4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

В дальнейшем, контрольное УЗИ показало полное рассасывание патологического очага под воздействием комплексной противовоспалительной терапии (амбулаторно).

Основная причина ошибок такого рода заключается в том, что в большинстве своем врачи УЗ-диагностики ориентированы на по­ иск "грубой" органической патологии (опухолей, кист, камней, спа­ ек и т. п.), а изменения, не имеющие ярких, явных УЗ-проявлений часто ускользают от внимания специалистов. С другой стороны, причины расхождений кроются в неправильной формулировке ди­ агностической гипотезы или просто в незнании УЗ-семиотики ин­ фильтрата МТ.

Спаечная болезнь

В 25%-40% случаев болевой синдром в области МТ обусловлен спаечным (рубцовым) процессом различной этиологии: спайки, раз­ вивающиеся после воспалительных заболеваний, в результате оперативных вмешательств или как следствие эндометриоза. Неза­ висимо от этиологического фактора спайки в области гениталий име­ ют практически одинаковую эхографическую картину, характер ко­ торой определяется локализацией и степенью выраженности Рубцо­ вых изменений.

К л и н и к а . Постоянные, ноющие боли внизу живота (справа, слева, с двух сторон) или в пояснице. Пальпаторно: тяжистость в об­ ласти придатков, болезненность, ограничение подвижности М и др. Спаечный процесс в полости МТ - главная причина трубного и перитонеального бесплодия.

У 3 И (рис. 33-47). При наличии спаечного процесса в МТ УЗсимптомы заболевания выявляются у 60%-70% больных. Точность диагностики зависит от размеров и числа спаек. Основным призна­ ком является непосредственная визуализация указанных изменений в параметральных областях, параовариально или в позадиматочнопозадишеечном пространстве. Рубцовые изменения в параметраль­ ных областях и параовариально возникают после воспалительных за­ болеваний придатков М или после операций на Я и маточных тру­ бах. Спаечный процесс в позадиматочном и позадишеечном пространствах чаще развивается при эндометриозе или в результа-

120

те хирургических вмешательств на М. Данная закономерность лока­ лизации Рубцовых изменений не является обязательной, и пример­ но у 20% больных имеется сочетание поражений различных отделов полости МТ. Количество спаек не ограничено, но при УЗИ, как прави­ ло, удается выявить от одной до 7-10 штук. В большинстве случаев спайки лоцируются как эхопозитивные включения вытянутой (ли­ нейной или овальной) формы или в виде мелкоточечных О. Реже спайки имеют форму скобок с острыми концами, направленными вниз. У некоторых пациенток на эхограммах множественные спай­ ки сливаются друг с другом с формированием небольших глыбчатых конгломератов неправильной овальной или округлой конфи­ гурации. В 22%-30% наблюдений встречается сочетание Рубцовых изменений различной формы. Установлено, что спайки в параметральных областях и вокруг Я обычно имеют линейную и мелкоточечную форму, а в позадиматочно-позадишеечном пространстве чаще видны глыбчатые включения или рубцовые из­ менения в виде эхопозитивного неоднородного тяжа. При наличии линейных, овальных и скобкообразных спаек длина их значительно превышает поперечник (не более 6 мм) и колеблется от 5 до 9-14 мм. В единичных случаях протяженность линейных спаек достига­ ет 24 мм. Диаметр мелкоточечных включений колеблется от одно­ го до 5 мм. Размеры глыбчатых О рубцовой природы: округлой фор­ мы - не более 20 мм в Д, овальной - не более 23 х 12 мм. Эхоплотность Рубцовых изменений высокая или очень высокая, иногда с формированием акустической тени в дистальном направлении (позади спаек). Структура однородная.

Рис. 33. Различные варианты одиночных спаек (1, 2, 3).

1. В области латерального края левого Я видна линейная спайка протяженностью 20 мм.

121

2. В простран­ стве между М и

левым Я имеется

спайка овальной формы, 8 x 4 мм.

3. В правой

параметральнои

области имеется скобкообразная спайка. 10x5 мм, с акустической те­

нью по задней по­

верхности.

122

Рис. 34. Множественные спайки различной локализации, формы и размеров.

1.Две линейные спайки по левой боковой поверхности М.

2.Спайки линейной формы (7 штук) в левой параметральной области.

3.В правой параметральной области локируются 8 мелкоточечных (2-5 мм в Д) и две линейные (длина до 7 мм) спайки.

4.В промежутке между левым Я и левой боковой стенкой М имеется эхопозитивное

Онеправильной овальной формы - глыбчатый конгломерат компактно расположенных Руб­

цовых изменений: размеры 18 х 8 мм, эхоплотность очень высокая, структура однородная.

123

При локализации спаек по задней стенке М или в одной из параметральных областей Я на стороне поражения часто оказывается при­ паянным к одной из поверхностей М (рис. 35), что наблюдается пос­ ле острых воспалительных заболеваний придатков М или встречает­ ся при хроническом воспалительном процессе. В таких случаях диа­ гноз спаечного процесса может быть установлен только при визуали­ зации собственно спаек между Я и стенкой М, так как указанное по­ ложение Я в целом ряде наблюдений встречается и при отсутствии Рубцовых изменений (варианты нормы).

Рис. 35. Два примера припаивания Я к М

1. Я спаян с задней поверхностью М за счет трех (двух линейных и одной мелкото­ чечной) спаек.

2. Левый Я припаян клевой боковой стенке М двумя (овальной и мелкоточечной) спайками.

124

Случаи диагностических ошибок, когда вывод о припаивании Я делался только на основании плотного прилегания Я к М (без визуа­ лизации спаек), представлены в главе I. Еще одно наблюдение тако­ го рода, в котором на одной эхограмме удалось зафиксировать и факт припаивания Я (вследствие Рубцовых изменений) к М, и вари­ ант нормального (без спаек) положения Я рядом с М, отражено на

рис. 36.

Ц.. 34 года. В анамнезе три эпизода острого сальпингита, справа. Гинекологическийдиагноз- "хронический правосторонний аднексит". Периодически беспокоят нерезко выраженные, ноющие боли внизу живота, справа.

Выписка из протокола УЗИ. имеющаяся в амбулаторной карте: "...Оба яичника

припаяны к матке... ".

Результаты последнего исследования:

Рис. 36. Диагностическая ошибка (частичная).

Я не увеличены, с множественными мелкими фолликулами. Правый Я припаян к

правой боковой поверхности М. между ними видны три линейные спайки. Левый Я при­

легает к левой боковой поверхности М. но не спаян с ней (изображения спаек нет) - ва­

риант нормального положения левого Я.

Необходимо иметь в виду, что при параметральной локализации Рубцовых изменений в ряде случаев выявляется смещение тела М вправо или влево от средней линии - результат рубцового сморщи­ вания тканей. Это расценивается как следствие спаечного процесса, но имеет диагностическое значение только при непосредственном об­ наружении спаек, так как подобное отклонение М часто наблюдается у здоровых женщин (варианты нормы, глава I).

Два последних симптома (припаивание Я к М, смещение М в сто­ рону рубцового процесса), в сочетании или раздельно, всегда опре­ деляются после операций на маточных трубах, выполненных по пово­ ду ВМБ или хронического гнойного сальпингита (рис. 37).

125

Рис. 37. Состояние после удаления правой маточной трубы (ВМБ).

М смещена в правую половину МТ, правый Я припаян к ее боковой поверхности тремя линейными спайками.

Несколько реже аналогичная картина является следствием ре­ зекции или удаления Я.

После кесарева сечения (рис. 38) рубцовые изменения выявляют­ ся в продольной плоскости сканирования - в области перешейка по на­ ружной поверхности передней стенки М, в виде эхопозитивного вклю­ чения высокой плотности, овальной или точечной формы. Контур М в этом месте несколько втянут. Иногда выявляются единичные линейные спайки в симметричном участке по задней стенке.

Рис. 38. Рубец на М после кесарева сечения.

М в retroflexio. По передней поверхности, у перешейка, стенка М деформирована;

здесь же имеется плотное эхопозитивное включение овальной формы, 4 x 2 мм. На этом

уровне в позадиматочном пространстве видна одиночная мелкая линейная спайка.

126

У женщин, перенесших более радикальные гинекологические операции, в области культи М или ШМ обычно лоцируются линейные спайки, расположенные около дна культи или по ее задней стенке и придающие тяжистость контуру (рис. 39). Любопытная закономер­ ность замечена хирургами и морфологами, - чем радикальнее выпол­ нена операция, тем меньше степень выраженности рубцового про­ цесса в МТ.

Рис. 39. Состояние после ампутации М.

Культя ШМ = 30 х 15 мм, контуры четкие и ровные: структура миометрия однород­

ная, эхоппотность низкая. По задней поверхности культи лоцируется тонкий фиброзный тяж линейной формы.

Расположенные параовариально спайки изменяют контур Я и придают ему тяжистый характер (мелкие линейные спайки). У боль­ шинства больных тяжистость контура Я отмечается на ограниченном участке. В ряде случаев рубцовый процесс в области Я приводит к появлению псевдокапсулы, которая лоцируется в виде тонкого эхопозитивного ободка, подчеркивающего контуры Я. Как правило, фиб­ роз капсулы наблюдается на ограниченном протяжении. Характерно, что капсула Я визуализируется на эхограммах только при ее фиброзировании, а в норме не видна. Часто выявляется сочетание уп­ лотнения капсулы Я и тяжистости контура. Все указанные рубцовые изменения могут быть расценены как следствие диффузного параовариального фиброза (рис. 40), основной причиной которого яв­ ляются хронические воспалительные заболевания. В то же время, сле­ дует помнить, что уплотнение овариальной капсулы на эхограммах на­ блюдается и при склерокистозе.

127

Рис. 40. Диффузный параовариальный фиброз (1, 2, 3, 4).

1. Частичный фиброз капсулы Я - тонкий эхопозитианый ободок выявляется в об­ ласти нижне-медиальной поверхности Я.

2. Уплотнение капсулы левого Я по верхней и нижней поверхностям.

3. Фиброз капсулы Я по всей его окружности. В области медиальной и латераль­ ной поверхностей имеется тяжистость контура из-за мелких спаек линейной формы.

128

4. Капсула правого Я уплотнена на всем протяжении, по медиальной поверхности видны три линейные спайки.

Ди ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Основным

инаиболее частым вариантом рубцовых изменений в полости МТ явля­ ются линейные и мелкоточечные спайки, которые развиваются либо после воспалительных заболеваний, либо возникают в результате хирургических вмешательств на М и Я. В обоих случаях УЗ-семиотика одинакова. Спайки глыбчатой формы чаще наблюдаются при эндометриозе. Для спаечного процесса эндометриоидной природы харак­ терны следующие особенности: связь болевого синдрома с месячны­ ми, иррадиация болей в прямую кишку и крестец, наличие на фоне спаек эндометриоидных гетеротопий, полиморфизм рубцовых изме­ нений. Основная причина диффузного параовариального фиброза - хронические воспалительные заболевания придатков М. Однако, уп­ лотнение капсулы Я может определяться и при их склерокистозе, что сопровождается типичными клиническими проявлениями (нарушения менструального цикла, гипертрихоз, бесплодие; болевой синдром от­ сутствует или слабо выражен). При фиброзе капсулы Я воспалительной природы, в отличие от склерокистоза, в 85% случаев на эхограммах отмечается тяжистость контура утолщенной капсулы за счет мелких ли­ нейных спаек и односторонний характер поражения.

УЗ-распознавание спаечной болезни не всегда протекает адек­ ватно, что в первую очередь связано с гипердиагностикой рубцовых изменений, которая проводится в довольно широком объеме*. К сожалению, у многих пациенток при обнаружении любых эхопозитивных вытянутых структур рядом с Я делается не совсем оправ-

* Все случаи гипердиагностики спаек проверены на основании многократных дина­ мических УЗИ. произведенных разными специалистами; а также в результате многолетних клинических наблюдений у значительного числа больных, подкрепленных лапароскопией.

129