4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

всегда обладают четко отграниченной, ровной или волнистой повер­ хностью. Есть и отчетливые различия клинической картины, связан­ ные с инициированной текомой гиперэстрогенией (см. соответству­ ющий раздел).

2.Сочетание доброкачественной папилломы

ирака в серозной кисте

Мо р ф о л о г и я . На внутренней стенке кисты, как правило рядом с доброкачественной папилломой, видны множественные мелкие, мягкие наощупь ("нежные") раковые разрастания, в боль­ шинстве случаев исходящие из основания папилломы. Реже элемен­ ты злокачественной опухоли сливаются в узлы, вдающиеся в про­ свет кисты.

У 3 И (рис. 35-39). В подавляющем большинстве случаев зло­ качественные разрастания на внутренней стенке кисты не лоцируются вследствие ряда морфологических причин: небольшие раз­ меры, мягкая консистенция, незначительное выступание раковых разрастаний в просвет кисты из-за распространения процесса пре­ имущественно вдоль стенки кисты. Кроме того, УЗ-диагностика этого заболевания затруднена вследствие раннего метастатичес­ кого поражения брюшины с появлением асцита. Однако, в ряде на­ блюдений (10%-15%) на эхограммах удается обнаружить некото­ рые детали УЗ-картины, позволяющие заподозрить сочетание доб­ рокачественной папилломы и рака. Локализация, форма, конфигу­ рация наружного контура и размеры кистозного О такие же, как и при папиллярной серозной кисте. При наличии раковых разраста­ ний рядом с папилломой могут быть видны множественные эхопозитивные включения, интимно связанные с внутренней стенкой ки­ сты. Эти включения располагаются у основания доброкачествен­ ного О, степень распространения по стенке - 25-40 мм от папил­ ломы. Форма их плоская, вытянутая (длина 4-7 мм) или точечная (1-3 мм в Д), в зависимости от плоскости УЗ-сечения. При боль­ шом скоплении этих включений низкой плотности структура содер­ жимого кисты в области папилломы представляется неоднородной. Иногда раковые разрастания расцениваются как неровность и утол­ щение стенки кисты рядом с доброкачественным внутрикистозным О. В единичных случаях злокачественная опухоль локализуется на значительном удалении от папилломы (на другой стенке полости кисты).

210

Рис. 35. Три варианта сочетания доброкачественной папилломы

ирака в серозной кисте.

1.В просвете крупной (72 мм в Д) тонкостенной кисты, по задней стенке, имеется

четко очерченная папиллома (на широком основании), правильной округлой формы. Ря­ дом с ней видны множественные мелкие эхопозитивные включения вытянутой и точеч­ ной конфигурации и низкой плотности, которые расположены вдоль стенки кисты и при­ стеночно распространяются на 25-37 мм от папилломы

2.Двухкамерная киста (56 х

44 мм), в правой полости кото­ рой, в области верхней части пнутрикистозной перегородки, выявляется одиночная папил­ лома 6 мм в Д. Около папилло­

мы верхний отрезок внутрики-

стозмой перегородки и часть верхней стенки кисты на про­ тяжении 34 мм утоли (ены (18 мм) с формированием на этом

месте дополнительного мягко-

'канного О (злокачественная опухоль).

3. Жидкостное О

(67 х 54 мм), в про­

свете которого, по нижней стенке, име­

ется четко очерчен­ ное патологическое

образование пра­

вильной овальной формы (28 х 18 мм)

с однородной струк­

турой II НИЗКОЙ ПЛОI -

ностью, - доброка­

чественная папил-

пома. Напротив это-

211

го О, в области верхнего полюса кисты определяется еще одно мягкотканное О неправиль­

ной вытянутой формы (51 х 20 мм); контуры его бугристые и нечеткие во всех отделах, струк­

тура неоднородная с участками низкой плотности в центре, - рак с признаками интра- и

экстракистозного роста.

До настоящего времени точная дооперационная диагностика данного поражения в полном объеме невозможна, так как приведен­ ные УЗ-признаки регистрируются лишь в небольшом количестве на­ блюдений. Несмотря на это, главной задачей врача-УЗИ при обна­ ружении доброкачественной папилломы в полости серозной кисты является направленный поиск дополнительных, пристеночно рас­ положенных, эхопозитивных включений рядом с уже выявленной доброкачественной опухолью. Определение подобных внутрикистозных включений является основанием для подозрения на нали­ чие сочетания доброкачественной папилломы и рака в серозной ки­ сте.

3.Первичный рак из серозной кисты

Мо р ф о л о г и я . Солидный вариант: развивается из мелких кист, просвет которых быстро заполняется опухолевыми массами с последу­ ющим выраженным экстракистозным ростом. Локальный вариант: па­ тологический очаг локализуется в стенке кисты с преимущественным внутри- и пристеночным распространением, признаки экстра- и интракистозного роста выражены в меньшей степени.

К л и н и к а . Эта форма рака наиболее трудна для диагностики. Специфических клинических проявлений на ранних этапах развития заболевания нет. Очень часто первым признаком заболевания быва­ ет появление признаков генерализации опухолевого процесса (ме­ тастатический асцит, гидроторакс и др.). Это обусловлено: во-пер­ вых, небольшими размерами патологического очага, когда при ваги­ нальном исследовании увеличения Я не определяется; во-вторых, склонностью этих опухолей к метастатическому поражению брюши­ ны с развитием обширного асцита, что делает малоинформативным пальпацию живота и вагинальное исследование. Следует отметить, что первичное возникновение рака в серозной кисте встречается до­ вольно редко и составляет от 3% до 5% среди злокачественных эпи­ телиальных опухолей Я.

У 3 И (рис. 36, 37). Аналогичные трудности имеют место и при УЗ-диагностике данных новообразований. Специфических УЗ-призна- ков рака, развивающегося в серозной кисте, нет. Это обусловлено следующими причинами: 1) небольшими размерами первичной сероз­ ной кисты (от 8 до 23 мм в Д), просвет которой быстро заполняется

212

опухолевыми массами и становится невидимым при сканировании (солидный вариант); 2) в тех редких случаях, когда опухоль, исходя­ щая из Я, визуализируется на эхограммах, патологический очаг обыч­ но расценивается либо как неизмененный или несколько увеличен­ ный Я, либо как субсерозный фиброматозныи узел; 3) при локальном варианте заболевания - незначительными размерами злокачествен­ ного очага в стенке кисты, который практически не выступает в про­ свет жидкостного О; 4) склонностью этих опухолей к быстрому метастазированию с развитием асцита, что препятствует визуализации ге­ ниталий при эхолокации.

Рис. 36. Рак из серозной кис1ы (солидный вариант, I и 2).

1. Н.. 57 лет. Менопауза. Жалоб нет. При профилактическом гинекологическом осмотре сле­ па oi M пальпируется плотное, несмешаемое, безболезненное патологическое О. УЗ И: в обла­ сти левого угла М лоцируется мягкотканное

О округлой формы с четким И ровным кон ту­ ром (46 мм в Д). его структура и эхоплотност ь

аналогичны УЗ-характеристикам обычного

миометрия. Данные гинекологического иУЗисследований расценены как субсерозный

фиброматозныи узел М.

При повторном гинекологическом ос­

мотре через 5 месяцев без динамики.

2. В третий раз больная обратилась к

гинекологу через полтора года после пер-

пичного осмотра с жалобами на резкое ухудшение общего состояния, похудание, npoi рессирующее увеличение размеров живота (боли без четкой локализации),

одышку и сильные боли при дыхании. На

рентгенограмме органов грудной клетки - двухсторонний гидроторакс УЗИ: асцит с

213

огромным количес гном жидкости (стрелки) во всех отделах живота и полости МТ, ч го затруд­ няет объективную оценку состояния органов, обычно хорошо видимых при эхолокации.

Через 8 месяцев, несмотря на проводимую химиотерапию, симптоматическое лечение и

неоднократные попытки эвакуации асцигической жидкости из брюшной и плевральной полос­

тей, смерть от генерализации опухолевого процесса. Ауюпсия: после удаления жидкости из

брюшной полости и рассечения спаек в левой половине МТ обнаружена частично инкапсу­

лированная опухоль (тонкая фиброзная капсула сохранена по верхней поверхности О) размера­ ми 10Ох 77 мм, врастающая в ткани МТ и прямую кишку. Гистологически аденокарцинома. Мета­

статическое поражение брюшины (асцит), плевры (гидроторакс), перикарда (метастатический

перикардит), печени, подвздошных и парааортальных лимфоузлов.

Вместе с тем, в отдельных случаях (даже при асците) комплекс­ ное УЗИ позволяет иногда уточнить ориентировочный источник метастазирования и даже локализовать его в полости МТ (рис. 37).

Рис. 37. Рак из серозной кисты (локальный вариант; 1. 2, 3. Л).

С. 46 лет. Обратилась к гинекологу по

направлению хирурга с жалобами на посто­

янные ноющие боли в животе, ухудшение общего самочувствия, слабость, похуда­ ние, увеличение размеров живота. Клини­ чески - картина асцита, что затрудняет пальпацию живота и проведение вагиналь­

ного исследования. При УЗИ: значительное

количество жидкости в брюшной полости; печень не увеличена, без признаков метас­ татического поражения; эхолокация ос­ тальных органов невозможна из-за асцита.

1. Эхограмма МТ - визуализация М и Я невозможна из-за скопления значи­ тельного количества асцитической жид­ кости в полости МТ (стрелки).

214

2.После эвакуации жидкости (поперечная проекция). В поэадпма! очном простран­

стве и в обеих лараметральных областях определяется свободная жидкость.

3.При смещении УЗ-датчика влево и вверх

обнаружено жидкостное О (киста) правильной округ­

лой формы: стенки тонкие во всех отделах, наружный

и внутренний контуры четкие и ровные, размеры 70 мм в Д. содержимое однородное (внутрикистозных пато­ логических О не видно).

В дальнейшем, после неоднократных эвакуации асцитической жидкости (при цитологическом иссле­

довании обнаружены комплексы раковых клеток) вы­ полнена надвлагалищная ампутация М с придатками.

Послеоперационный препарат: киста с плотной фиброзной стенкой и серозным содержимым, в латеральной стенке которой имеется участок инфиль­ трации, площадью 3.2 см; с утолщением стенки до 5- 6 мм и мелкими изъязвлениями по внутренней повер­

хности. Гистологически — низкодифференцированная

аденокарцинома, плоско-пнфильтративный тип роста.

Возникает закономерный вопрос. А если УЗИ МТ было бы сде­ лано раньше, до развития асцита? Можно ли было бы обнаружить или хотя бы заподозрить рак в найденной кисте? В 95-99 случаев из 100 любой врач-УЗИ расценил бы данное жидкостное О (рис. 37.3) как доброкачественную, "простую" серозную или ретенционную кисту левого Я. Вместе с тем, при ретроспективной оценке эхограммы (рис. 37.4) видно, что в верхней латеральной части ки­

215

Детализируя разновидности рака Я, во втором и третьем под­ разделах показаны редкие формы этой патологии, которые нужно учи­ тывать в УЗ-диагностике. Основной вариант заболевания - озлокачествленная папиллярная серозная киста; синонимы: рак из сероз­ ной кисты, серозная цистаденокарцинома, аденопапиллярный рак в серозной кисте, рак Я.

Среди злокачественных опухолей женских половых органов рак Я, по частоте, занимает второе положение после рака ШМ и первое место, по смертности, от гинекологического рака. При этом, низкая эффективность лечения обусловлена тем, что примерно у 85% впер­ вые выявленных больных распространенность опухолевого процесса соответствует III-IV стадиям заболевания. Главная причина позднего распознавания процесса заключается в крайне агрессивном клини- ко-морфологическом течении с ранним имплантационным, лимфо- и гематогенным метастазированием. Опыт онкологической работы сви­ детельствует о том, что ранняя диагностика рака Я до настоящего времени проблематична и является скорее исключением, чем прави­ лом (рис. 38).

Г., 31 год. 3.5 месяца тому назад, среди полного благополучия, появились нерез-

ковыраженные постоянные болевые ощущения внизу живота, слева. Получала лечение от "аднексита", без эффекта.

УЗИ МТ (за неделю до начала месячных). М, Э и правый Я не изменены. Левый Я увеличен в размерах, 56 х 33 мм. В нижнем полюсе лоцировалось жидкостное О, 30 х 27 мм, первоначально расцененное как фолликулярная киста (?). Остальные отделы Я пред­

ставлялись интактными. Для уточнения назначено повторное.исследование после окон­

чания месячных

При обзорной эхолокации после месячных определялись те же данные. Выполне­

но ТВ-УЗИ.

Рис. 38. Случай ранней диагностики рака Я,

распознанного с помощью ТВ-исследования.

216

В просвете выявленной ранее кисты обнаружено мягкотканное включение непра­ вильной округлой формы. 20 х 18 мм, широким основанием исходящее из верхней стен­ ки полости. Контур его бугристый, структура однородная, эхоплотность низкая. Строе­

ние других отделов левого Я также было необычным и характеризовалось множествен­ ными мягкотканными трабекулами, разделенными щелевидными полостями. Общий на­

ружный контур Я оставался четким и ровным.

Полученные при ТВ-исследовании дополнительные сведения в корне изменили

представление о состоянии левого Я. Новые данные настойчиво говорили в пользу опу­ холевого поражения. Отсутствие клинических признаков гиперэстрогении позволило исключить опухоль из стромы полового тяжа (текому. гигантоклеточную опухоль), а от­ сутствие альгодисменореи - эндометриоз. Высказано мнение об эпителиальном но­

вообразовании левого Я типа папиллярной опухоли, возможно, злокачественной. Об

этом свидетельствовали следующие УЗ-симптомы: I) наличие небольшой папилляр­ ной кисты в нижнем полюсе Я; 2) бугристость контура внутрикистозного О и сравни­ тельно крупные размеры относительно объема кисты (О занимает 75%-80% полости ) позволили заподозрить злокачественный его характер, так как оба эти признака отра­

жают мультицентричный рост опухоли; 3) значительное увеличение размеров Я(несо­

поставимое с размерами кисты в нижнем полюсе) и факт патологической трабекулярной перестройки мозгового вещества сделали возможным предположение об опухо­ левой инфильтрации овариальной ткани, но без прорастания капсулы.

Послеоперационный препарат: грубососочковая опухоль с неровной поверхнос­

тью из кисты, прорастающая ее верхнюю стенку и инфильтрирующая ткань Я на всем

протяжении, но не выходящая за его пределы. Гистологически - папиллярная аденокарцинома.

У больной Г. поворотным моментом в диагностическом процес­ се стало ТВ-исследование, результаты которого не только разъясни­ ли находки, сделанные при обзорном УЗИ, но и позволили правильно и своевременно диагносцировать овариальный рак - до распростра­ нения опухоли за пределы Я. То есть на практике осуществить ран­ нюю диагностику рака Я. Однако, не следует относиться к ТВ-спосо­ бу сканирования как к диагностической панацее. Чрезмерная увле­ ченность им и вера в абсолютную достоверность ТВ-УЗИ обязатель­ но ведут к массовой гипердиагностике рака Я, со всеми вытекающи­ ми отсюда последствиями для больных. В то же время, во всех случа­ ях неясного увеличения размеров одного из Я более, чем на 40 мм, показано ТВ-УЗИ, так как одной из причин такой картины может быть рак (рис. 39).

А.. 36 лет. После посещения смотрового кабинета поликлиники выявлена эрозия ШМ. Направлена в женскую консультацию по месту жительства. Осмотр гинеколога, по­

мимо незначительной эрозии, показал увеличение размеров левого Я. и с подозрением

на кисту, пациентке предложено сделать УЗИ.

При обзорной эхолокации М, Эй правый Я не изменены: свободной жидкости в МТ нет. Выявлено увеличение левого Я, 46 х 35 мм. Структура его в верхне-латеральной части представлялась патологически перестроенной - неотчетливо определялось жид­ костное О с хаотическими внутренними включениями.

Для уточнения осуществлено исследование ТВ-датчиком.

217

Рис. 39. Еще один случай ранней

диагностики. "Малая' форма рака Я.

выявленная благодаря использованию ТВ-УЗИ.

1. 2,3. А - различные УЗ-срезы: 5 - суммар­

ная схема изображении.

В латеральной части левого Я определяет­

ся округлое патологическое О (30 мм в Д) сме­

шанного, мягкотканно-жидкостного строе­

ния. На 65%-70% обьем его занят мягкотканным компонентом, исходящим из латераль­

ной стенки и выступающим в виде довольно

грубых "отростков" в просвет кисты. В медиальном ее отделе видна однородная жид­

кость, отграниченная от интактной части Я тонкой стенкой. Общие контуры патологичес­ кого обьекта четкие и ровные во всех отделах. Медиальная половина левого Я имеет характерное для нормальной овариальной ткани мелкофолликулярное строение.

Диагноз окончательно не был ясен. Решено провести повторное исследование после

месячных -данные прежние. В третий разУЗИ проведено после курса противовоспали­

тельного лечения (без физиотерапевтических процедур) - без динамики.

218