73) Муковисцидоз: лечение, течение, исходы и осложнения.

Диета, витаминотерапия.

Кинезитерапия — один из важных компонентов комплексного лечения МВ. Главная цель проведения кинезитерапии — очищение бронхиального дерева от скоплений вязкой мокроты, блокирующих бронхи и предрасполагающих к развитию инфекционных заболеваний бронхолѐгочной системы. Наиболее часто используют следующие методики кинезитерапии: - постуральный дренаж; - перкуссионный массаж грудной клетки; - активный цикл дыхания; - контролируемое откашливание

Регулярные занятия лечебной физкультурой позволяют: - эффективно лечить и предупреждать обострения хронического бронхолѐгочного процесса; - формировать правильное дыхание; - тренировать дыхательную мускулатуру; - улучшать вентиляцию лѐгких; - повышать эмоциональный статус ребѐнка

Муколитических препаратов:  тиолы, ацетилцистеин - используется ингаляционно, внутрь, в/в и ректально, выпускается в виде гранул, таблеток, порошков, растворов, применяется из расчета 30мг/кг/сут в 2-3 приема  стимуляторы выработки легочного сурфактанта: амброксол - используется внутрь 1-2мг/кг/сутки в 2-3 приема и в/в 3-5мг/кг/сутки, выпускается в виде сиропа, таблеток, растворов для в/в введения  дорназа альфа- разрывает водородные связи молекул ДНК, которые являются основной составляющей гнойной мокроты. Применяется ингаляционно в дозе 2,5 мг в сутки.  7% гипертонический раствор применяется ингаляционно через небулайзер по 4,5мл х два раза в день, улучшает клиренс дыхательных путей

Бронхолитики: больные с легким течением МВ, у которых при проведении спирометрии выявлена бронхообструкция. Сальбутамол, Ипратропия бромид, Салметерол.

АБ: все больные с легочными проявлениями МВ, у которых отмечается обострение МВ или выявляются возбудители респираторной инфекции. Выбор определяется возбудителем.

Фаза и активность процесса: Ремиссия, Активность: малая, средняя, высокая, Обострение: бронхит, пневмония.

Прогноз: МВ — хроническое неизлечимое заболевание, поэтому больные нуждаются в активном диспансерном наблюдении и непрерывном лечении. У одних пациентов, несмотря на своевременную диагностику и адекватную терапию, поражение бронхолѐгочной системы быстро прогрессирует, у других динамика изменений более благоприятна. Многие пациенты доживают до взрослого и даже зрелого возраста.

Осложнения: Абсцессы, ателектазы, пневмопиопневмоторакс, легочное сердце, кровохаркание, кровотечение (легочное, желудочное) гайморит, отечный синдром, цирроз печени, эквиваленты мекониального илеуса, выпадение прямой кишки, отставание в физическом развитии.

74) Врожденные и наследственные заболевания легких (гемосидероз легких, синдром Гудпасчера, дефицит альфа-1-антитрипсина): этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Идиопатический гемосидероз легких (ИГЛ) (синдром Целена-Геллерстедта) или бурая индурация легких - это заболевание, характеризующееся отложением гемосидерина в легочной ткани и гипохромной анемией.

Этиология: неизвестна. Наследственный фактор, иммуноаллегический.

Патогенез: наследуется аномалия строения артериоло-венулярных анастомозов легких и патологическая структура мукополисахаридов соединительной ткани легких -- анастомозы легких малоэластичны, постоянно зияют и легкие находятся в состоянии повышенного кровенаполнения -- приводит к увеличению выхода эритроцитов в ткань легкого - Сенсибилизирующий агент вызывает образование противолегочных аутоантите -- Реакция антиген-антитело развертывается на легочных мембранах, вызывая повреждение легочных капилляров, выход из них эритроцитов, захват их клетками альвеолярного эпителия и макрофагами соединительной ткани, где образуется гемосидерин. Отложение гемосидерина в стенках альвеол приводит к диффузной микроваскулярной геморрагии -- наблюдается пролиферация клеточных элементов, ретикулярных волокон, утолщение базальных мембран альвеол. Провоцирующими факторами чаще всего являются ОРВИ, бронхиты, пневмонии.

Клиника: триадой признаков: кровохарканье, железодефицитная анемия и наличие инфильтратов на рентгенограммах легких. Слабость, утомляемость, головокружение, умеренная одышка при физической нагрузке. При исследовании крови - гипохромная анемия 1-2 степени.

Диагностика: В анализе крови - гипохромная анемия, повышение СОЭ. Прожилок свежей крови в мокроте до 50-80мл/сут, описаны и массивные кровотечения. В период криза у всех больных выражена острая дыхательная недостаточность.

Различают 4 фазы рентгенологических изменений при ИГЛ:

1 фаза развивается при первом кризе на фоне неизмененного легкого. Во время криза появляется вуалеподобное сплошное понижение прозрачности обоих легких, что иногда создает впечатление технически неудовлетворительной рентгенограммы.

2 фаза - на 2 сутки криза появляются мелкие, размером 1-2мм очаги, густо и равномерно рассеянные по всем легочным полям, но ближе к корням легких. Вначале они едва различимы на фоне диффузного понижения прозрачности, затем становятся ярче, так как сами уплотняются, а ткань вокруг них просветляется (уменьшается отек). Постепенно очажки (участки кровоизлияний) рассасываются и могут полностью исчезнуть за 2-3 недели.

3 фаза развивается при повторных кризах. При этом возникают обширные плотные затемнения, напоминающие пневмонические инфильтраты. Такая рентгенологическая картина является отражением крупного кровоизлияния и отека вокруг него. Характерная черта этих теней - быстрая обратная динамика.

4 фаза - интерстициальная - результат повторных кризов - сохраняется и в период ремиссии, так как отражает необратимые изменения в соединительной ткани от незначительного уплотнения стромы до фиброза, которые неравномерно выражены в разных участках легких.

Основными клиническими критериями для диагностики ИГЛ являются сочетание поражения легких с гипохромной анемией, кровохарканье, боли в груди, двустороннее поражение легких, гемолитический характер анемии, волнообразное течение заболевания, при повторных кризах - увеличение печени и селезенки, присоединение аллергических проявлений.

Из лабораторных исследований обнаружение в мокроте и/или в промывных водах желудка сидерофагов, т.е. макрофагов, наполненных железом (гемосидерином).

Дифференциальный диагноз ИГЛ необходимо проводить с пневмонией, гемолитической анемией другой этиологии, гематогенным диссеминированным туберкулезом (при первых кризах), очаговым фиброзно-кавернозным туберкулезом (при повторных кризах).

Синдром Гудпасчера, разновидность легочно-почечного синдрома, является аутоиммунным синдромом, включающим альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит, вызванный циркулирующими антителами к гломерулярной базальной мембране (anti-GBM).

Этиология: наследственная предрасположенность, триггеры: респираторные инфек.

Патогенез: Воздействие экологических факторов (наиболее часто– курение, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, вдыхание гидрокарбонатных взвесей) активизирует презентацию антигенов альвеолярных капилляров циркулирующим антителам у людей с наследственной предрасположенностью. Циркулирующие антитела связываются с базальными мембранами, фиксируют комплемент и вызывают клеточный воспалительный ответ, приводящий к развитию гломерулонефрита и/или легочного капиллярита.

Клиника: Кровохарканье, одышка, кашель, усталость, лихорадка, гематурия. Инфильтративные изменения на рентгенографии, нарушение дыхание и/или дыхательная недостаточность..От везикулярного дыхания при аускультации до крепитации и жужжащих хрипов. У некоторых пациентов наблюдаются периферические отеки и бледность вследствие анемии.

Диагностика: Серологическое исследование на анти-GBM антитела (ИФА). Биопсия почек. Если анти-БМК антитела отсутствуют, и имеются симптомы гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, слепки эритроцитов в моче, почечная недостаточность, или сочетание этих симптомов), показана биопсия почки для подтверждения диагноза.

Дифференциальная диагностика основана на исключении заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем: бронхоэктазии; муковисцидоз; рак лёгких; рак пищевода; носовые кровотечения; отёк лёгких;

Дефицит альфа 1-антитрипсина – наследственное заболевание в основе которого лежит дефицит ингибитора протеаз альфа 1-антитрипсина, приводящий к формированию эмфиземы легких и к поражению печени.

Этиология: наследственное аутосомно-рецессивное забол.

Патогенез: альфа-1-антитрипсин выполняет защитную роль: он является важнейшим сывороточным ингибитором химотрипсина, трипсина, эластазы, нейтральной протеазы, которые способны повреждать легочную ткань. В развитии эмфиземы главную повреждающую роль играет эластаза. Три сывороточных фермента обладают антиэластазной активностью, при этом 90% её обеспечивает ААТ. Прогрессировании заболевания играет роль респираторная инфекция.

Клиника: кашель, свистящее дыхание, медленно прогрессирующая одышка, длительная желтуха, отставание в физическом развитии. Гепатоспленомегалия.  Деформация  грудной  клетки  (бочкообразная); признаки хронической гипоксии: ногти в форме «часовых стёкол», деформация  пальцев  в  виде «барабанных  палочек»; симптомы  дыхательной  недостаточности; симптомы холестаза; симптомы  печеночной  недостаточности;

Диагностика: б/х на дефицит альфа1-антитрипсина  при снижении до 0,8г/л (11ммоль/л); молекулярно-генетическое исследование  полиморфизмов  генов  SERPINA. Инструментальные  исследования:  - рентгенография грудной клетки: проявления  признаков хронического бронхита  и  эмфиземы; - исследование  ф-и  внешнего  дыхания (спирография): нарушение  ФВД  по  обструктивному типу; - КТ органов грудной клетки: признаки диффузного поражения, фиброза, эмфиземы; - МРТ  гепатобилиарной  зоны: фиброз  печеночных тканей и диффузные поражения; - Биопсия  печени: нарушение внутридольковой архитектоники, интенсивный фиброз, некрозы  гепатоцитов, внутридольковый портальный  стаз  желчи; - ЭХОКГ: выявление  признаков  легочной  гипертензии  и сердечной  недостаточности.

Заболевания	Диагностические критерии	Результаты
Муковисцидоз	- Затяжная неонатальная желтуха - Соленый вкус кожи - Отставание в физическом развитии - Рецидивирующие или хронические респираторные симптомы (кашель, одышка) - Неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул: -Хроническая гипоэлектролитемия - Гипопротеинемия	Деформация бронхолегочного рисунка, ателектазы, пневмофиброз, бронхоэктазы
Бронхиальная  астма	Бронхообструктивный синдром имеет обратимый характер	Положительный  эффект от бронхолитической и противовоспалительной терапии (ИГКС)
Первичый  билиарный  цирроз	Определение  уровня  антимитохондриальных  антител. Биопсия  печени.	АМА ≥ 1:160 Антипируват  дегидрогеназа  Е2 Деструктивный  холангит Повышенное  накопление  меди в  ткани  печени