4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

Рис. 9. Диагностическая

ошибка (1, 2, 3, 4).

1. М увеличена до 7-8 НЕ>'

стенки ее равномерно утол­

щены во всех отделах; сте­

пень дисперсности миомегрия уменьшена - структура однородная, эхоплотность понижена: опухолевых узлов

нет. Расширенная полость М

содержит однородный Э (толщина 30 мм) с нечеткими контурами из-за эхонегатив-

ной зоны отека вокруг и небольшое количество жидкости. Помимо этого, свободная жид­

кость видна в позадиматочном пространстве.

Эти данные позволили исключить фибромиому М. а также гиперплазию Э идиагносцировать метроэндометрит. Примечательно, что цитологическое исследование по­ вторно взятого аспирата показало воспалительный процесс в полости М.

Следующее УЗИ (2) сделано через две недели после интенсивного комплексного

противовоспалительного лечения.

2. М сократилась в размерах до 5 НБ за счет обратного разви­

та двух компонентов метроэндометрита: I) уменьшилась толщи­

на ее стенок, нормализовались структура и эхоплотность миометрия; 2) уменьшилась толщина Э (15-17 мм), контуры его стали четкими - исчезла эхонегативная

зона отека, вокруг слизистой лоцируется четко очерченный "обо­

док отторжения" (перед месячны­ ми). Позади М по-прежнему не­

большое количество жидкости. На фоне продолжающегося лечения прошли обильные месячные, после окончания

которых (через одну неделю после второго исследования) выполнено контрольное УЗИ (3).

3. Состояние больной заметно улучшилось, повыше­ ния температуры нет. Продолжают беспокоить незначи­

тельные ноющие боли внизу живота.

На эхограмме: размеры М в пределах нормы, стенки

ее имеют обычный вид. Э выражен незначительно (пос­

ле месячных): по-прежнему определяв 1ся экссудат в по­

задиматочном пространстве - остаточные явления пос­ ле метроэндометрита. Это стало причиной для проведе­

ния дополнительного лечебного курса.

При четвертом исследовании, выполненном через полтора-два месяца после начала лечения, патологичес­ ких изменений в МТ не было обнаружено (4).

80

4. Состояние больной удовлетворительное. Жалоб

нет. Осмотр гинеколога - без патологии.

УЗИ: М. Эй позадиматочное пространство имеют

обычный вид.

Таким образом, на четырех приведенных эхограммах убедительно показана положитель­ ная динамика течения метроэндометрита под воздействием противовоспалительной терапии. Этот случай - показательный пример неправиль­ ной трактовки результатов эхолокации при пер­ вичном исследовании: когда диагноз фибромио­ мы М был поставлен только на основании данных

об ее увеличении, без визуализации узлов и очагов фиброматоза; когда диагноз железистой гиперплазии Э был основан только на регистрации утолщенной, в большей степени, чем обычно, слизистой М; когда не был принят во внимание комплекс микросимптомов, сочетание которых по­ зволило отвергнуть два первоначальных диагноза и установить факт воспалительного процесса; когда не были осуществлены корреляции между клиникой заболевания и данными УЗИ. Конечно, врачи УЗ-диагностики - не автоматы. Они, как и все другие люди, всегда устают и часто заблужда­ ются, особенно когда нужно из массы сведений выбирать какие-то спе­ цифические детали. Они могут что-то пропустить, что-то не увидеть, в кон­ це концов, поспешить... Все это понятно и может расцениваться как есте­ ственная причина неизбежных исследовательских недочетов и расхож­ дений. Следует ли отнести к этой категории и данный случай, в котором фундаментальный для всей лучевой диагностики принцип нозологичес­ кой дифференциации был уверенно подменен безальтернативной оцен­ кой с использованием формальных врачебных стереотипов (фибромио­ ма, ЖГЭ)?

Гидросальпингс

В 50%-70% случаев острый воспалительный процесс маточных труб (острый сальпингит) сопровождается выраженной в той или иной степе­ ни экссудацией жидкости, которая, накапливаясь в просвете трубы (труб), формирует собственно гидросальпингс. Обьем жидкости, замкнутый в полости расширенной маточной трубы, зависит от интенсивности и дли­ тельности воспалительного процесса; от анатомических особенностейпротяженности и конфигурации трубы, толщины и тонуса ее мышечной оболочки; от наличия или отсутствия Рубцовых изменений в МТ и степе­ ни их выраженности.

81

Клиника. В отличие от эндометрита и метроэндометрита при саль­ пингитах явления сепсиса выражены в меньшей степени, а на первое мес­ то выходит болевой синдром (боли внизу живота); при вагинальном ис­ следовании наблюдается резкая болезненность при пальпации правых или левых придатков, а также определяется тубоовариальное О.

У 3 И. Основные УЗ-признаки гидросальпингса обусловлены накоп­ лением жидкости (воспалительный экссудат) в просвете маточной тру­ бы. В зависимости от выраженности патологического процесса и ана­ томических особенностей труб возможны три варианта УЗ-картины: 1 - однокамерное жидкостное О; 2 - многокамерное жидкостное О; 3 - абс­ цесс МТ.

1. Однокамерный вариант (рис. 10-15). В пространстве между од­ ним из Я и М (вдоль боковой стенки М), то есть в одной из параметральных областей, выявляется жидкостное О правильной вытянутой формы со значительным преобладанием продольного размера над поперечным. При этом конфигурация патологического очага может быть овальной, ве­ ретенообразной или S-образной. Стенки очень тонкие (1-2 мм), наружные и внутренние их контуры четкие и ровные. Размеры от 20 х 5 мм до 67 х 40 мм. Структура жидкого содержимого однородная. М, Э и Я не изменены. На стороне поражения почти всегда лоцируется неизмененный Я.

Оптимальные условия для визуализации патологического очага со­ здаются при поперечном обзорном сканировании с использованием спо­ соба дозированной компрессии передней брюшной стенки УЗ-датчиком (желательно секторным).

Рис. 4. Однокамерный вариант гидросальпингса (1, 2, 3).

Форма жидкостного О: овальная (1), веретенообразная (2), S-образная (З). Пояс­ нения в тексте.

82

Как правило, этот вариант воспаления маточных труб встречается у молодых женщин и часто обнаруживается при первичном обращении к гинекологу. После противовоспалительного лечения патологический очаг исчезает полностью. На стороне поражения, при своевременном лече­ нии, спаек не возникает.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Распознавание первого варианта гидросальпингса обычно затруднений не вызывает, но при незначительных размерах жидкостного О возможны трудности

ирасхождения диагнозов (рис. 11 - 16).

Н..30 лет. Жалобы на боли в левой половине МТ в течение 7 дней (состояние удов­

летворительное, повышения температуры тела нет). Гинекологический осмотр: резкая

болезненность при пальпации левых придатков М, что позволило высказаться о воспа­ лительном процессе.

Первое УЗИ. выполненное в одном из медицинских учреждений СПб, показало от­ сутствие патологических изменений в полости МТ.

Через 3 дня. по рекомендации лечащего врача-гинеколога, осуществлено повтор­ ное исследование.

83

Рис. 11. Диагностическая

ошибка.

М. Э и Я имеют

обычный вид. Вдоль

левой боковой стенки

М выявляется тонко­ стенное жидкостное О. неправильной вы­ тянутой (S-образной)

формы, 32 х 10 мм.

Заключение: гидросальпингс, слева.

После противовоспалительного лечения: жалоб нет, при вагинальном исследова­

нии - без особенностей. Контрольное УЗИ свидетельствовало об отсутствии патологи­ ческих изменений.

Сущность диагностической ошибки у больной Н. в том, что неболь­ шой объем жидкости в левой маточной трубе не был замечен (пропущен) при первом УЗИ. Это может быть обусловлено тем, что при неизмененных М, Э и Я иногда не проводится углубленного изучения состояния параметральных областей, или оно осуществляется поверхностно. При визуализа­ ции нормальных М и Я, что типично для однокамерного гидросальпингса, часто складывается "стереотип благополучия" в полости МТ, который от­ влекает специалиста от регистрации микросимптомов, отражающих истин­ ное положение дел. Это неизбежно ведет к неправильным УЗ-заключени- ям, за которые, как известно, "расплачиваются" больные, так как своевре­ менно нелеченный острый сальпингит, в большинстве случаев, приводит к формированию спаек или переходит в хроническую форму. Для предотв­ ращения таких упущений в процессе УЗ-сканирования, при наличии кли­ нических данных за воспаление придатков, показан тщательный, целенап­ равленный поиск жидкости, ограниченной стенками маточной трубы. Нео­ ценимую помощь в этом оказывает ТВ-исследование. Вместе с тем, сле­ дует помнить, что информация, полученная в результате эхолокации - это прежде всего поиск ответа, логично поясняющего все особенности и от­ тенки увиденного на экране, а не аргументация заранее заготовленного диагноза.

Иногда бывает довольно трудно отличить крупный кровеносный сосуд, локализующийся в параметральной области, от резко вытяну­ того гидросальпингса, что наблюдается в случае сильно выраженной мышечной оболочки трубы или при повышенном ее тонусе. Указан­ ные (трубные) факторы способствуют преимущественному распреде­ лению воспалительного экссудата в продольном направлении, симу­ лируя просвет сосуда (рис. 12).

84

Рис. 14. Правосторонний гидросальпингс,

выявленный только после опорожнения МП.

1. Поперечная эхограмма с полным МП: М, Э и Я не изменены. Дополнительных патологических жидкостных О в полости МТ не определяется.

2. Та же проекция, но с пустым МП: в правой параметральной области лоцируется жидкостное О, вытянутое вдоль правой боковой стенки М. 40 х 9 мм, контуры ровные, структура содержимого однородная.

Указанный методический прием особенно полезен, когда нет ТВдатчика. Если же имеется полный комплект сканирующих устройств, то ТВ-УЗИ позволяет без особого труда решить диагностическую задачу. Однако, большинство УЗ-кабинетов не укомплектованы датчиками это­ го типа, поэтому, с учетом неблагоприятной экономической ситуации в стране, актуальность предложенного способа эхолокации сохраняется в полной мере.

Не являются исключением случаи однокамерного варианта гидросальпингса, ошибочно расцениваемого,независимо от способа сканиро­ вания, как киста Я (рис. 15).

Л., 33 года. В течение 12 дней беспокоили постепенно усиливающиеся боли в пра­

вой половине нижней части живота и пояснице (в начале заболевания отмечено кратков­

ременное повышение температуры), в связи с чем пациентка решила пройти УЗИ.

Выписка из протокола исследования, представленного на консультацию среДи про­ чих медицинских документов: "... Правый яичник содержит кисту (функциональную?),

30x21 мм... ".

Осмотр гинеколога: "В области правых придатков пальпируется легко смещаемое,

болезненное образование эластической консистенции. Заключение: с учетом УЗИ, кис­ та правого яичника (фолликулярная?)". Перед началом лечения больной назначено пол­

ное клинико-гинекологическое обследование. Не обращая внимание на рекомендации гинеколога. Л. обратилась за помощью к экстрасенсу, который, подтвердив диагноз ки­

сты Я, провел курс специфической терапии. Без эффекта. Неудовлетворенная лечени­

ем, встревоженная поставленным диагнозом, измученная непрекращающимися болями и страхом перед возможной операцией пациентка обратилась в гинекологический центр.

Повторено УЗИ (через 19 дней после первого исследования).

87

Рис IS. Диагностическая ошибка (1. 2. 3).

1. В пространстве между правым углом М и медиальной поверхностьюинтактного правого Я (сразу под собственной яичниковой связкой) имеется патологическая полость, заполненная однородной жидкостью; форма правильная овальная, стенки тонкие, раз­ меры 32 х 17 мм.

Диагноз фолликулярной кисты представлялся маловероятным, так как жидкостное О но исчезло после месячных (исследование выполнено на третий день после их окончания)

и практически не изменило своих размеров по сравнению с предыдущим исследованием.

К тому же. при фолликулярных кистах редко наблюдается выраженный болевой синдром и.

в частности, болезненность при пальпации. Хронометраж цикла исключает возможное^ крупного доминантного фолликула. Отсутствие болезненных месячных и сравнительно ко­ роткий анамнез заболевания позволили отвергнуть возможность эндометриоидной кисты. Серозные же кисты локализуются выше указанного уровня и имеют большие размеры и менее выраженные клинические симптомы. Примечательно, что как при эндометриоидных.

тик и при серозных кистах, Я на стороне поражения не лоцируется.

Приведенный сравнительный анализ сделал возможным предположение о том. что кпинические проявления заболевания и указанные особенности УЗ-картины. скорее всего,

вызваны правосторонним сальпингитом, типа однокамерного варианта гидросалымнгса.

Поставленный диагноз получил косвенное подтверждение при изучении клиничес­ кого анализа крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ.

Принято решение о проведении комплексного противовоспалительного лечения под контролем УЗИ Следующее исследование выполнено через 10 дней поело начала

лечебных мероприятий.

2. Им генсивность болевых ощущений существенно понизилась. Улучшилось общее самочувствие. В настоящее время беспокоят несильные ноющие боли внизу живота.

ва

УЗИ: выявленное ранее в правой параметральной области жидкостное О умень­

шилось в размерах (21 х 10 мм) и приобрело неправильную вытянутую, веретенообраз­

ную конфигурацию.

Последнее исследование проведено после окончания лечения (3).

3. Состояние Л. удовлетворительное. Жалоб нет. Осмотр гинеколога - без патоло­ гии. Клинический анализ крови, в пределах нормы.

УЗИ: М и Я не изменены. Патологических жидкостных О в полости МТ нет.

Вданном наблюдении факт воспалительного генеза жидкостного

Оне вызывает сомнений, так как это доказано положительной ди­ намикой течения заболевания под влиянием противовоспалитель­ ной терапии - вплоть до выздоровления, что подтверждено комп­ лексным динамическим клиническим обследованием (осмотр гине­ колога, УЗИ. лабораторная диагностика). Ретроспективный анализ позволяет думать о том, что и при первом исследовании можно было заподозрить экссудативный сальпингит, а не кисту Я. Формальная УЗ-картина патологического очага у Л. действительно идентична не­ большой фолликулярной кисте. Однако, фолликулярная киста, как яичниковое О, всегда вызывает дефект овариальной ткани в том участке Я, из которого она исходит, а рядом с кистой лоцируется лишь часть неизмененного Я. В нашем же случае, правый Я отчет­ ливо виден в полном объеме (рис. 15, 1), а патологический очаг располагается между ним и М. Этот важный в дифференциальнодиагностическом отношении признак не был учтен, что в значитель­ ной степени и стало причиной диагностической ошибки. Кроме того, если врач-УЗИ высказывается о "функциональной" (фолликулярной) кисте, то именно он обязан назначить повторное исследование пос­ ле окончания месячных, а также успокоить пациентку и предупре­ дить ее о том, что фолликулярные кисты почти всегда самоликвиди-

83