4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки
.pdfной рядом костной ткани; по периферии "головки" имеется зона пониженной плотности.
а общая плотность О выше эхоплотности ткани подвздошной кости.
Заключение: остеохондрома внутренней поверхности крыла правой подвздошной
кости; менее вероятно (с учетом наличия интактного Я справа от М) тератодермоидное О с костным фрагментом.
Рентгенологическое исследование костей таза (обзорная рентгенограмма и при цельные снимки крыла правой подвздошной кости): краевой костно-хрящевой экзостоз.
Операция. По внутренней поверхности крыла подвздошной кости (справа) обна ружено патологическое О, выступающее в полость таза и покрытое истонченной фасци
ей, флюктуирующей при пальпации. Фасция рассечена истек мутный воспалительный
экссудат и обнажилась хорошо отграниченная костно-хрящеван опухоль на широком ос новании. Выполнена краевая резекция Гистологически: остеохондрома типа компакт ного костного экзостоза, покрытого слоем хрящевой ткани в области головки.
Клинический диагноз - костно-хрящевой экзостоз с перифокальным бурситом.
Наблюдение С, по существу, диагностическая ошибка, причи на которой состояла в недостаточно полном и адекватном анализе (лечащим врачом) клинической картины заболевания. Так, факт на растания интенсивности болей при резких движениях и физичес ких нагрузках в сочетании с локальной болезненностью при глубо кой пальпации подвздошной области, а также отсутствие гинеко логических заболеваний, патологии органов брюшной полости и не врологической симптоматики должны были навести клинициста на мысль о возможной патологии костей таза (не назначена рентге нография). То, что доброкачественная костная опухоль была впер вые выявлена при УЗИ МТ, объясняется, с одной стороны, настой чивостью специалиста, упорно добивающегося уточнения причи ны болевого синдрома, и с другой стороны, благоприятными мор фологическими условиями для визуализации остеохондромы на эхограммах - костное О хорошо лоцировалось на фоне окружаю щей его осумкованной жидкости (бурсит). Приведенный случай из практики еще раз доказывает, что врач-УЗИ - это в первую очередь клинический диагност широкого профиля, а не инертный исполни тель, решающий ограниченные задачи, обозначенные в направле нии на исследование.
Вероятно, значительная часть женщин, страдающих тазовыми болями неясного генеза являются нераспознанными "носителями" своевременно не диагносцированных костных заболеваний таза (по следствий травмы, дегенеративно-дистрофических процессов, кос тных опухолей и кист, воспалительных изменений, аномалий разви тия). Для улучшения помощи этим больным целесообразно более широко использовать традиционный рентгенологический метод, не забывая о еще нераскрытых возможностях УЗИ.
260
В заключение обязательно нужно напомнить о том, что тератодермоидное О с крупным бугром очень часто ошибочно расценива ется (при УЗИ и гинекологических осмотрах) как субсерозный фиброматозный узел (рис. 65).
Н., 39 лет. Жалоб нет. При профилакти ческом гинекологическом осмотре, слева от
М обнаружена плотная опухоль, принятая за
субсерозную фибромиому. Сделано УЗИ (1).
Рис. 65. Диагностическая ошибка (1,2,3).
I, Эхограмма и выписка из протокола УЗИ, представленные пациенткой:"... Вдоль
левой боковой поверхности матки выявля
ется патологическое эхо(+), четко очерчен ное образование, 4, 5 см в Д. резко повы шенной эхогенности... Заключение: обызвествленная субсерозная фибромиома*.
Через три месяца повторен осмотр гине
колога (данные прежние) и выполнено кон трольное УЗИ (2 и 3).
2. В левой параметральной области, рядом с левой боковой стенкой М действи
тельно определяется патологическое мягкотканное О, 45 мм в Д: форма неправильная
округлая, контуры четкие: общая эхоплотноегь очень высокая, но без акустической тени: структура местами неоднородная из-за небольших зон низкой плотности, но преобла дают участки высокой и очень высокой плотности
261
Примечательно, что вдоль медиального край О (между ним и М) локировался не
большой замкнутый объем, заполненный жидкостью.
Для уточнения осуществлено ТВ-сканирование.
3. Эхолокация ТВ-датчиком подтвердила сме шанный, мягкотканно-жидкостной, характер па тологического обьекта, 85% которого занято массивным внуфикистозным включением, исхо дящим из латеральной стенки; структура его
сложная - на фоне зон средней и низкой плотно сти видны крупные аморфные участки очень вы
сокой плотности (бугор).
Вновь полученные данные позволили исключить
субсерозный фиброматозный узел и с увереннос
тью высказаться о тератодермоидном О левого Я.
Послеоперационный препарат: плотная, ин
капсулированная гладкая опухоль с флюктуиру ющим участком по медиальной поверхности. Из этого места, по рассечении тонкой капсулы, из
лилось небольшое количество мутной жидкости. Гистологическое исследование - бугор тератодермоидного О, покрытый истонченной кожей (зачатки мышечной, хрящевой, фиб
розной и нервной тканей с крупными остеоидными вкраплениями).
Наибольший интерес представляет вопрос: почему у больной Н. типичное тератодермоидное О левого Я (то есть, жидкостное О с массивным мягкотканным компонентом) при первом УЗИ безо говорочно было принято за субсерозный фиброматозный узел? Мо жет быть это связано с тем, что за три месяца, прошедших между двумя исследованиями, опухоль коренным образом изменила свои УЗ-морфологические качества? Маловероятно; более того, знание морфогенеза и клинического течения зрелых кистозных тератом свидетельствует о невозможности такого быстрого превращения. Причина диагностической ошибки заключается в крайней степени небрежности анализа визуальных данных, проведенного без эле ментов дифференциальной диагностики, когда первый более или менее приемлемый вариант диагноза однозначно был принят за основу. Между тем, как видно на представленной для консультации эхограмме (рис. 65.1), уже при первом УЗИ имели место некото рые особенности УЗ-картины, противоречащие поставленному ди агнозу ("обызвествленная субсерозная фибромиома"), но незаме ченные врачом-УЗИ: 1) в пространстве между левой боковой стен кой М и медиальным краем отмеченной в протоколе опухоли от четливо прослеживается бесструктурная эхонегативная зона (жид кость в кисте), присутствие которой оставлено без внимания; 2) в области верхнего полюса патологического очага видна узкая эхо-
262
негативная прослойка - жидкость вокруг верхней поверхности буг ра, что также ускользнуло от взгляда специалиста: 3) как известно, акустические свойства обызвествлений в "старом" фиброматозном узле таковы, что позади них всегда имеется акустическая тень (тени); в данном случае этого симптома нет; 4) отсутствует прису щая субсерозной фибромиоме связь опухоли со стенкой М. Все ука занные, столь важные в дифференциально-диагностическом отно шении моменты не были учтены, что привело к неоправданной ди агностической ошибке, имеющей принципиальное значение для па циентки. Так, в случае обызвествленной фибромиомы женщина либо подлежит наблюдению с редкими профилактическими осмот рами, либо может быть вообще снята с гинекологического учета, так как факт обызвествления фибромиомы означает благоприят ный исход заболевания - конечную фазу ее существования; прак тически, самовыздоровление. Напротив, при кистозной тератоме показано хирургическое вмешательство. Таким вот образом оши бочная трактовка результатов УЗИ и приводит к неправильной ле чебной тактике.
Каковы пути предотвращения аналогичных ошибок? Они про сты и очевидны. Во-первых, при любом патологическом объекте, расположенном параметрально, точность диагностики зависит от грамотного решения главного вопроса - исходит ли патологичес кий обьект из М или из Я. Второе направление состоит в недопус тимости поверхностного, безальтернативного анализа УЗ-изобра- жения. Третий путь заключается в обязательном направленном, скрупулезном поиске микросимптомов; в умении регистрировать и пояснять незначительные (на первый взгляд) проявления пато логического процесса, что зачастую определяет успех диагности ки. В-четвертых, во многом правильность УЗ-диагностики зависит от адекватности расшифровки увиденных симптомов, осуществля емой путем тщательного, но критического подбора морфологичес ких аналогов. Пятым моментом, без которого немыслима квалифи цированная эхолокация МТ, является широкое использование раз личных методических приемов: индивидуальный выбор физико-тех нических условий сканирования, применение компьютерной гармо низации изображения, проведение исследований с разными сте пенями наполнения МП - полипозиционно и при локальной комп рессии лоцируемого очага УЗ-датчиком.
Нельзя не упомянуть на примере больной Н. о необходимости повсеместного внедрения ТВ-способа сканирования для уточнения эхографических свойств патологических О, локализующихся рядом с
263
М. Во всех сомнительных случаях ТВ-исследование должно быть обя зательным компонентом комплексного УЗИ.
2 (рис. 66-69). Второй вариант тератодермоидных О характери зуется меньшей, по сравнению с первым, выраженностью бугра, объем которого не превышает 20%-25% от общего размера патоло гического объекта.
Форма патологического О овальная или округлая. Почти на всем протяжении стенки тонкие (2-4 мм), с четким и ровным контуром. Толь ко в нижне-медиальной части О стенка утолщена (7-14 мм), уплотне на и несколько вдается в просвет - УЗ-изображение нерезко выра женного бугра кисты. Структура бугра однородная, эхоплотность средняя или высокая. Полость О частично заполнена эхопозитивными включениями вытянутой формы, высокой или средней эхоплотности, толщиной от 2 до 5 мм. Расположение внутри полости хаотичес кое, но всегда определяется интимная связь с утолщенной стенкой (бугром) кисты. Эти включения (волосы) разделены эхонегэтивными прослойками (сало, жидкость), что придает волокнистый характер со держимому кисты. В пространстве между волокнистыми структура ми и стенкой О, за исключением места контакта с бугром, лоцируется однородная жидкость.
Рис. 66. Тератодсрмо-
идная киста
(второй вариант).
В правой параметральной области имеет ся жидкостное О непра
вильной овальной фор
мы (66 х 42 мм) с тонки
ми стенками, за исклю
чением медиальной по верхности, где стенка
утолщена до 10 мм на
протяжении 22 мм
(стрелка). 65% объема
полости занято волокнистыми эхопозитивными включениями средней плотности, интим но связанными с утолщением (бугор) стенки кисты. Структура содержимого неоднород
ная за счет множественных мелких эхонегативных участков между волокнами.
Послеоперационный препарат: тератодермоидная киста с тонкими фиброзными стенками; большая часть просвета занята волосами и салом; в бугре, помимо кожи с
корнями волос и сальными железами, микровключения хрящевой ткани.
В ряде случаев (рис. 67) бугор сочетает в себе черты небольшо го внутрикистозного экзофитного О и утолщения стенок кисты (иног да на значительном протяжении). Более мелкие эхопозитивные вклю-
264
чения (пучки волос, сально-волосяные включения) хаотически распо лагаются в свободном просвете кисты в виде коротких линейных структур, что придает неоднородность жидкостному компоненту по лости. Концентрация их наиболее велика рядом с бугром (пряди и пучки волос исходят из поверхности бугра).
Рис. 67. Второй вариан! гератодермоидного
Осо смешанным строением бугра.
Впозадишеечном пространстве лоцируется киста. 66 х 56 мм. стенка которой утол
щена от 5 до 10 мм на протяжении всей ее правой половины. Утолщенный участок стенки (высокой плотности) переходит во внутрикистозное округлое О (также высокой плотнос ти). 12 мм в Д. В просвете, на фоне жидкого содержимого, видны множественные линей ные включения (пучки волос), особенно около бугра и у противоположной стенки.
Тератодермоидные О данного типа следует дифференцировать с эндометриоидной кистой и абсцессом. Сведения об этом представ лены в предыдущем разделе (таблица № 2). Кратко резюмируя со держание таблицы, можно отметить, что основным отличительным признаком второго варианта тератодермоидных кист является нали чие большого количества волокнистых, неоднородных внутрикистозных включений, тесно связанных с нерезко выраженным бугром кис ты.
Иногда волосы и сало полностью (или почти полностью) запол няют кисту, которая теряет черты жидкостного О и превращается в мягкотканную. Это требует проведения дифференциальной диагнос тики между тератодермоиднным О и субсерозной фибромиомой М, а также текомой Я. УЗ-аспекты дифференциации отражены в следую щем наблюдении (рис. 68).
265
Е., 37 лет. Жалоб нет. месячные регулярные. При гинекологическом осмотре пе
ред поступлением на работу слева от М выявлено плотное, безболезненное, смещае мое О. С предположительным заключением "субсерозный узел миомы или киста левого яичника" пациентка направлена на УЗИ.
Выписка из протокола исследования:"... По левому ребру матки определяется суб серозный фиброматозный узел, 3.8 см в Д...".
С этим диагнозом Е. поставлена на учет в женскую консультацию по месту житель
ства. Через один год повторено УЗИ.
Рис. 68. Диагностическая ошибка.
Влевой параметральной области, низко, имеется патологическое мягкотканное О (без дорсального усиления эхосигнала по задней поверхности), 38 мм в Д: форма пра
вильная округлая, контур четкий и ровный; от окружающих тканей (в том числе и от М)
оно отграничено плотной капсулой с диффузным утолщением (высокой плотности) до 6-
7 мм по наружной стенке; структура неоднородная - 50% объема заняты эхопозитивны-
ми волокнистыми включениями, исходящими из утолщенного участка стенки; в центре видна однородная зона (15%) низкой эхоплотности, а ближе к М прослеживается эхоне-
гативный участок (35%) с множественными мелкими линейными включениями.
Заключение: тератодермоидное О (слева) типа кисты, полностью заполненной эле
ментами эктодермы.
Послеоперационный препарат. Киста с плотной фиброзной капсулой; заполнена волосами и салом, пропитанными серозной жидкостью (капли); слабовыраженный бу
гор О - участок кожи.
Вданном случае имелись все УЗ-признаки, позволившие (при
повторном исследовании) отвергнуть диагноз субсерозной фиброми омы и установить наличие тератодермоидного О, полностью запол ненного характерным содержимым: 1) плотная фиброзная оболочка в виде тонкого эхопозитивного ободка, со всех сторон ограничиваю-
266
щая патологический очаг; 2) участок диффузного утолщения капсулы (высокой плотности) - нерезко выраженный бугор О; 3) значительная степень неоднородности эхоструктуры - волокнистые включения в области бугра (слипшиеся пряди волос, переходящие в однородную зону низкой плотности (спрессованное сало), эхонегативныи участок с мелкими эхопозитивными включениями (сало, пропитанное неболь шим количеством жидкости и пучки волос). Эти симптомы, в комп лексе, встречаются только при зрелых кистозных тератомах и с уве ренностью позволяют отличать их как от субсерозной фибромиомы, так и от других О Я. Например, оттекомы, структура которой при ука занных размерах объекта однородная, а капсула не лоцируется. Кро ме того, текомы Я имеют типичные клинические проявления (см. со ответствующий раздел).
Причина диагностической ошибки окончательно неясна. По-ви димому, из всего симптомокомплекса, ярко выраженного у больной Е., был учтен только один признак - наличие четко очерченного мягкотканного О рядом с М, на первый взгляд похожего на субсероз ный фиброматозный узел. Углубленный же анализ особенностей кон тура и структуры очага не был проведен. Возможно, на мнение вра- ча-УЗИ оказали некоторое влияние данные гинекологического ос мотра, где на первое место поставлено предположение о фиброми оме, а также бессимптомное течение заболевания. Однако то, что обнаруженное гинекологом О легко смещалось при пальпации, боль ше свидетельствует о яичниковой природе объекта. Отсутствие же субъективных жалоб, как известно, не является объективным пока зателем в гинекологии. Также маловероятно, что тератодермоидное О за один год, не изменив своих размеров, в корне трансформиро вало УЗ-строение. Скорее всего, причина ошибки - поверхностный, безальтернативный анализ УЗ-находки, когда первое впечатление от увиденного ("субсерозный фиброматозный узел") легло в основу диагноза. Опыт показывает, что изначальный, интуитивно созданный вариант, очень часто оказывается неправильным. С уверенностью можно высказаться о генезе патологического очага только после многократных проверок (самоконтроль) визуальных о щ у щ е н и й ("симптом повторяемости") в процессе достаточно длительного по липозиционного сканирования.
Необходимо помнить, что предложенное разделение тератодермоидных О на три варианта, в зависимости от степени выраженности бугра, не является строгим правилом. Зачастую приходится сталки ваться с переходными формами, сочетающими черты первого и вто рого вариантов (рис. 69).
267
Рис. 69. Тератодермоидное О (позади ШМ) с хорошо выраженным бугром
(50% объема) и большим количеством волос, отчетливо видимых на фоне жидкости
(эхопозитивные волокнистые, линейные и точечные включения), в свободном от бугра пространстве кисты (50% объема).
3 (рис. 70, 71). В отличие от первого и второго вариантов зре лых кистозных тератом, являющихся патологическими О смешанно го, мягкотканно-жидкостного строения, третий вариант представля ет собой кисту в "чистом" виде (бугор отсутствует), стенками кото рой служит кожа со всеми ее компонентами - эпидермисом, слоем фиброзной жировой ткани, потовыми и сальными железами, воло сяными фолликулами. Морфологически данный вариант может быть расценен как истинный дермоид (эпидермоид). На эхограммах вы является жидкостное О правильной овальной формы. Стенки тонкие во всех отделах (1 -3 мм). В ряде случаев толщина стенки настолько мала, что изображение такого участка на эхограммах отсутствует. Это объясняется тем, что морфологически стенка кисты представ ляет собой истонченную кожу, перерастянутую давлением жидкости изнутри. Наружный и внутренний контуры стенок кисты четкие и ров ные. Эти О могут достигать больших размеров, от 70 до 200 мм. Со держимое кисты неоднородное вследствие значительного количе ства эхопозитивных включений овальной или линейной формы (дли на 2-6 мм), низкой и средней эхоплотности. Друг от друга они отде лены эхонегативными промежутками (жидкость). Большая часть включений накапливается в нижнем отделе кисты, а некоторые из них находятся во взвешенном состоянии. Включения свободно изменя-
268
ют свое расположение в полости кисгы при перемене положения больной. Морфологическая природа такой УЗ-картины - зерна, сформированные продуктами сальных, потовых желез и слизью. Зер нистое содержимое занимает от 20% до 35% обьема кисты, в ос тальных отделах полости - серозная или геморрагическая жидкость. Эти кисты вследствие больших размеров пальпируются через пере днюю брюшную стенку. При компрессии УЗ-датчиком патологичес кое О часто легко деформируется; во время компрессии и при пе ремене положения больной наблюдается движение зерен внутри кисты.
Рис. 70. Дермоидная киста (третий вариант).
В левой половине МТ обнаружено жидкостное
О правильной овальной
формы с четкими и ров ными контурами, 120x73 мм. Во всех его озделах видны множественные охопозитивные вклю
чений типа зерен, нахо дящиеся частично во
взвешенном состоянии и в виде скопления в ниж нем полюсе О.
В длительно существующих дермоидных кистах зернистые вклю чения накапливаются в больших количествах и могут полностью за нимать весь обьем полости (рис. 71).
Рис. 71. Дермоидная киста, на 100% заполненная зернистым содержимым.
269