4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

2. В результате по­

ворота датчика на 90 строение просвета изменилось - уже оп­ ределяются три пе­

регородки (одна пря­ мая, расположенная косо в верхней части О; две выпуклые, в нижнем полюсе),

разделяющие общую

полость на 4 камеры.

3. При смещении

датчика в верхнюю по­ лость кисты обнару­ жена ткань низкой плотности (толщина 10мм), муфтообразно

охватывающая наруж­ ный контур стенок

верхней камеры. В мягкотканном компо­ ненте верхней части кисты заметны мно­ жественные мелкие

(3-5 мм в Д) жидко­

стные включения типа антральных фоллику­

лов. Решено, что это левый Я, растянутый и смещенный вверх от давления кисты.

УЗ-находки, полученные па третьем этапе сканирования патологического очага, позволили предположить наличие четырехкамерной фолликулярной кисты. Косвенно

данное предположение подкреплялось клиническим диагнозом "эндометриоэ" и моло­

достью пациентки. Возможность эндометриоидной кисты представлялась маловероят­

ной, так как такие О почти никогда не бывают многокамерными.

Начато комплексное эндокринологическое лечение, на протяжении которого нео­

днократно проводились контрольные УЗИ. При последнем исследовании, сделанном че­ рез пять месяцев, зафиксировано исчезновение кисты (4).

4. Я не увеличены, нормальной мелкофолликулярной эхоструктуры. Патологичес­

ких жидкосшых О в полости МТ нет.

170

Дифференциальная диагностика между многомерными фолли­ кулярными и "простыми" псевдомуцинозными кистами базируется на следующих отличиях последних: обычно встречаются у женщин стар­ шей возрастной группы, располагаются над М, отличаются более крупными размерами и смещают М и МП в противоположную поло­ вину МТ: Я на стороне поражения не лоцируется; многокамерность обусловлена локализацией многочисленных разнокалиберных кист в полости основного жидкостного О (внутрикистозные кисты); самолик­ видация невозможна; не изменяются при динамическом исследова­ нии в процессе гормонального лечения. В области псевдомуцинозной кисты часто развиваются рубцовые изменения, что вызывает боли и болезненность при локальной компрессии. Гидродинамические про­ бы отрицательные, хотя этот признак недостоверен, так как при нали­ чии более одной внутренней перегородки фолликулярные кисты также не изменяют своей формы (множественные перегородки укрепляют просвет общей полости).

Сведения о дифференциации многокамерных вариантов фолли­ кулярной кисты и гидросальпингса изложены в главе II.

Многокамерность фолликулярной кисты отражает наличие выра­ женных, а главное, стойких гормональных нарушений, характерных для синдрома хронической ановуляции при эндокринном бесплодии, дли­ тельного климактерического периода, агрессивно протекающего (нелеченного) эндометриоза, а также для женщин, перенесших опера­ цию на одном из Я (часто возникают в оставшейся после резекции овариальной ткани или в Я, оставшемся после удаления другого). Именно в последнем случае многокамерные фолликулярные О отли­ чаются крупными размерами, большим числом камер и относитель­ ной резистентностью к гормональной коррекции.

Не всегда фолликулярные кисты самоликвидируются произволь­ но или с помощью гормонотерапии. У незначительного числа паци­ енток, как правило при отсутствии эндокринологического лечения, функционирующий гранулезный эпителий, выстилающий кисту, атро­ фируется. В результате О теряет способность к самопроизвольному опорожнению и превращается в солитарную кисту (без эпителиаль­ ной выстилки), которая при морфологическом исследовании обычно трактуется как "ретенционная киста". У менструирующих женщин на стороне ретенционнои кисты фолликулярной природы всегда виден интактный Я (рис. 16).

Ф., 36 лет. Жалоб нет. При профилактическом гинекологическом осмотре запо­

дозрена киста правого Я. Для уточнения выполнено УЗИ.

171

Рис. 16. Ретенционная киста правого Я.

Впространстве между боковой стенкой М и медиальной частью правого Я. сразу под собственной яичниковой связкой, видна однокамерная киста (45 мм в Д), с юнкими

стенками и однородным содержимым.

Втечение последующих двух лет пациентке неоднократно проводилось УЗИ в раз­ личных медицинских учреждениях, в разные фазы цикла - без динамики. Наличие кисты вызывало у Ф. скорее психологический дискомфорт, чем физические неудобства. Осу­

ществлена пункция кисты под контролем УЗИ. Получено 18-20 мл бесцветной жидкости, при цитологическом исследовании которой клеточных элементов не обнаружено. Конт­

рольные УЗИ (через три месяца после пункции, через год, через полтора года) неизмен­ но показывали отсутствие патологических жидкостных О в МТ.

Чаще всего такой процесс отмечается у пожилых женщин, ког­ да в климактерическом периоде формируется фолликулярная кис­ та, не исчезающая впоследствии из-за стойких гормональных нару­ шений. В менопаузе это О постоянно выявляется при динамическом наблюдении, не увеличиваясь в размерах и не изменяя первичных УЗ-характеристик (стенки тонкие, содержимое однородное). При этом интактная часть Я быстро подвергается инволюции и атрофии, резко уменьшается в размерах и становится невидимой на фоне жид­ костного О во время эхолокации. Параллельно происходит уплотне­ ние стенок кисты, как из-за склерозирования фиброзной ткани, так и за счет фибринозных отложений изнутри и нередко возникающих перифокальных Рубцовых наслоений снаружи. Это приводит, с од­ ной стороны, к повышению эхоплотности стенок ретенционной кис­ ты, которые отчетливо видны на эхограммах в виде тонкого эхопозитивного ободка, замыкающего тот или иной объем однородной жидкости; с другой стороны, уменьшается эластичность полости - гидродинамические пробы становятся отрицательными. В резуль­ тате, отличить такое О от "простой" серозной кисты не представля-

172

ется возможным. Косвенными признаками фолликулярного генеза ретенционной кисты являются локализация патологического очага в одной из параметральных областей (рядом с боковой стенкой М) или в позадиматочном пространстве, а также неподвижность О при перемене положения больной или сдавлении датчиком через пере­ днюю брюшную стенку (отсутствует ножка кисты). Ретенционные кисты, в большинстве наблюдений, обнаруживаются при случайных УЗИ, проводимых по поводу фибромиомы или в плане профосмотров. Размеры их никогда не бывают очень большими, не вызывают существенного сдавления окружающих органов и тканей; поэтому нерезко выраженный болевой синдром возникает только в случае развития более или менее обширных спаек.

Ретенционные кисты, независимо от морфологии первичного жидкостного О (фолликулярная или "простая" серозная киста), не представляют опасности для здоровья женщины, но требуют тщатель­ ного, всестороннего изучения всех элементов эхографического изоб­ ражения. Необходимость этого диктуется соображениями онкологи­ ческой настороженности и должно предотвратить досадные диагно­ стические ошибки (рис. 17).

Е., 50 пет. Жалоб нет. Менопауза после четырехлетнего климактерического перио­

да. При профосмотре выявлено патологическое О слева от М.

Выписка из протокола УЗИ:"... Над маткой, слева, определяется киста. 5.5x3.9 см В нижней части имеется утолщение стенки в виде однородного мягкотканного образования низкой интенсивности (32x20 мм), вдающегося в просвет кисты. Заключение: данные УЗИ укладываются в картину дермоидной кисты левого яичника" Диагноз подкреплен двумя эхог-

раммами (Е. оставила их у себя), подтверждающими сведения, изложенные в протоколе.

Е. поставлена в известность о необходимости удаления тератодермоидного О. Не­

смотря на уверения в доброкачественности кисты, больная решила, что нее рак Я и, не

проконсультировавшись с онкологами, начала самостоятельное лечение нетрадицион­ ными методами и препаратами, сведения о которых черпала из средств массовой ин­

формации. Через 5 месяцев после установления диагноза пациентка пришла на конт­

рольное УЗИ для оценки динамики изменений.

Рис. 17.

Двухкамерная

ретемционная

киста.

Диагности­

ческая

ошибка

<К 2).

1.На уровне

левого угла М по-прежнему

в ы я в л я л о с ь

жидкостное О: двухкамерная киста (55 х 40 мм), разде/юнная на две неравные полост узкой

173

внутренней перегородкой; правильной овальной формы, стенки тонкие во всех отделах, содер­

жимое однородное.

При длительной эхолокации (с учетом полученных ранее данных) обнаружить мягкотканное включение в просвете кисты, 5 месяцев тому назад расцененное как бугор тератодермоидного О, не представлялось возможным.

2. Только имея перед глазами эхограммы первого УЗИ, удалось повторить специ­ фический эхосрез кисты, в проекции которого сформировалось изображение, анало­ гичное таковому на представленных эхограммах. При этом центральный сканирующий

луч проходил точно по внутрикистозной перегородке (в толще ее), аксиальное сечение которой симулировало мягкотканное О в просвете однокамерной кисты.

Результаты последнего исследования подтвердили доброкачественный характер жидкостного О. но позволили отвергнуть диагноз "дермоидной кисты", высказано пред­ положение о ретенционной двухкамерной кисте (подразумевая фолликулярный генез ее),

менее вероятно - двухкамерная "простая" серозная киста.

Выполнено лапароскопичное удаление кисты, без технических трудностей. Пре­

парат: тонкая фиброзная оболочка кисты с остатками внутренней перегородки, без эпи­ телиальной выстилки; при цитологическом исследовании эвакуированной жидкости - клеточный состав отсутствует.

Случай больной Е. показывает, что нельзя судить о природе па­ тологического О по одной, казалось бы удачной, эхографической про­ екции. В указанном наблюдении УЗ-датчик в ловких руках неискушен­ ного специалиста превратился в опасный инструмент, исказивший ес­ тественную эхокартину, что стало причиной диагностического заблуж­ дения. Только обьективная оценка результатов полипозиционного ска­ нирования, с обязательной попыткой объемного восприятия (мыслен­ ная голограмма) УЗ-характеристик объекта, обеспечивает адекват­ ный анализ визуальной информации.

У молодых женщин ретенционные кисты фолликулярной приро­ ды встречаются редко и чаще всего развиваются при нелеченном склерокистозе Я и распознаются в процессе комплексной диагнос­ тики этого заболевания.

Все перечисленные в данном разделе сведения показывают, что фолликулярные кисты, занимающие первое по частоте место среди кистозных О Я, не являются самостоятельным заболеванием, а лишь

174

следствием эндокринных нарушений, возникающих на почве других органических или функциональных заболеваний и состояний репро­ дуктивной системы женщины.

Серозные

(цилиоэпителиальные) кисты

("простая" или гладкостенная серозная киста, папиллярная серозная киста, рак из серозной кисты; или по классификации ВОЗ - сероз­ ные: цистаденома, папиллярная цистаденома и цистаденокарцинома). После фолликулярных кист занимают второе место по частоте среди всех кистозных О Я.

«Простая» серозная киста

М о р ф о л о г и я : тонкие стенки из плотной фиброзной ткани, выстланные изнутри непролиферирующим покровным эпителием труб­ ного типа; содержимое - серозная жидкость. Нарастание размеров ки­ сты обусловлено увеличением обьема жидкости за счет сецернации. При больших размерах О эпителиальная выстилка истончается и в 32% слу­ чаев отсутствует. Озлокачествление наблюдается редко.

К л и н и к а . Самый частый вариант серозных кист Я. Большин­ ство больных в возрасте от 37 до 50 лет, наиболее характерен предменопаузальный период. Признаки гормональных нарушений быва­ ют редко, болевые ощущения зарегистрированы у 60% пациентов. В 30%-40% случаев клинические проявления выражены в незна­ чительной степени или полностью отсутствуют, что является причи­ ной позднего обращения больных к врачу и, соответственно, больших размеров (при первичном обращении) патологического очага в МТ. При вагинальном исследовании в одной из половин МТ пальпируется патологическое О тугоэластической консистенции.

У 3 И (рис. 18-22). В подавляющем большинстве наблюдений "простые" серозные кисты Я встречаются с одной стороны, крайне редко с двух сторон. Наиболее распространен однокамерный вари­ ант патологического очага. Эти жидкостные О располагаются над М (справа или слева), иногда довольно высоко от уровня дна М (до 100150 мм). При таком высоком расположении кисты патологическое О лоцируется отдельно от других анатомических структур МТ. В 57% случаев "простые" серозные кисты легко смещаются при компрес-

175

сии через переднюю брюшную стенку или при перемене положения больной, что обусловлено наличием длинной ножки кисты и наблюда­ ется только при отсутствии спаек вокруг кисты. Форма правильная округлая, при размерах кисты более 50 мм в Д может быть овальной. Толщина сгенок от 1 до 3-4 мм, одинаковая во всех отделах кисты. Наружный и внутренний контуры четкие и ровные на всем протяже­ нии. В 39% случаев отмечается тяжистость внешнего контура кисты (на ограниченном участке) вследствие спаечного процесса. При на­ личии спаек смещаемости О при компрессии (болезненна) УЗ-датчи- ком не наблюдается. Размеры: не менее 40 мм в Д; при бессимптом­ ном течении заболевания размеры "простых" серозных кист могут до­ стигать 50-200 мм в Д. В полости О имеется жидкость однородной эхоструктуры, плотность которой соответствует содержимому МП. Внутренних включений в полости нет, структура жидкости однород­ ная. Ножка кисты на эхограммах не видна. Я на стороне поражения не лоцируется. Интактный Я имеет обычный вид. М не изменена. При на­ личии гормональных нарушений Э выражен в меньшей степени, чем должно быть по сроку менструального цикла. При больших размерах кисты МП деформируется из-за давления патологическим О. Длитель­ но существующие объекты могут вызывать смещение М и МП в про­ тивоположную сторону или вниз, в зависимости от особенностей рас­ положения кисты.

Рис. 18. "Простая" серозная киста (1, 2. 3. 4).

1. Над М, справа, имеется жидкостное О с ТОНКИМИ (2 мм) стенками. Контур его на большом протяжении ровный, лишь на ограниченном участке по медиальной стенке видна тяжистость из-за мелких линейных спаек (стрелки). Размеры 54 мм в Д. Структура со­ держимого однородная.

176

2. Аналогичная

киста (в области

кисты спаек нет -

контуры ровные на

всем протяжении),

расположенная на расстоянии 110 мм or уровня дна М.

На эхограмме представлено изо­ лированное изо­ бражение кисты,

на данном УЗ-сре-

зе М п МП не лоци­ руются.

3 и 4. Пример перемены положения кисты (на ножке) при компрессии.

3.Слева, над М

выявляется тонко­

стенное жидкос­ тное О (47 мм в Д). УЗ -семиотика кото­ рого такая же, как и

впредыдущих наб­

людениях.

4.Тот же случай.

При дозированном сдавлении УЗ-дат- чиком передней брюшной стенки

над кистой патоло­

гический очаг сместился в левую параметральную область (вниз). Амплитуда смещения 50 мм

177

Следует отметить, что болевой синдром при "простых" сероз­ ных кистах развивается либо при больших размерах О (более 70 мм в Д), либо при наличии спаек. Максимальные болевые ощущения воз­ никают при перекруте ножки кисты, что встречается довольно редко. Специфических УЗ-симптомов перекрута ножки нет.

Размеры этих О не зависят от фазы менструального цикла, но могут нарастать из-за сецернации жидкости. "Простые" серозные кисты отличаются торпидным течением. При сохраненной внутрен­ ней эпителиальной выстилке жидкостное О постепенно незначитель­ но увеличивается в объеме (от 2 до 8% за год), что фиксируется в процессе динамического УЗИ. Выраженность увеличения размеров зависит от интенсивности сецернации жидкости эпителием кисты. В тех случаях, когда эпителиальная выстилка исчезает полностью, объем полости не меняется, что свидетельствует о превращении серозной полости в ретенционную кисту (солитарная киста без эпи­ телиальной выстилки). Этот процесс, с момента возникновения се­ розной кисты до превращения ее в ретенционное жидкостное О, длится годами и очень часто протекает бессимптомно; поэтому не должны вызывать удивления или особого беспокойства тонкостен­ ные однокамерные кисты, по существу являющиеся случайной УЗнаходкой, иногда выявляющиеся у пожилых (в менопаузе) женщин.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а .

При верификации этих кист затруднений обычно не возникает. Однако, в ряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагностику с фолликулярными кистами. В отличие от "простых" се­ розных, фолликулярные кисты локализуются значительно ниже по от­ ношению к уровню дна М, для них характерна овальная форма, более тонкие и менее плотные стенки, меньшие размеры; изменение фор­ мы О при перемене положения пациентки; отсутствие спаек и, самое главное, постепенное увеличение размеров с последующей самолик­ видацией после месячных. Кроме того, при фолликулярных кистах почти всегда рядом с патологической полостью лоцируется нормаль­ ная овариальная ткань. Эхокартина "простых" серозных кист не ме­ няется в зависимости от фазы менструального цикла и положения больной. Характерно, что смещаемость О при сдавлении через пере­ днюю брюшную стенку (без изменения формы) наблюдается только при кистах этой этиологии.

Как было отмечено, "простые" серозные кисты зачастую бывают причиной болевого синдрома внизу живота или в брюшной полости. При сдавлении крупным жидкостным объектом окружающих органов и тканей или при наличии перифокальных спаек (чаще) болевые ощу-

178

щения имеют постоянный ноющий характер, а в случае перекрута нож­ ки развивается острый болевой синдром различной интенсивности, по типу острого живота. Своевременное распознавание причины та­ ких болей - прерогатива врача-УЗИ, так как в подобных наблюдениях диагностическая "цепочка" складывается следующим образом: учас­ тковый терапевт — хирург — гинеколог — УЗИ. Решающее слово при­ надлежит врачу-УЗИ, потому что высоко расположенные или легко смещаемые (возможно сочетание) кисты часто не определяются при гинекологическом исследовании и не имеют специфических прояв­ лений при осмотре хирурга.

Аналогичные трудности возникают и в процессе эхолокации МТ. когда находящиеся на значительном удалении от М кисты (на длин­ ной ножке) не попадают в сферу сканирования и остаются нераспоз­ нанными (рис. 19,20).

С, 54 года. Жалобы на умеренно выраженные боли, внезапно появившиеся в ле­

вой половине живота. Консультирована терапевтом, высказавшем предположение об обострении хронического панкреатита. Сделано УЗИ брюшной полости и почек, пока­ завшее "повышение эхогенности поджелудочной железы". При осмотре хирурга выяв­ лена болезненность "по ходу левого фланга толстой кишки", "данных за острую хирурги­ ческую патологию не получено". Ирригоскопия - б е з патологии. Консультация гинеколо­

га - патологии не обнаружено, но для уточнения состояния полости МТС. направлена на

УЗИ.

Выписка из протокола исследования: "Матка и яичники - картина инволютивных

изменений. Опухолевых и кистозных образований в полости малого таза нет. Рубцовых изменений не обнаружено. Асцита нет. Мочевой пузырь не изменен".

Начато лечение панкреатита. Без эффекта. Болевые ощущения не проходили и даже усилились. Появилась иррадиация болей в левую половину МТ. Заподозрена моче­

каменная болезнь, но на внутривенных урограммах патологии не выявлено (анализы мочи

не изменены). По совету знакомых С. решила обследоваться (УЗИ) вакушерско-гинеко-

логическом центре.

Рис. 19 Диагностическая ошибка (1, 2).

1 М небольших размеров, без узлов. Э не виден

(менопауза). Рядом с правым углом М лоцируется одно­

родная ткань инволютивно измененного правого Я, 13 х 6 мм. Левый Я в полости МТ не обнаружен. При смеще­

нии УЗ-датчика вверх, по ходу предполагаемого направ­

ления левой собственной яичниковой связки, на рассто­

янии 150 мм от левого угла М (на 2 см выше пупка), выяв­

лено тонкостенное жидкостное О с однородным содер­

жимым, 60 мм в Д. Дозированная компрессия УЗ-датчи- ком через переднюю брюшную стенку (резко болезнен­

на) позволила легко смещать кисту (на 30-40 мм) впра­

во, влево и вниз от первоначального положения. Заключение: "простая" серозная или ретенционная

киста левого Я, на длинной ножке (перекрут?).

179