Клинические критерии диагностики

боль в грудной клетке, дисфагия, изжога, регургитация

Cимптомы, течение

Основными проявлениями диффузного спазма пищевода являются боли в грудной клетке и дисфагия.

Боли в грудной клетке возникают на фоне спастического сокращения гладкой мускулатуры. Они могут появляться спонтанно - вне приема пищи, а также при проглатывании пищи или слюны. Характерны рецидивирование болей и их усиление на фоне эмоционального стресса. Боли локализуются за грудиной или в межлопаточном пространстве. Иррадиируют в спину, плечи, шею, уши, нижнюю челюсть, лопатку или верхние конечности. Длительность болей может варьироваться от нескольких секунд до нескольких минут, после они проходят, часто самостоятельно. В некоторых случаях болевой синдром может сохраняться в течение 30-60 минут.

В ситуации, когда боли возникают вне приема пищи и локализуются за грудиной, следует дифференцировать их от приступов стенокардии, заброса агрессивного содержимого желудка в пищевод, нервноспастического спазма пищевода.

Дисфагия появляется при приеме как жидкой, так и твердой пищи. Нередко дисфагия носит пародоксальный характер и проявляется только при глотании жидкой пищи. Дисфагия часто не наблюдается постоянно, а возникает во время болевого приступа. Однако не всякий болевой приступ сопровождается появлением дисфагии.

Изжога встречается у 20% пациентов.

Регургитация отмечается только при сильных спастических сокращениях.

Диагностика:

Рентгеноскопическое исследование

При проведении исследования в 50% случаев не удается выявить каких-либо патологических изменений. В других случаях при прохождении контраста по пищеводу вместо последовательных перистальтических движений его стенки можно наблюдать некоординированные одновременные спастические сокращения различных сегментов пищевода. При этом на рентгенодиагностике можно обнаружить деформацию пищевода в виде "чёток", "штопора", псевдодивертикулов, а также оценить перистальтику пищевода - при диффузном спазме пищевода она, как правило, неравномерная и нерегулярная. Прохождение бария через НПС в отличие от ахалазии кардии не нарушено.

ФЭГДС обычно затруднена из-за сильных загрудинных болей во время исследования и в целом значение этого исследования при эзофагоспазме невелико, однако оно помогает исключить некоторые другие заболевания пищевода (ГЭРБ, эзофагиты, пептические язвы пищевода и т.п).

Эзофагоманометрия (манометрия пищевода)

У определенного процента больных результаты исследования могут не отличаться от нормы, у других при проведении манометрии пищевода обнаруживаются:

- спастические сокращения стенок пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, во время которых давление в пищеводе превышает 30 мм.рт.ст.;

-эпизоды нормальной перистальтики, позволяющие дифференцировать эзофагоспазм от ахалазии;

- рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, неполная его релаксация.

Эндоскопический метод исследования пищевода позволяет выявить и установить степень тяжести рефлюкс-эзофагита - одного из основных осложнений дискинезий пищевода. У большей части больных с гипотонически-гипокинетической дискинезией удается наблюдать зияющую кардию и забрасывание желудочного содержимого в пищевод - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). По мнению современных исследователей, эзофагоскопия диагностически мало значима в случае необходимости выявления ГЭР. Рвотные движения во время эндоскопического исследования иногда приводят к смещению кардиального отдела желудка в пищевод, что увеличивает риск гипердиагностики. Тем не менее частота выявления ГЭР при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях примерно одинакова и составляет 47-60%.

Суточный мониторинг рН в нижней трети пищевода выявляет эпизоды ГЭР, о чем говорит падение показателей рН ниже 4. Регистрируется общее количество рефлюксов, число эпизодов продолжительностью более 5 минут, длительность самого большого эпизода, средняя продолжительность рефлюкса, общее время исследования, в течение которого значение рН было ниже 4.

Врожденный короткий пищевод (брахиэзофагус, грудной желудок, неопущение желудка) представляет собой аномалию, при которой длина пищевода не соответствует высоте грудной клетки, в результате чего часть желудка располагается выше диафрагмы, отсутствует нижний пищеводный сфинктер, что способствует развитию патологического ГЭР.

Врожденный короткий пищевод может встречается при синдроме Марфана, имеются семейные случаи заболевания.

Короткий пищевод также рассматривается как один из типов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Как правило, он встречается в сочетании со скользящей грыжей и возникает как следствие спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода.

Почти у 50% больных с пороками развития пищевода наблюдаются аномалии других органов, в частности сердца и сосудов.

Клиника: У больных с момента рождения наблюдаются рвота, дисфагия, регургитация несвернувшегося молока, тяжелая гипотрофия. Врожденный короткий пищевод нередко осложняется такими заболеваниями, как аспирационная пневмония, гипохромная анемия, эрозивноязвенный эзофагит.

Диагностика

Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование. Над диафрагмой прослеживаются очертания слизистой оболочки желудка. В вертикальном положении пациента при врожденном коротком пищеводе кардия остается над диафрагмой (в отличие от аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). Пищевод выглядит выпрямленным, не имеющим изгибов, с паралельными стенками.

Фиброэзофагоскопия также используется для диагностирования короткого пищевода. Диагноз должен быть подтвержден морфологически при помощи исследования биоптатов визуально измененной слизистой оболочки пищевода.

Дополнительные исследования:

- пищеводная рН-метрия - выявление патологического ГЭР;

- пищеводная манометрия - диагностика снижения давления в нижнем отделе пищевода;

- внутрипищеводная импедансометрия - выявление снижения электрического сопротивления внутрипищеводной среды за счет патологического ГЭР

Халазией пищевода называют изредка встречающееся у новорожденных расслабление (релаксацию) кардии. В результате пища из желудка легко поступает обратно в пищевод (рефлюкс), особенно при вдохе, если ребенок находится в положении лежа.

С первых дней после рождения у ребенка отмечается рвота, как только его укладывают в горизонтальное положение после кормления. В результате ребенок остается голодным и поэтому охотно сосет вновь.

Диагноз уточняют с помощью рентгенологического контрастного исследования. На рентгенограмме видно ослабление перистальтики пищевода. Он умеренно расширен, его стенки тонкие и вялые. Контрастное вещество (взвесь бария) при дыхании перемещается вверх и вниз в зависимости от вдоха и выдоха, как в сторону рта, так и в сторону желудка. Отмечаются свободный рефлюкс (обратный отток) и регургитация (срыгивание) из желудка в пищевод, которые прекращаются в вертикальном положении ребенка (Ravitch).

Дифференцировать халазию пищевода приходится с грыжей пищеводного отверстия.

Дивертикулы пищевода – это выпячивания стенки пищевода в виде мешка или слепой трубки, сообщающиеся с просветом пищевода.

Примечание*: Такое выпячивание может нарушать функцию глотания и продвижения пищи в пищеводе. В полости выпячивания может задерживаться и накапливаться пища, возникать воспалительные процессы.

Классификация:

Различают: врожденные дивертикулы пищевода; приобретенные дивертикулы пищевода.

Первые из них встречаются крайне редко.

По типу: истинный дивертикул; ложный дивертикул.

По локализации: глоточно-пищеводные (Ценкера); эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные); наддиафрагмальные (эпифренальные); абдоминальные (поддиафрагмальные);

По механизму развития: пульсионные; тракционные; пульсионно-тракционные.

Инструментальные исследования:

· контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) - основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений;

· обзорная рентгенография органов грудной клетки – при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры, сообщающиеся с пищеводом;

· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки) – по показаниям;

· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФФГС) - применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода);

· ФБС, спирография, рентгенография органов грудной клетки – по показаниям;

Дополнительные инструментальные исследования, проводимые на амбулаторном уровне:

· компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости.

57. Приобретенные заболевания пищевода (халазия, ахалазия, эзофагиты, пептическая язва, варикозное расширение вен): этиология, патогенез, клиника, диагностика (рентгенологическое исследование, эзофагофиброскопия, рН-метрия, эзофаготонокимография, гистологические и цитологические исследования). Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

Ахалазия пищевода – это нейрогенное расстройство функционирования пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардиального сфинктера в ответ на глотание нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса тубулярного отдела пищевода.

Жалобы: рвота; боли за грудиной; дисфагия и диспептические расстройства; ночной кашель; клинические проявления респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).

Анамнез:

· давность заболевания и предшествующие методы лечения;

· сопутствующие гастроэнтерологические патологии (гастрит, дуоденит, холецистит);

· сопутствующие патологии со стороны центральной нервной системы;

· наличие респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).

Инструментальные исследования.

· обзорная рентгенография грудной клетки: активность воспаления бронхо-легочной системы, рефлюкс-индуцированные пневмонии, бронхиты, обструктивный синдром.

·эзофагография с контрастированием:мегаэзофагум на всем протяжении, положительный симптом «пламени опрокинутой свечи» с порционной эвакуацией пищевых масс в желудок.

·ультрасонография пищевода: утолщение стенок дистального отдела пищевода, нарушение визуализации просвета пищевода в кардиальном отделе.

· ФЭГДС: утолщение просвета пищевода на всем протяжении, местами с участками эрозии, покрыты фибрином, нарушение проходимости на уровне кардиального отдела, стенка утолщена, просвет при инсуфляции не раскрывается.

· суточный рh-мониторинг пищевода и желудка: число рефлюксов, характер рефлюкса (кислого и/или щелочного), время наиболее продолжительного рефлюкса, оценит патологический ГЭР и степень его тяжести.

· манометрия пищевода:неполная релаксация нижнего пищеводного сфинктера при глотании и отсутствие перистальтики на дистальном отделе пищевода.

· компьютерная томография органов грудной клетки: на серии сканов определяется дилятация просвета пищевода на всем протяжении; активность воспаления бронхо-легочной системы, рефлюкс-индуцированные пневмонии, бронхиты.

· эзофагеальнаясцинтиграфия пищевода: задержка изотопа в пищеводе более, чем на 10 минут.

Лабораторные исследования.

· ОАК(лейкоцитоз, анемия, ускоренная СОЭ, тромбоцитоз);

· ОАМ (в пределах нормы);

· биохимический анализ крови(гипопротеинемия, нарушения электролитного обмена);

цитологическое исследование рефлюктата –информация о наличии нейтрального жира (через 40-60 минут после кормления), что свидетельствует о задержке эвакуаторной способности структур.

Диф. диагностика: с ГЭРБ, Надпочечниковая недостаточность; адреногенитальный синдром (сольтеряющая форма)

Лечение: При ахалазии пищевода у детей применяются:

· комплекс немедикаментозного лечения (адаптация образа жизни, режимаи питания);

· программный курс бужирования пищевода по струне-проводника;

· в случае неэффективностикурса бужирования пищевода показан хирургический метод лечения.

Эзофагит — это заболевание пищевода, характеризующееся воспалением его слизистой оболочки, возникающее под влиянием различных факторов. Основными проявлениями эзофагита являются: трудности в приеме пищи (дисфагия); ощущение дискомфорта и чувство жжения в груди; внезапные, резкие и острые боли за грудиной, возникающие или усиливающиеся при глотании.

Симптомы эзофагита у ребенка: Затруднения и/или болезненные ощущения при глотании. Чувство жжения за грудиной. Отрыжка. Ощущение инородного тела за грудиной. Тошнота. Рвота.

Формы эзофагита у ребенка

По течению эзофагит у детей может быть острым и хроническим.

По характеру изменений слизистой оболочки пищевода выделяют: катаральный эзофагит (поверхностное воспаление слизистой оболочки пищевода); отечный эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода, сопровождающееся сильным отеком); эрозивный эзофагит (эзофагит с образованием эрозий (поверхностных трещин) на слизистой оболочке пищевода); геморрагический эзофагит (характеризуется появлением кровоизлияний в слизистой оболочке пищевода); псевдомембранозный эзофагит (воспаление с образованием пленки на поверхности слизистой оболочки пищевода); язвенный эзофагит (эзофагит с образованием обширных язв); флегмонозный эзофагит (распространенное гнойное воспаление стенки пищевода).

Диагностика: анамнез, ОАК, ОАМ, бх

- Тест продукции кислоты желудком (если кислотность (рН) желудка меньше, чем 2.0 вместе с большим объемом измеряемого материала (>140 мл), это является поводом для, того чтобы заподозрить патологическую (ненормальную) природу изжоги (жжения за грудиной) при эзофагите.

- Эзофагогастродуоденоскопия (диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа)) с обязательной биопсией (взятием фрагмента органа для определения структуры его ткани и клеток).

- Импенданс-рН-метрия (процедура, основанная на измерении на переменном токе сопротивления между несколькими электродами, введенными в пищевод, для определения кислотности среды).

- Исследование материала желудка и/или дыхательная диагностика на наличие Helicobacter pylori (бактерии, повреждающей стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в процессе своей жизнедеятельности).

- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для установления наличия опухоли поджелудочной железы, стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

- Рентгенография (проводится при необходимости при подозрении на опухоль или сужение пищевода). Больной проглатывает небольшое количество (обычно 200 мл) жидкого контраста (специального вещества, которое хорошо видно на рентгеновском снимке), и с помощью рентгеновского аппарата наблюдается продвижение или застой контрастного вещества по пищеводу в желудок.

- Компьютерная томография (КТ). Проводится для выявления труднодиагностируемой опухоли, повреждения пищевода.

Лечение: Диета

При лечении ГЭРБ у детей применяются следующие группы лекарственных средств: • Ингибиторы протонной помпы (ИПП);• Прокинетики и корректоры моторики;• Антациды и антациды в комбинациях.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Пациентам следует объяснять неблагоприятное воздействие табачного дыма и алкоголя на слизистую оболочку пищевода и состояние кардиального сфинктера.

• Борьба с лишним весом; • Ограничение употребления продуктов, повышающих внутрибрюшное давление (газированные напитки, пиво, бобовые); • Исключаются продукты, усиливающие перистальтику и гастроэзофагеальный рефлюкс (кофе, шоколад, жирная и острая пища и т.д.). • Ограничение употребления продуктов с кислотостимулирующим действием: мучные изделия, шоколад, цитрусовые фрукты, специи, жирные и жареные блюда, редька, редис; • Следует принимать пищу небольшими порциями, медленно прожевывая, не разговаривать во время приема пищи; • Ограничение подъема тяжестей (не более 8-10 кг); • Приподнимание изголовья кровати на десять-пятнадцать сантиметров; • Ограничение приема медикаментов, расслабляющих пищеводный сфинктер; • Избегать горизонтального положения после еды в течение двух-трех часов. • Рекомендованная частота осмотров специалистом составляет не менее 2-х раз в год, а так же определяется выраженностью клинической симптоматики и клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее 2-х раз в год.

Пептическая язва представляет собой местное повреждение слизистой оболочки того отдела пищеварительного тракта (обычно желудка или начального участка ДПК), который подвергается действию желудочного сока (пепсина и соляной кислоты). Главное значение в язвенном процессе имеют повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотообразующей, кислотонейтрализирующей, эвакуаторной функций желудка и ДПК; генетический, бактериальный и другие факторы.

Пептическая язва может возникнуть в следующих случаях:

- когда в организме больного пепсин и кислота присутствуют в аномально высокой концентрации;

- при снижении нормальных защитных механизмов, предохраняющих слизистую оболочку пищеварительного тракта от повреждения;

- в результате воздействия желчи (особенно язвы желудка).

Клиника: боль в животе, связанная с приемом пищи, диспепсия, тошнота, рвота, отрыжка, запоры

Диагностика: Основное значение имеет эндоскопическое исследование, которое позволяет уточнить локализацию язвы и определить стадию заболевания. Чувствительность метода составляет около 95%. Язва представляет собой дефект слизистой оболочки, достигающий мышечного и даже серозного слоя. Хронические язвы могут быть округлой, треугольной, воронкообразной или неправильной формы. Края и дно язвы могут быть уплотнены за счет соединительной ткани (каллезная язва). При заживлении хронической язвы происходит образование рубца, часто с деформацией желудка.

В случае невозможности проведения ЭГДС осуществляется рентгеноскопия желудка, которая позволяет обнаружить язву примерно в 70% случаев. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования. Кратер язвы (ниша) имеет вид углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна. Складки желудка конвергируют к основанию язвы, окруженному широким воспалительным валом (линия Хемптона). Кратер язвы гладкий, округлой или овальной формы.

Рентгеновское исследование чаще используется с целью выявления осложнений (рубцовых деформаций, пенетрации).

Диагностика H.pylori (хеликобактериоза), как основной причины язвенной болезни, имеет большое значение.

Лечение: Диета. Эрадикация хелика: терапию начинают с 10-14-дневного 3-компонентного курса эрадикации (например, омепразол+кларитромицин+метронидазол) с последующим 3-4-недельным курсом антисекреторных препаратов, обычно ингибиторов Н+, К+-АТФазы (омепразол, рабепразол, эзомепразол).

Через 4-6 недель после завершения курса эрадикации производится контроль ее эффективности (дыхательный хелик-тест). В случае неэффективности лечения через 4 месяца проводят повторный курс - квадротерапию второй линии (ингибиторы Н+, К+-АТФазы + Де-Нол + 2 антибактериальных препарата).

При H.pylori-негативной язвенной болезни желудка на фоне атрофического гастрита назначают пленкообразующие цитопротекторы - сукральфат (вентер, антепсин, алсукрал), коллоидный субцитрат висмута (де-нол).

Варикозное расширение вен пищевода — патологическое изменение вен пищевода, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки, развитием узловатоподобной извитости сосудов.

Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка формируются при портальной гипертензии, локализуются в подслизистом слое нижнего отдела пищевода и представляют собой портосистемные коллатерали, связывающие портальное и системное венозное кровообращение.

Варикозное расширение вен может осложняться массивным кровотечением без предшествующих симптомов.

Клиника: тяжесть за грудиной, отрыжка, дисфагия, изжога,

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет диагностировать портальную гипертензионную гастропатию, варикозные вены пищевода (визуализируются как извилистые дефекты наполнения в нижнем отделе пищевода), оценить эффективность проводимого консервативного и оперативного лечения.

Эндоскопические факторы риска возникновения кровотечений: Пятна «красной вишни». Гематоцистные пятна. Телеангиэктазии

Лечение должно быть направлено на устранение угрозы пищеводного кровотечения.

При консервативном лечении применяются неизбирательные блокаторы рецепторов, бета-адренорецепторы (бета-блокаторы), например, пропранолол, который снижает сердечный выброс, уменьшает приток крови к портальной системе.

Паллиативное лечение применяется с целью предотвращения повторения кровотечения. Оно состоит в формировании порта расположения анастомозов (между воротной веной и другими), что позволяет обойти поток крови через печень и, как следствие, снизить давление в воротной вене.