4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

2. Четвертый день после месячных. В левом Я имеется зреющий фолликул 9-10 мм в Д.

3. Середина первой фазы цикла. Величина доминантного фолликула 18 мм в Д.

4. Преовулягорный фолликул - 26 мм в Д.

50

5. После овуляции (продольная проекция) В позадиматочном пространстве лоци-

руется жидкость, обьем которой равен обьему лопнувшего фолликула.

У незначительной части пациенток выявляется несколько доминант­ ных фолликулов (рис. 40).

Рис. 40. 1. В левом Я пидны два доминантных фолликула. 16ч19ммвД.

51

2. В правом Я имеются гри крупных фолликула: два зреющих 11 мм ( в верхнем

полюсе) и 12 мм (в центре) в Д. в нижнем полюсе - доминантный фолликул, достигший

преовуляторного размера, 25 мм в Д. •

В п р о ц е с с е фолликулометрии не следует путать з р е ю щ и й фолликул

сдоминантным, так как зреющих фолликулов может быть несколько.

Итолько один из них, доминантный, достигает размеров преовулятор­ ного фолликула, а остальные подвергаются физиологическому регрессу (за один менструальный цикл) до размеров антральных. В то же время, при стимуляции овуляции у пациенток, страдающих бесплодием, неред­ ко наблюдается несколько доминантных фолликулов, среди которых толь­ ко один может овулировать. Наличие нескольких преовуляторных фол­ ликулов создает благоприятные условия для развития многоплодной бе­ ременности.

На эхограммах, полученных с использованием обычного УЗ-датчи- ка (3,5 МГц), содержимое доминантного фолликула однородное. При ис­ пользовании трансвагинального датчика (7.5 МГц) у ряда пациенток уда­ ется увидеть в просвете преовуляторного фолликула единичные, пристеночно расположенные, малоинтенсивные вытянутые включения (рис. 41), иногда расцениваемые как ооцит. Это неверно. Увидеть ооцит можно только микроскопически, а указанные выше, находящиеся во взве­ шенном состоянии внутрифолликупярные эхопозитивные объекты - либо акустические артефакты, либо фибринозные нити и пленки. Кстати, чаще всего они образуются в длительно существующих, патологических фол­ ликулярных полостях (неовулировавший фолликул, фолликулярная кис­ та), наблюдающихся при хронической ановуляции у женщин с эндокрин­ ным бесплодием.

Рис. А I УЗИ J рапс вагинальным датчиком.

Я с преовуляторным фолликулом, в просвете

которого п области верхней стенки лоцируется эхопозитивное включение веретенообразной

формы (компактное скопление фибринозных пле­

нок). Над фолликулом - ткань верхнего полюса Я.

Оптимальные условия для визуализа­ ции Я создаются на фоне удовлетвори­ тельно наполненного МП. У некоторых женщин при небольшом объеме ПК и сиг­ мы (без метеоризма и после дефекации или после подготовки кишечника) удает­ ся получить качественное изображения Я и с пустым МП (рис. 42).

52

Рис. 42. Поперечная эхограмма МТ с пустым МП:

в параметральных областях, с двух сторон, ближе к позадиматочиому пространству от­

четливо вил'*>>1 oQ;i Я: в нижнем полюсе левого Я - преовуляторный фолликул, 25 мм в Д.

По сравнению с обычным, обзорным (трансабдоминальным) спо­ собом УЗ-сканирования, ТВ-исследование позволяет получить более наглядное, четкое и детализированное изображение Я (рис. 43); в час­ тности, визуализировать большее число антральных фолликулов, уви­ деть тонкие фиброзные прослойки и мелкие ветви яичниковой арте­ рии на фоне однородного мозгового вещества и др. Однако, указан­ ные преимущества ТВ-метода, увеличивающие объем количественной информации, не всегда имеют принципиальное значение, так как су­ щественно не влияют на качественный анализ морфологического и фун­ кционального состояния нормальных Я.

Рис. 43. i. Поперечная эхограмма обоих Я, выполненная с помощью секторного датчика

3.5 МГц. 2. Та же пациентка. Эхограммы правого и левого Я, полученные при трансваги-

чальном исследовании датчиком 7.5 МГц

Кроме того, в случае локализации Я на расстоянии, превыша­ ющем 40-50 мм от М, что обусловлено наличием длинных соб­ ственных яичниковых связок, визуализация Я при ТВ-исследова-

53

ниях затруднена из-за быстрого затухания относительно слабого эхосигнала в тканях МТ.

Фолликулометрия. анализ динамики созревания фолликула, реги­ страция овуляции, количественная и качественная оценка степени выра­ женности Э имеют важное значение при определении факторов беспло­ дия, выборе оптимального времени для забора ооцита при оплодотво­ рении in vitro и, безусловно, в диагностике различных гинекологических заболеваний. Кроме того, точное знание строения Я у здоровых женщин необходимо в практической работе врача-УЗИ в связи с тем, что до на­ стоящего времени периодически приходится сталкиваться с такими ва­ риантами трактовки нормальной эхоструктуры Я (рис. 44, 45, 46): "мелкокистозные изменения" или "Я изменены по мелкокистозному типу", "киста Я" (преовуляторный фолликул), "поликистозЯ" (несколько доми­ нантных фолликулов) и др. Подобная верификация данных УЗИ в корне неправильна и даже опасна, так как дезориентирует гинекологов и нас­ тораживает пациентов.

Л.. 26 лет. Беспподие. Лечится в течение трех лет. За это время дважды выполнено УЗИ. При последнем исследовании установлено "мелкокистозное перерождение яичников".

Выписка из протокола УЗИ: "Магка6.5 х 3.9 см. структура стенок однородная, кон­ туры волнистые. Срединное М-эхо 6 мм. Правый яичник 3.0 х 1.9 см. мелкокистозно из­ менен. Левый яичник 3.4 х 2,5 см. мелкокистозно изменен. Заключение: мелкокистоз­ ное перерождение яичников".

С диагнозом "Первичное бесплодие, мелкокистозное перерождение яичников" па­

циентка направлена в специализированное медицинское учреждение для лечения и ре­

шения вопроса о хирургическом вмешательстве. Повторено УЗИ.

Рис. 44. (исследование перед месячными). Диагностическая ошибка.

Правый Я= 30 х 19 мм. лепый Я= 33x20 мм: содержит до Юантральных фолликуллов (от 2 до 5 мм в Д1. Нормальная эхоструктура Я. соответствующая данной фазе цикла.

54

При последующих многокрагных УЗИ, выполненных в разные фазы цикла, и комп­

лексном эндокринологическом обследовании диагностировано эндокринное бесппо.,.

а именно, ановуляция как следствие лютеинизации неовулировавшегс фолликула. В даль­

нейшем, после лечения у i инеколога-эндокринолога наступила нормальная беременность

В приведенном, довольно типичном наблюдении множественные антральные фолликулы были неверно расценены как патологические "мелкокистозные" изменения, а также не был осуществлен УЗ-монито- ринг процесса созревания фолликула и овуляции, что является серьез­ ным упущением в УЗ-диагностике бесплодия. Недопустимость подобной трактовки изображения Я вытекает и из того, что до настоящего време­ ни бесплодным женщинам (при наличии вышеуказанных заключенийУЗИ) еще нередко проводятся неоправданные и неэффективные хирур­ гические операции на Я.

Другим частым диагностическим заблуждением является оценка нормального мелкофолликулярного строения Я в как признака воспали­ тельного процесса.

Н , 38 лет. Обратилась к гинекологу с жало­ бами на постоянные ноющие боли внизу живота. При осмотре - болезненность при пальпации при­ датков М. Направлена на УЗИ.

Рис 45. Диагностическая ошибка (1. 2).

1. Выписка из протокола исследования

(заключение и эхограмма представлены пациен­

ткой): "... Правый яичникЗО х 23 мм. множествен­ ные жидкостные образования от 3 до 6 мм в Д; певый яичник 34 х 19 мм, аналогичная картина.

Заключение- мелкокистозные изменения яични­

ков с двух сторон (воспалительный процесс)".

55

Встревоженная наличием "кистозных изменений'1 женщина решила обследоваться повторно (2).

2. Я (УЗ-срез на уровне углов М): правый 30x20 мм. левый 33 < 1Э мы; содержат до

I I мелких фолликулов, от 3 до 7 мм в Д. УЗ-каргина такая же. как и при предыдущем

исследованиям (1), - норма.

Углубленная оценка состояния сосудистого рисунка обеих параметральньА обла­ стей на уровне перешейка М. по время этото же исследования, лозполила зарегистри­ ровать признаки двухстороннего воспаления в полости МТ (см. глава II) которые пол­ ностью исчезли после противовоспалительного лечения.

В этом случае нормальная эхоструктура Я была представлена как "мелкокистозные изменения", что позволило сделать в корне неправиль­ ный вывод о воспалении собственно Я. Необходимо подчеркнуть, что воспалительный процесс в овариальной ткани возможен либо в резуль­ тате гематогенно-лимфогенного заноса инфекции при выраженном сеп­ сисе, либо вследствие контактного поражения Я в процессе гнойного сальпингита. В подавляющем большинстве случаев воспалительные из­ менения придатков М локализуются в маточных трубах и окружающих их тканях.

Кроме того, помимо неверной оценки нормальной мелкофоллику­ лярной УЗ-структуры Я как патологические "мелкокистозные измене­ ния", довольно часто последний термин неправильно используется для описания нормального строения овариальной ткани. Это недопустимо, так как морфологическое понятие "киста" или "мелкокистозные изме­ нения" однозначно указывает на наличие патологической перестройки органа. В данном контексте терминологическая путаница нередко вле­ чет за собой опасные последствия для пациенток в виде неадекватных лечебных мероприятий.

Ц., 29 лет. Жалобы на боли внизу живота, больше слева. Гинекологом установлен воспалительный процесс левых придатков М, что подтверждалось данными лаборатор­

ного исследования. Для исключения гидросальпингса слева

предложено УЗИ.

Рис. 46. Диагностическая ошибка (1, 2. 3).

1. Выписка из протокола исследования (эхограмма и зак­

лючение представлены пациенткой):"... Правый яичник не из­

менен. Слева от матки имеется киста 3.0 см в Д Для решения вопроса о тактике лечения Ц. направлена

на консультацию гинеколога-онколога, не обнаружившего па­

тологии со стороны М с придатками.

Выполнено повторное УЗИ (через четыре дня после пер­ вого исследования).

56

Приведенное наблюдение иллюстрирует часто встречающуюся диагностическую ситуацию, когда преовуляторный фолликул прини­ мается за истинную кисту Я. В данном случае неправильная трак­ товка результатов УЗИ ввела в заблуждение гинекологов, задержа­ ла начало противовоспалительной терапии, травмировала психику пациентки. Последний момент должен быть подчеркнут особо, так как каждый пациент (особенно женщина) навсегда запоминает по­ трясение, испытанное им, недавно совершенно здоровым, никогда не болевшим человеком, при мысли о том, что в нем что-то разла­ дилось, что он стал ущербным и словно бы потерял единоличную власть над своим телом. Для исключения подобных ошибок необхо­ димо, при оценке УЗ-картины, учитывать нормальные циклические изменения и обязательно осуществлять динамический эхографический контроль.

ы

Известны случаи, когда небрежная неадекватная трактовка ре­ зультатов исследования может привести женщину "на стол" хирурга

(рис. 47).

Им 24 года. Решила обследоваться в связи с умеренно выраженными болевыми ощу­ щениями внизу живота, регулярно возникающими в середине менструального цикла.

Рис. 47. Диагностическая ошибка.

1 УЗИ (эхограмма и ныписка из протокола исследования представлены пациент­

кой): "... жидкостное образование в левом яичнике. 2,9 см в Д... Заключение : киста

левого яичника"'.

С этим диагнозом Н. госпитализирована в гинекологический стационар для хи­

рургического лечения. Однако при УЗИ. выполненном перед операцией, патологии Я не обнаружено (самоликвидировался преовуляторный фолликул - овуляция), и с диагно­

зом "синдром овуляторных болей" пациентка выписана для наблюдения, в женской кон­

сультации.

В данном случае, врачом УЗИ и участковым гинекологом допущены следующие тактические и диагностические ошибки: 1) не проведены хро­ нометраж цикла и корреляция УЗ-картины с фазами гормональных из­ менений Я; 2) не было выполнено (амбулаторно) повторное УЗИ после овуляции; 3) не учтена возможность болезненной овуляции.что нередко встречается у молодых женщин и может быть либо вариантом нормы, либо следствием наружного эндометриоза Я: 4) при анализе УЗ-изобра- жения левого Я не отмечено наличие нормальной овариальной ткани вок­ руг обнаруженной "кисты", что наблюдается только при функциональных изменениях. Последнее положение отражено на схеме(рис. 47,2), пост­ роенной в результате ретроспективной оценки эхограммы, представлен­ ной пациенткой, с графической реконструкцией строения левого Я.

58

Заканчивая этот раздел, целесообразно напомнить, что к счастью, почти все случаи неправильной трактовки нормальной эхострукгуры Я i "мелкокистозные изменения", "киста", "склерокистоз". "поликистоз") проясняются в процессе дальнейших клинических и УЗ-исследований. Однако, обнародование этих фактов существенно снижает веру паци­ енток в диагностические возможности метода и подрывает профессио­ нальный авторитет врачей, допустивших подобные просчеты, а также ставит в неловкое положение специалистов, осуществляющих последу­ ющие исследования.

При генитальном инфантилизме в большинстве случаев сохра­ няется нормальная плотность и мелкофолликулярная структура Я. То есть, УЗ-характеристики Я соответствуют норме. У ряда пациен­ ток плотность изображения Я повышена (больше, чем эхоплотность миометрия), а структура однородная (антральных фолликулов не видно).

Вменопаузе плотность Я увеличивается, а структура становится однородной - следствие фиброзного перерождения. Соответствен­ но уменьшаются и их размеры. Я лоцируются в виде узких фиброзных тяжей. В результате, при эхолокации женщин менопаузального пери­ ода не всегда удается получить отчетливое изображение Я, так как последние часто "сливаются" с другими анатомическими структура­ ми МТ

Внорме, в ряде случаев удается получить изображение собствен­ ных яичниковых связок, которые располагаются между одним из углов

Ми Я; форма цилиндрическая, контуры четкие и ровные, длина от 10 до 50 мм, ширина 2-7 мм, плотность низкая, структура однородная

(рис. 48).

Рис. 46 Соиавеннан яичниковая связка, справа (пояснения в тексте).

59