4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

нием исходящим из верхней стенки этой полости. Форма его неправильная округлая (гри­ бовидная) из-за выраженной бугристости контура, размеры 32 мм в Д; структура нео­

днородная, но преобладают участки низкой и средней эхоплотности. Данных за прорас­ тание наружной оболочки кисты нет.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а должна прово­ диться между доброкачественными папилломами в псевдомуцинозной кисте и раком. Как было отмечено, рак из псевдомуцинозной кисты длительное время сохраняет форму и внешние признаки доб­ рокачественной опухоли, достигая к моменту УЗИ довольно больших размеров, что определяет относительную простоту верификации при сканировании. Вместе с тем, представляется целесообразным еще раз остановиться на признаках малигнизации папиллярных разрас­ таний в псевдомуцинозной кисте, которые являются следствием появления симптомов мультицентричного роста внутрикистозного О: 1) крупные размеры с заполнением опухолевой тканью не менее 50% обьема одной из кист; 2) тенденция к слиянию нескольких оча­ гов рака с формированием массивного солидного узла, который полностью выполняет просвет одной или нескольких "дочерних" ка­ мер основной кисты; 3) бугристость внутреннего и наружного (мес­ тами нечеткость) контуров мягкотканного компонента опухоли, что свидетельствует о наличии экстра- и интракистозного роста; 4) вы­ раженная неоднородность структуры ракового узла из-за развития дистрофических изменений, преобладают зоны пониженной плотно­ сти. Представленные данные имеют место и при малигнизации па­ пиллярных серозных кист, но, в случае псевдомуцинозных опухолей, признаки мультицентричного роста выражены в значительно боль­ шей степени.

Рак из псевдомуцинозной кисты, по сравнению с серозными цистаденокарциномами, отличается более торпидным течением и реже вызывает карциноматоз брюшины с развитием асцита, что и опреде­ ляет относительно благоприятный клинический прогноз.

В конце этого раздела приводится редкий случай злокачествен­ ной опухоли Я огромных размеров, развившейся из диморфной (се- розно-псевдомуцинозной) кисты (рис. 46).

А., 43 года. В течение последних 8 лет к врачу не обращалась. В настоящее время

жалобы на постоянные боли в разных отделах живота, резкую слабость, прогрессирую­ щее похудание, увеличение размеров живота и наличие в нем патологического О, отсут­ ствие месячных. При осмотре и пальпации практически вся брюшная полость и МТ за­ няты крупнобугристой, несменяемой, болезненной опухолью.

230

Рис. 46. Рак Я из диморфного кистозного 0( I. 2, 3).

I. Продольная эхограмма МТ. М и МП смещены вверх из-за давления мягкоткан-

ного крупнобугристого О, занимающего всю полость МТ и распространяющегося в брюш­

ную полость на 100 мм выше пупка. Структура О однородная, но в центре видны нечетко очерченные эхонегативные участки (зоны некроза и отека).

2. Продольная эхограмма брюшной полости, УЗ-датчик на уровне пупка. Большая часть полости живота заполнена крупнобугристым патологическим О сложной эхоструктуры. 65% ого обьема представлены мягкотканным компонентом средней и низкой эхоплотности. струк­ тура мелкодисперсная с эхонегативными зонами некроза и отека. В верхнем полюсе видна часть типичной псевдомуцинозной кисты (78 х 65 мм) с множественными "дочерними" кис­ тами, а в нижнем полюсе имеется однокамерная киста правильной овальной формы, с чет­

ким и ровным контуром (60 х 50 мм), однородным содержимым.

231

3. Асцит. Значительное количество жид­ кости в подпеченочном пространстве.

До операции из брюшной полости в ре­ зультате неоднократных пункций эвакуиро­ вано 26 литров асцитической жидкости.

Послеоперационный препарат: зло­ качественная опухоль Я эпителиальной природы (480 х 300 мм) с участками со­

лидного и узловато-папиллярного роста

- сочетание различных, по степени кле­ точной дифференцировки, вариантов. В центре опухоли расположены два участ­ ка типа псевдомуцинозной и серозной

кист, окруженных массивными раковыми

разрастаниями. В мягкотканной части О имеются хаотически расположенные очаги некроза и зоны отека.

Эндометриоидная киста

М о р ф о л о г и я . Капсула кисты является продуктом дифференци­ ровки местной соединительной ткани. Внутренняя выстилка — однослой­ ный эпителиальный пласт типа слизистой полости М. Содержимым та­ ких кист бывает как свежая, так и измененная кровь бурого или черного цвета, что и дало повод назвать их "шоколадными".

К л и н и к а. По частоте обнаружения эти О стоят на третьем ме­ сте после фолликулярных и серозных кист Я.

За последний 5-летний период отмечено существенное сниже­ ние частоты эндометриоидных кист, что объясняется значительными успехами нехирургического лечения эндометриоза (в том числе и адекватной пероральной контрацепцией) санкт-петербургской шко­ лой гинекологов-эндокринологов, созданной профессором В. П. Бас­ каковым. С другой стороны,.этому способствовала развитая в СПб сеть подростковой гинекологической помощи, обеспечивающей ран­ нюю диагностику этого заболевания.

232

Эндометриоидные кисты наблюдаются у женщин в репродук i ивном периоде, они крайне редки до начала половой зрелости и у жен­ щин старше 50 лет; 75% этого заболевания приходится на период от 25 до 40 лет. Основным клиническим симптомом является болевой синдром: болезненные месячные (у 60% больных), постоянные боли внизу живота или пояснице (у70%-80% больных), реже болевые ощу­ щения при половых контактах. Нарушения месячных в виде мено- и метроррагии встречаются в 30%-47% случаев. При вагинальном ис­ следовании в одной из половин МТ пальпируется округлое, плохо сме­ щаемое, плотное, болезненное О.

У 3 И (рис. 47-51). В подавляющем большинстве наблюдений эти кисты определяются с одной стороны, при этом лоцируется од­ нокамерное О с жидким содержимым. В отличие от серозных и псевдомуцинозных, эндометриоидные кисты располагаются в од­ ной из параметральных областей или в позадиматочном простран­ стве. На эхограммах, как правило, удается одновременно получить изображение кисты, М и МП. Форма правильная округлая, значи­ тельно реже овальная. Толщина стенок неодинаковая в разных уча­ стках кисты (от 2 до 6 мм) и иногда достигает 8 мм. Эхоплотность стенки в этом месте низкая или средняя. Толщина стенок зависит от длительности существования патологического очага и опреде­ ляется выраженностью пристеночных скоплений сгустков крови и тромботических масс, оседающих на внутренней стенке кисты. На­ ружный контур четкий и ровный, лишь в 20% случаев имеется огра­ ниченная тяжистость из-за спаек. Внутренний контур в 60% случа­ ев неровный за счет внутрикистозных включений, в 40% - ровный. Размеры эндометриоидных кист ОТ НО до 100 мм в Д.^В полости со­ держится жидкость неоднородной эхоструктуры вследствие мно­ жественных тонких (толщина не более 2 мм) эхопозитивных включений линейной, кольцевидной и дугообразной формы (у всех боль­ ных наблюдается сочетание указанных конфигураций ВНУТРИКИСТОЗ­ НЫХ включений). Эти включения имеют диффузный характер и, сли­ ваясь друг с другом, формируют своеобразную "нежную" мелкояче­ истую структуру жидкостного О. В 55% случаев ячейки видны во всех отделах кисты, а в 45% случаев лоцируются в некоторых ее уча­ стках, занимая не менее 30% объема полости. Форма ячеек вытя­ нутая (длина от 3 до 8 мм) или округлая (2-6 мм в Д). эхоплотность их'стенок низкая, реже средняя. Мелкоячеистая внутренняя структураТйапоминающая "пчелиные соты", характерна для кист данной этиологии и встречается у 65%-70% больных. УЗ-морфология та-

233

кого строения эндометриоидных кист обусловлена накапливанием продуктов организации крови, тромботических масс и отторгнуто­ го при месячных Э в просвете и на стенках кисты с последующим формированием тонкостенных ("нежных") ячеистых структур. Со­ держимое ячеек и свободной от них части кисты - кровь.

Динамическое эхографическое наблюдение в пределах одного цикла позволяет зарегистрировать увеличение обьема полости во время или сразу после месячных, вызванного свежим притоком мен­ струальной крови.

В единичных случаях, при длительно существующих эндометри­ оидных кистах, с наступлением менопаузы (когда прекращается при­ ток свежей крови во время месячных) патологический очаг теряет черты полости, содержащей жидкость, и превращается в мягкотканное О с мелкоячеистой эхоструктурой и плотной толстой капсулой. Процесс сопровождается существенным уменьшением размеров объекта и может быть расценен как обратное развитие кисты, то есть, самовыздоровление. Что касается обызвествлений в стенках ячеек и капсуле эндометриоидной кисты, то это встречается весьма редко; развитие последней фазы организации сгустков крови (появление обызвествлений), так же как и трансформация кисты в мягкотканное О, является отражением обратного развития заболевания в менопа­ узе.

Я на стороне патологического очага не лоцируется. М в 20% случаев диффузно увеличена в размерах до 5-6 НБ без изменения фор­ мы и "структуры миометрия. У половины больных а выражен и не­ сколько большей степени, чем следует по сроку менструального цик- ла~, с элементами нерезко выраженной гиперплазии. Интактный Я в умеренной степени увеличен, содержит множественные мелкие фол­ ликулы. Перед овуляцией на эхограммах часто видны 2-3 доминант­ ных фолликула. Нередко наблюдается ановуляторный менструаль­ ный цикл с относительно регулярным формированием фолликуляр­

ных кист. Сочетание эндо­ метриоидной кисты с дру­ гими формами эндометриоза отмечено у 17% боль­ ных.

РИС. 47. Различные варианты

эндометриоидных кист (1.2, 3, 4).

1. Отчетливо видна мелкоячеис­

тая структура (типа "пчелиных сот") жидкостного О правильной округлой

формы (50 мм в Д). Ячеисгость вы-

234

ражена одинаково во всех от­

делах кисты и представлена

округлыми и вытянутыми эхопозитивными элементами,

между которыми содержится

жидкость (выраженный эф­

фект дорсального усиления по задней поверхности О). Стен­ ки тонкие на всем протяжении.

2. Ячеистый характер со­ держимого кисты выявляется в центре и в медиальной по­ ловине полости. Медиальная

стенка утолщена (стрелки)до

5-6 мм на всем протяжении.

3. В правой параметральной области имеется жидкостное О правильной овальной

формы, с тонкими стенками. В просвете кисты - характерные мелкоячеистые структуры,

локализующиеся в нижней и средней третях полости; верхняя часть полости занята одно­ родной жидкостью.

4. Справа от М лоцируется овальная киста с

четким и ровным конту­

ром (54 х 39 мм) и мел­

коячеистой структурой во всех отделах. Лате­ ральная стенка утолще­ на до 7-8 мм, на всем

протяжении.

235

Рис. 48.

Эндометриоидная

киста, располо­

женная в позади - маточном про­

странстве (про­ дольный срез).

Форма ее пра­

вильная опальная.

Контуры четкие и ровные. Ячеистый характер структуры содержимого про­

слеживается в обла­

сти передней и зад­ ней стенок кисты.

Рис. 49.

Случай обратного

развития эндо-

метриоидной кисты (I, 2).

1. С, 45 лет. Не­ значительные по­

стоянные боли вни­

зу живота и поясни­ цеМесячные регу­ лярные, но болез­

ненные, обильные и

продолжительные.

УЗИ: в левой

параметральной области - жидкостное О правильной округлой формы с тонкими стен­ ками и мелкоячеистой структурой, размерами 60 мм в Д. Позади кисты виден выражен­

ный эффект дорсального усиления.

2. То же наблюдение,

через 8 лет. Менопауза.

Жалоб нет. УЗИ: в проек­

ции ранее выявленной ки­ сты имеется овальное

мягкотканное О (дорсаль­

ного усиления эхосигнала

нет) с компактной мелко­ ячеистой структурой (жидкости в просвете яче­ ек нет) и равномерно

утолщенными стенками

(от 5 до 10 мм), размера­ ми 43 х 30 мм.

236

В 3 0 % - 3 5 % с л у ч а е в с в о е о б р а з н ы х э х о п о з и т и в н ы х э л е м е н т о в в п р о с в е т е э н д о м е т р и о и д н о й к и с т ы н е о б н а р у ж и в а е т с я , что в с т р е ч а ­ е т с я у д е в у ш е к и м о л о д ы х ж е н щ и н с н е д а в н о с ф о р м и р о в а н н о й п а т о ­ л о г и ч е с к о й п о л о с т ь ю . В т а к и х н а б л ю д е н и я х с т р у к т у р а с о д е р ж и м о г о к и с т ы о д н о р о д н а я (рис. 50).

Н., 24 года. Постоянные ноющие боли внизу живота, незначительно усиливаю­

щиеся во время месячных. В течение трех лет лечится от "хронического аднексита". Без эффекта. Неоднократно осуществлялось УЗИ МТ (последнее исследование - один год тому назад), патологических жидкостных О не определялось. При последнем гине­ кологическом осмотре позади М пальпировалось болезненное О тугоэластической кон­

систенции. Сделано УЗИ.

Рис. 50. Эндометриоидная киста с однородным содержимым.

В позадиматочном пространстве, больше справа, имеется тонкостенное жидко­

стное О правильной овальной формы. Контуры четкие и ровные, содержимое однород­

ное. Левый Я не изменен, правый не лоцируется.

Заключение: эндометриоидная или фолликулярная киста правого Я.

В процессе динамического исследования, выполненного в разные фазы менстру­

ального цикла (на фоне гормонального лечения), самоликвидации кисты не отмечено,

чго позволило установить эндометриоидный генез жидкостного объекта.

Лапароскопия. Обнаружена и удалена киста, локализованная в позадиматочном

пространстве (без спаек); обнаружены и коагулированы очаги эндометриоза позади ШМ.

Макропрепарат: киста с тонкой фиброзной капсулой несколько синюшного оттен­

ка. При рассечении эвакуирована жидкая и полужидкая кровь. Внутренним поверхность

гладкая, желтоватая; выстлана эндометриальным эпителием,

Эндометриоидным кистам присуща вторичная воспалительная перифокальная реакция, приводящая к возникновению спаечного процесса в окружающих тканях (рис. 51).

237

Рис. 51. Спайки в области эндометриоидной кисты.

В правой параметральной области, рядом с правым углом М (поперечный срез М на этом уровне обозначен штриховкой на схеме) определяется овальная киста (77 х 60 мм) смешанного строения - в верхне-латеральной части и в нижнем полюсе видны

зоны мелкоячеистой структуры, а остальные отделы полости заняты однородной жид­

костью. Стенки плотные; почти на всем протяжении ровные, но по медиальной и ла­ теральной поверхностям кисты лоцируются одиночные линейные включения высокой плотности (спайки).

Послеоперационный препарат: плотная, фиброзная оболочка эндометриоидной кисты (толщина до 4-6 мм) с перифокальными Рубцовыми изменениями. Содержимое

густое, дегтеобразное. Внутренняя поверхность капсулы бурого цвета, с поверхностны­

ми кровоизлияниями и некрозами; отдельные участки ее покрыты фибринозно-гемор-

рагическим налетом. В верхней и нижней частях кисты участки мелкотрабекулярного

характера, с внутренними тяжами и перемычками.

Гистологически: эктопический эпителий Э и эндомстриальной стромы, с очагами

децидуальной реакции.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . При обнаружении ячеистых структур во всех отделах жидкостного О дифференциаль­ но-диагностических затруднений не возникает, потому что такая кар­ тина наблюдается только при эндометриоидных кистах. В тех случа­ ях, когда ячейки выявляются только в части полости кисты, следует проводить дифференциальную диагностику с абсцессом, содержа­ щим эхопозитивные включения (детрит, фибрин), и с тератодермоидной кистой, при наличии в ней волос и сала. Сведения об этом пред­ ставлены в таблице № 1.

Как видно из таблицы № 1, между эндометриоидными кистами, абсцессом и тератодермоидной кистой имеются существенные раз-

238

Таблица № 1. Некоторые дифференциально-диагностические

аспекты при распознавании эндометриоидных кист

личия, которые позволяют почти всегда правильно определить харак­ тер жидкостного О. Это объясняется (помимо различий в клиничес­ кой картине) наличием специфической мелкоячеистой структуры эн­ дометриоидных кист, при визуализации которой в процессе УЗИ труд­ ности в постановке диагноза, как правило, отпадают.

Оптимальным способом обнаружения зон мелкоячеистого строе­ ния в просвете жидкостного О является ТВ-сканирование. Нужно по­ мнить, что использование ТВ-датчика в ряде случаев позволяет выявить участки специфического мелкоячеистого строения в полости даже тог­ да, когда при обзорной эхолокации структура кисты представляется аб­ солютно однородной.

В тех случаях (30%-35%), когда мелкоячеистых структур в про­ свете эндометриоидной кисты не видно, необходимо проводить диф­ ференциальную диагностику с фолликулярными и "простыми" сероз­ ными кистами. В отличие от фолликулярных, эндометриоидные кис­ ты имеют более плотные и толстые стенки, не исчезают после месяч­ ных, не изменяют своей формы при перемене положения пациентки, Я на стороне поражения не виден.

"Простые" серозные кисты могут иметь такие же УЗ-характеристи- ки, как и эндометриоидные О с однородным содержимым, но в боль­ шинстве наблюдений локализуются над М (иногда очень высоко) и час­ то смещаются при компрессии через брюшную стенку или при переме­ не положения. Эндометриоидные кисты располагаются в одной из па-

239