)

• Кардиальные (аритмии, сердечная недостаточность)

• Легочные (легочный фиброз по данным КТ или R-графии, диффузная способность легких, легочная гипертензия)

• Мышечно-скелетные (сгибательные сухожильные контрактуры, артрит, миозит)

• Неврологические (нейропатия, синдром карпального канала)

• Серологические:( антинуклерные антитела, склеродермоспецифические антитела)

ДЕРМАТОМИОЗИТ – системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечно-полосатых мышц и гладкой мускулатуры, кожных покровов в виде эритемы и отека, микроциркуляторного русла.

1. Критерии полимиозита:

• Острое или постепенное развитие симметричной проксимальной мышечной слабости верхних и нижних конечностей ( затруднение при причесывании, чистке зубов, подъеме с низкого стула, по ступенькам)

• Повышение уровня КФК

• Мышечная боль

• Миогенные изменения на ЭМГ

• Недеструктивный артрит или артралгии

• Системные воспалительные признаки

• Морфологическое подтвердение мышечного воспаления

2. Кожные критерии:

• Гелиотропная сыпь (красно-фиолетовая эритема) с отеком параорбитальной области

• Эритема разгибательных поверхности суставов (локтквых, коленных)

• Симптом Готтрона (эритематозные, шелушащиеся высыпания над разгибательной поверхностью мелких суставов кистей)

Лабораторные исследования:

• Увеличение СОЭ (50%)

• Увеличение концентрации кретинфосфокиназы (КФК)!

• Увеличение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ,РФ, АНФ

• Миозит-специфические аутоантитела (90%)

Морфологические изменения в мышцах:

• Воспаление с инфильтрацией лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами

• Некроз мышечных волокон

• Регенерация

• Фиброз

Электромиографическое исследование:

• Патологическая спонтанная активность

• Острые волны и неправильной формы высокочастотные разряды