4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

раметральных областей, реже в позадиматочном пространстве. Разме­ ры их могут увеличиваться перед или во время месячных. Кроме того, именно для этих О характерно наличие болезненных месячных.

Безусловно, за пределами УЗ-мегода исследования находится распознавание мелких эндометриоидных кист, размеры которых со­ поставимы с величиной антральных фолликулов и неотличимы от них при сканировании (обзорном, ТВ) Я. Иная ситуация возникает при эндометриоидных кистах, приближающихся по величине к доминант­ ному или преовуляторному фолликулу. Использование ТВ-УЗИ в та­ ких случаях (рис. 52) часто позволяет правильно решить сложную ди­ агностическую задачу.

М., 22 года. Считает себя больной с 18 лет. когда был впервые установлен "левосто­ ронний аднексит". С этого момента и по настоящее время состоит на учете в женской кон­ сультации с диагнозом "хронический левосторонний аднексит". Неоднократно получала кур­

сы комплексного противовоспалительного лечения (один раз в стационаре), но болевые ощу­

щения внизу живота, слева, неизбежно возобновлялись. Характерная деталь: после родов боли прошли полностью, но через полгода возобновились с большей интенсивностью, по­ явился новый симптом - болезненность (слепа) при половых контактах. За 5 лет четыре раза проходила УЗИ по поводу "хронического аднексита" - без патологии.

При последнем осмотре новым участковым гинекологом обращено внимание на связь болевого синдрома с менструальным циклом и неэффективность противовоспалительной тера­ пии. Заподозрен эндомегриоз. Даны направления на УЗИ и к гинекологу-эндокринологу.

Обзорная эхолокация МТ.

М и Э н е изменены. Правый Я - 30 х 18 мм. с множественными антральными фол­ ликулами. Левый Я увеличен в размерах - 47 х 30 мм. Содержит значительное количе­ ство мелких фолликулов и преовуляторный фолликул 28 х 17 мм.

Однако, при повторном исследовании после предполагаемой овуляции, картина оставалась прежней. Заподозрен ановуляторный цикл с формированием фолликуляр­ ной кисты. Это предположение было отвергнуто после контрольного УЗИ. сделанного по окончании месячных - без динамики (жидкостное О не самоликвидировалось).

Для уточнения генеза патологического обьекта в левом Я осуществлено сканиро­

вание ТВ-датчиком.

Рис. 52. Небольшая эндомегриоидная киста, выявленная при ТВ-УЗИ. 1 и 2 - разные УЗ-сечения Я. 3 - суммарная схема изображения.

240

Тератодермоидные образования

М о р ф о л о г и я . Патологические О, входящие в эту группу, отличаются друг от друга строением стенок кисты и характером со­ держимого. При "чистых" дермоидах и эпидермоидах стенка кисты напоминает сильно истонченную кожу; содержимое: серозная жид­ кость и множественные мелкие зерна, сформированные продуктами функционирования сальных, потовых желез и слизью. В стенке тератодермоидных кист имеется возвышение в форме бугра различных размеров и формы. Бугор — "тело4 патологического О, в толще кото­ рого обнаруживаются зачатки различных тканей (кожи, кости, нервной ткани, элементов щитовидной железы и т. д.), вплоть до формирова­ ния уродливых органов. Частой находкой являются зубы, которые оп­ ределяются как в толще бугра, так и в просвете кисты. Нередко в по­ лости О наряду с серозной жидкостью и кровью можно видеть боль­ шое количество волос и сала; в этих случаях корни волос располага­ ются в слабо выраженном бугре, а в остальных участках стенки кисты гладкие.

К л и н и к а . Составляют около 10% всех овариальных новообра­ зований. За последние годы отмечено заметное нарастание частоты тератодермоидных кист, что обусловлено большей выявляемостью бессимптомно протекающих О небольшого размера, вследствие по­ всеместного, широкого применения УЗ-метода в обследовании жен­ щин. Возраст больных от 20 до 60 лет с примерно одинаковой часто­ той в этих возрастных группах. Клинические симптомы определяют­ ся механическим воздействием О на окружающие ткани, перифокальными спайками или связаны с перекручиванием ножки. Нарушения менструального цикла бывают редко. Иногда клинические проявле­ ния О этого типа определяются объемом и функциональной активно­ стью тканей, имеющихся в структуре бугра. Так, при значительном удельном весе ткани щитовидной железы возможен тиреотоксикоз, а присутствие кроветворной ткани, вырабатывающей антигенизмененные эритроциты, инициирует развитие гемолитической анемии. В подобных случаях после удаления патологического очага наступает полное выздоровление больной. При вагинальном исследовании пальпируется плотное, безболезненное, плохо смещаемое О, иногда

сбугристой поверхностью.

У3 И. В большинстве наблюдений эти О встречаются с одной сто­ роны. В 85% случаев определяется однокамерная форма. Локализу­ ются обычно в одной из параметральных областей или в позадима-

242

точном пространстве, реже - на уровне угла М. Размеры колеблются в очень широких пределах (от 50 до 200 мм), в единичных случаях, с учетом крайне медленного темпа роста, встречаются кистозные О ве­ сом более 1 кг. В зависимости от морфологического строения, точнее от степени выраженности мягкотканного компонента (бугра), можно вы­ делить три варианта УЗ-картины тератодермоидных кист, перечислен­ ные в порядке убывания их частоты.

1 (рис. 53-65). Для этого варианта тератодермоидных кист ха­ рактерен выраженный бугор, составляющий основную часть жидко­ стного О. Форма кисты округлая, реже овальная. Толщина стенок в участках, свободных от бугра, неодинаковая и достигает 9-10 мм за счет крошковатых пристеночных наложений. Бугор тератодермоидного О может располагаться на любой из стенок кисты, но чаще все­ го локализуется в нижних отделах. Форма его неправильная округ­ лая или овальная. Внутренний контур четкий, крупнобугристый, иног­ да с грубыми выступами в просвет кисты. Наружный контур повто­ ряет общую конфигурацию О, четкий, ровный или волнистый. Раз­ меры самые разнообразные (не менее 40-50 мм в поперечнике). Бу­ гор обычно составляет 50%-90% обьема жидкостного О, то есть имеется явное преобладание мягкотканного компонента. Структура его всегда неоднородная вследствие хаотически расположенных эхопозитивных включений различной эхоплотности: очень высокая плотность с акустической тенью по задней поверхности наблюдает­ ся при визуализации зубов, других костных фрагментов и обызве­ ствлений; высокая и средняя плотность включений характерна для кожи, фиброзной и нервной ткани; средняя и низкая — прочие ткани. Кроме того, в структуре бугра всегда видны и эхонегативные участ­ ки, что является следствием отека, ослизнения и дегенеративно-ди­ строфических процессов (кровоизлияния, некрозы). Степень нео­ днородности УЗ-структуры бугра этих новообразований зависит от сложности их морфологического строения.

Рис. 53. Тератодермо-

идная киста (первый вариант).

Округлое жидкостное

О (93 х 82 мм), полость которого на 80% запол­ нена массивным мягкотканным компонентом (80 х 64 мм), исходящим из латеральной стенки.

В нижней части кисты

243

стенка утолщена до 9 мм (.стрелка). Наружный контур четкий и ровный на всем протяже­

нии. Форма контура внутрикистозного О выступообразная. Структура неоднородная за

счет множественных, преимущественно мелких, эхопозитивных включений: из них один

наиболее крупный и плотный отмечен на схеме (+). В нижней части О имеется эхонега-

гивный участок 19 х 15мм(», на схеме).

Послеоперационный препарат. Тератодермоидное О с плотной фиброзной капсулой, на нижней внутренней поверхности которой крошковатые наложения (стрелка на схеме эхограм-

мы). В области латеральной стенки массивный выступ (бугор), содержащий элементы ряда тка­

ней: один зуб (+ на схеме), элементы кожной эктодермы; на 30% бугор состоит из глиозного компонента нервной ткани с множественными сосудистыми сплетениями, различной формы участками соединительной ткани с островками хряща и зонами распада (•, на схеме).

Рис. 54. Тератодермоидная киста (первый вариант).

В полости МТ имеется массивное (207 х 176 мм) жидкостное О неправильной округ­

лой формы с местами крупнобугристым контуром. В верхней трети полости содержится

однородная жидкость, на границе с которой стенки тонкие, с волнистым контуром. В цен­

тре просвета кисты определяется крупное эхопозитивное О (примерно 97 х 60 мм) непра­

вильной подковообразной формы; контур его преимущественно ровный, местами выстугюобразный; структура большей частью однородная, лишь в середине виден учас­

ток, заполненный жидкостью; эхоплотность очень высокая ("каменная" плотность). Ос­

нование данного О погружено в мягкотканную часть кисты, занимающую ее нижнюю треть.

Размеры мягкотканного компонента 103 х 52 мм, форма неправильная овальная, кон­

туры волнистые, структура мелкодисперсная, плотность средняя.

Послеоперационный препарат: тератодермоидное О, в просвете которого обнару­ жена неправильно сформированная нижняя челюсть (и другие костные фрагменты), врос­

шая в массивный бугор О, расположенный в нижней его части. Последний содержит раз­

личных размеров хаотически расположенные почти все виды тканей организма, среди которых участки тканей щитовидной железы и глаза. При вскрытии фиброзной капсулы из верхней части эвакуировалось 160 мл серозной жидкости, пропитанной кровью. При­

знаков злокачественного роста нет.

244

Тератодермоидные О могут иметь ножку (рис. 55}, иногда значи­ тельной длины; тогда локализация патологического обьекта непос­ тоянна - отмечается подвижность при пальпации и перемене поло­ жения больной.

К.. 30 лет. Месячные регулярные; роды, два аборта. Обратилась к хирургу в связи с

1ем, что случайно сама обнаружила в правой части живота безболезненную опухоль. На­ правлена к гинекологу. При гинекологическом осмотре патологических О в МТ не опре­ делялось, но пальпаторно в правой половине живота, в области пупка, ощущалось плот­ ное, безболезненное, легко смещаемое О. Выполнено УЗИ.

Рис. 55.

Зрелая кистозная тератома на ножке.

(1 и 2 - различные

УЗ-срезы патоло­

гического очага).

1. В правой ме-

загастральной об­ ласти, на 180 мм

выше дна М. лоци руется патологи­ ческое О смешан­ ного (мягкотканно-

жидкостного) строения, верхняя граница которого определяется на уровне пупка. Ок­ руглое, с четким и волнистым контуром, 100 х 97 мм. В верхнем полюсе имеется мас­ сивный мягкотканный компонент (бугор), занимающий не менее 50% просвета кисты, с ровным и четким контуром во всех отделах. Структура его неоднородная - на фоне тка­

ни пониженной плотности видны множественные, мелкие эхопозитивные включения. В

свободных от бугра участках стенки кисты тонкие, содержимое однородное.

245

2. В результате смещения УЗ-датчика в нижнюю часть бугра (85 х 60 мм), в толще

его выявлено 7 грубых эхопозитивных включений очень высокой плотности (с акустичес­

кими тенями по задней поверхности). Форма их глыбчатая, приближав гея к прямоуголь­

ной; окружены однородной тканью низкой плотности.

При компрессии через нижнюю брюшную стенку О легко смещается во все сторо­

ны от устойчивого положения (амплитуда 100-115 мм).

От предложенной операции К. отказалась, но через 8 месяцев госпитализирована по срочным показаниям, с клиникой острого живота вследствие перекрута ножки кисты.

Послеоперационный препарат: гладкостенная камера с фиброзной оболочкой (из­ нутри выстлана эпителием кишечного типа), верхний полюс которой занят плотным буг­

ром. Структура его представлена сложным "коктейлем" из разных тканей (глиальная. фиб­

розная, гладкомышечная, жировая, железистая; сосудистые сплетения); в центре бугра вкраплены костные фрагменты, зубы (резцы). Ножка кисты, длиной 220 мм. содержит сосуды; перекручена на 200°.

При визуализации в бугре тератодермоидной кисты эхопозитив­ ных включений высокой плотности (зубы, костные фрагменты) диаг­ ноз не вызывает сомнений. Если изображение этих структур на эхограммах отсутствует, то возникает необходимость в проведении диф­ ференциальной диагностики с озлокачествленной папиллярной се­ розной кистой, когда внутрикистозные раковые разрастания занима­ ют более 45%-50% объема полости. В этой ситуации однозначных дифференциально-диагностических критериев нет. Вспомогательны­ ми отличительными чертами тератодермоидной кисты можно считать: выступообразную конфигурацию внутреннего контура бугра (40%) и отсутствие признаков экстракистозного роста (наружный контур О четкий, ровный или волнистый; в структуре бугра нет зон кистозной перестройки). Вместе с тем, при озлокачествленной папилломе в се­ розной кисте внутренний контур мягкотканного О никогда не дает гру­ бых выступов в просвет полости. Бугристость контура, более харак­ терная для рака, распространяется в равной степени и на наружный контур (часто нечеткий), что является проявлением экстракистозно­ го роста опухоли. При папиллярных раках Я почти всегда наблюдают­ ся множественные вторичные кисты в структуре мягкотканной части жидкостного О. Комплекс дифференциальных различий (плюс более молодой возраст женщин и отсутствие асцита) позволяет в 90%-100% случаев исключить рак Я и правильно распознать кистозную терато­ му.

Необходимо помнить, что УЗ-картина тератодермоидных кист многообразна, и в единичных наблюдениях, даже при больших раз­ мерах, они могут симулировать жидкостной объект неопухолевого генеза (рис. 56).

Э., 42 лет. Жалобы на постоянные ноющие боли в левой подвздошной области. Гинекологический осмотр показал тубоовариальное О, слева (несколько болезненное, неоднородной консистенции, с преобладанием мягких участков).

246

Выписка из протокола УЗИ:"... слева от матки определяется однородная жидкость,

вытянутая относительно стенки малого таза на протяжении 10,0 см... Заключение: гидросальпингс или ограниченная форма асцита".

Данные вагинального исследования и УЗИ больше свидетельствовали в пользу

воспалительного тубоовариального жидкостного О. Проведено комплексное проти­

вовоспалительное лечение. Субъективного улучшения не наступило. Для оценки ди­ намики повторено УЗИ.

Рис. 56. Диагностическая ошибка.

В левой параметральной области лоцируется жидкостное О, сильно вытянутое вдоль левой боковой стенки М, 108 х 45 мм; контур волнистый и четкий. В середине по­

лости, на фоне однородной жидкости, обнаружен мягко тканный компонент, занимаю­ щий 55% обьема. Внутрикистозное О располагается (широким основанием) на нижней

стенке кисты, а с остальных сторон окружено однородным жидким содержимым. Форма его грушевидная, контуры абсолютно четкие и волнистые; структура неоднородная: об­ щая эхоплотность низкая, в верхнем полюсе видны участки высокой плотности, а в ниж­

нем полюсе нечетко очерченная эхонегативная зона.

Полученные данные позволили отвергнуть диагноз экссудативного сальпинги та и высказаться о тератодермоидной кисте.

Послеоперационный препарат(тератодермоидное О): оболочка кисты в виде ис­ тонченной кожи, при рассечении которой эвакуирована мутная жидкость и обнажился

бугор (поверхность разреза зернистая, пестрая). Гистологически - сочетание гладко-

мышечных волокон и жира, заключенных в плотную фиброзную строму сетчатого харак­ тера (фибромиолипома).

Во всех литературных источниках тератодермоидные О расце­ ниваются как самый редкий вариант кист Я. Однако, за последние 3-5 лет отмечено, как указывалось в начале раздела, заметное уве­ личение частоты данной патологии за счет возросшего числа не­ больших (до 50 мм в Д) кистозных тератом с хорошо выраженным бугром (рис. 57-65), что ставит их по частоте на один уровень с эндометриоидными кистами. В настоящее время, такие О - самый ча-

247

стый вариант тератодермоидных кист Я. Наиболее характерные их черты: 1) молодой возраст больных (18-37 лет); 2) незначительная выраженность клинических проявлений; обычно женщины длитель­ но наблюдаются и лечатся по поводу "хронического аднексита"; 3) на эхограммах размеры жидкостного О колеблются от 25-30 мм до 50 мм в Д; 4) присутствует выраженный бугор на широком основа­ нии, занимающий не менее 35% объема кисты; 5) форма бугра не­ правильная округлая или овальная; внутренняя поверхность (обра­ щенная в просвет кисты)неровная из-за выступообразного харак­ тера контура (реже контур ровный или бугристый); у основания буг­ ра наружный контур кисты, как и в других отделах, четкий и ров­ ный; 6) структура внутрикистозного О как правило однородная, в сочетании с высокой общей эхоплотностью; у 20%-30% больных структура бугра неоднородная (грубодисперсная) за счет интенсив­ ных эхопозитивных включений на фоне ткани средней плотности; чаще всего эти включения располагаются в периферических отде­ лах бугра, на границе с окружающей его жидкой средой; 7) стенки кисты в участках, свободных от бугра, тонкие, а жидкое содержи­ мое полости однородное. Типичная локализация - одна из параметральных областей; часто, под тяжестью компактного бугра, ки­ ста смещается вниз, ближе к позадиматочному пространству и лоцируется у перешейка М.

Рис. 57. Два примера небольших тератодермоидных О.

1. В области правого угла М - жидкостное О (37 мм в Д). 40% обьема которого занято внутрикистозным включением, широким основанием исходящим из нижне-лате- ральной стенки. УЗ-характеристики бугра: форма неправильная овальная, 31 х 19 мм, контур местами выступообразчый; структура однородная; эхоплогность очень высокая,

но без акустической тени. Стенки кисты ровные и четкие, в свободных от бугра отделах

полости содержится однородная жидкость.

248

2. Рядом с правой боковой стенкой М (низко) лоцируется жидкостное О смешан­ ного, мягкотканно-жидкостного строения. В нижнем полюсе тонкостенной, округлой

кисты (40 мм в Д) имеется мягкотканнос О (бугор), исходящее из нижней стенки: форма

правильная овальная, контур ровный, 29 х 21 мм; структура неоднородная; эхоплотность средняя, но в верхней части бугра видны множественные, глыбчатые включения высокой плотности. Свободный просвет кисты занят однородной жидкостью.

В п о д а в л я ю щ е м б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в б у г о р и с х о д и т и з н и ж н е й

стенки кисты, но у некоторых больных возможна и другая локализа­ ция мягкотканного компонента внутрикистозного О (рис. 58).

Рис. 58. Необычная локализация бугра в тератодермоидной кисте.

В правой параметральной области определяется овальная киста с тонкими стенками,

46 х 32 мм. В области передней ее стенки выявляется внутрикистозное О. занимающее 35%- 40% обьема полости: 30 х 22 мм: форма неправильная овальная, контур неровный из-за двух выступов по латеральной поверхности; структура однородная, плотность высокая.

В начале раздела было отмечено, что клиническая симптомати­ ка рассматриваемых О зависит от механического воздействия чуже­ родного объекта на окружающие органы и ткани. Замечено, что боле-

249