4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

В случае длинной овариальной связки (50-70 мм) Я лоцируются на значительном расстоянии от М, что чаще наблюдается слева. Зна­ ние УЗ-анатомии этой структуры облегчает поиск Я во время сканиро­ вания и позволяет исключить неверный анализ нормальной эхокартины (рис. 49).

К., 39 лет. Профосмотр. Гинекологически патологии не обнаружено, но "на всякий случай", предложено УЗИ: "Матка 70 х 40 х 38 мм. юлщина слизистой 5 мм. Справа от

матки - субсерозная фибромиома, 34 х 20 мм, на длинной ножке...". При осмотре гине­

кологом-онкологом патологии не выявлено. Для уточнения диагноза женщина направ­ лена на повторное исследование.

Рис. 49. Диагностическая ошибка.

На поперечной эхограмме получено удовлетворительное изображение правой соб­ ственной яичниковой связки (длина 40 мм) и правого Я (33 х 20 мм, нормальной эхоструктуры, со зреющим фолликулом в верхнем полюсе, 7 мм), до этого неверно расценен­

ные как субсерозный фиброматозный узел на ножке.

Маточные артерии визуализируются на поперечных срезах, выпол­ ненных на уровне перешейка М - пульсирующие жидкостные О трубча­ той формы, от 1 до 5 мм в Д (рис. 50, 1). Параметральные венозные спле­ тения расположены рядом с боковыми стенками М в виде округлых, овальных, реже трубчатых жидкостных структур (до 5 мм в Д), придаю­ щих своеобразную пестроту эхограммам этих областей (рис. 50, 2). Особенно хорошо сосуды МТ видны при трансвагинальном исследовании.

Оценка характера сосудов параметральных областей необходима при распознавании воспалительных заболеваний М и ее придатков, ког­ да, при отсутствии прямых УЗ-признаков патологического процесса, именно анализ состояния кровеносных сосудов позволяет косвенно судить о наличии или отсутствии изменений.

60

Рис. 50. 1 - правая и ловля маючные артерии; 2 - вены обеих парамегральных областей (пояснения в тексте).

В норме, изменение строения сосудов МТ может наблюдаться во время беременности (рис. 51) и при варикозной болезни нижних конеч­ ностей (рис. 52).

Рис. 51 Сосудистый рисунок при БРС( 1. 2).

1. Продольная проекция. В полости М определяется плодное яйцо - 5 НБ.

61

2. В результате смещения поперечно расположенного датчика на уровень пере­ шейка на эхограмме выявляется обогащение сосудистого рисунка вокруг М, с двух сто­

рон, - увеличение числа и диффузное расширение просвета кровеносных сосудов.

Так, при беременности происходит обогащение сосудистого рисунка вследствие усиления артериального компонента кровоснаб­ жения М (развитие коллатералей, раскрытие резервных артериальных ветвей) и расширения вен (до 9 мм) из-за увеличения объема оттока крови.

При варикозной болезни у некоторых пациенток определяется диффузная эктазия параметральных вен (до 20 мм). У больных с вы­ раженной формой заболевания на эхограммах (справа, слева от М или с двух сторон) могут быть видны варикозно измененные, извитые и расширенные вены МТ. Уточнение состояния венозного рисунка, как "побочного продукта" УЗИ МТ гинекологических больных, может да­ вать ценную дополнительную информацию в плане тактики лечения варикозной болезни.

Рис. 52. Варикозная болезнь.

1. Диффузная эктазия вен обеих параметральных областей.

62

2. Варикозная трансформация вен - слева от М лоцируются множественные хао­ тически расположенные, резко извитые венозные структуры (от 5 до 17 мм в Д). места­ ми клубочкового строения.

Что касается анализа состояния позадиматочного, позадишеечного и ректовагинального пространств, то поперечное сканирование име­ ет лишь вспомогательное значение, так как исследование в продольной проекции более информативно.

В поперечном сечении ПК видна как эхонегативное О, расположен­ ное центрально или латеральнее боковых поверхностей М, форма, раз­ меры и структура которого зависят от объема и характера содержимого кишки. Известны единичные случаи диагностических ошибок, когда по­ перечный срез прямой кишки ошибочно расценивается как киста Я. Для исключения подобных казусов следует выполнить тщательное ска­ нирование в продольной плоскости, что устраняет все диагностические затруднения (рис. 53).

Рис. 53.

Диагностическая ошибка (1. 2, 3).

1. УЗ-заключение и эхограмма

(копия), представленные пациенткой:

"... справа от матки выявлено патологи­

ческое образование (жидкость) с неров­

ными стенками, размеры 5,8 х 5.0 см, содержащее плотные включения... .

Заключение, кистома правого яичника".

При гинекологическом исследова­

нии патологических О в полости МТ не обнаружено.

Сделано повторное УЗИ (2, 3).

63

2. Tor же случай (поперечная проекция). Возможный вариант описания УЗ-карти- ны: позади М, справа, имеется округлое эхонегативное О с неотчетливо выраженным

эффектом дорсального усиления; контуры четкие и ровные, 53 мм в Д, структура места­

ми неоднородная.

3. Тот же случай (продольная проекция): в области указанного ранее О локируется

прямая кишка (57 - 65 мм в Д); передняя стенка кишки повторяет конфигурацию задней

поверхности М, ШМ и В. задняя стенка кишки конгруэнтна ее передней стенке.

В ряде случаев УЗ-сканирование позволяет диагносцировать длин­ ную сигму (вариант развития толстой кишки), определение которой имеет практическое значение, так как нередко болевой синдром внизу живота обусловлен именно этой причиной. Генез болей: застой со-

64

держимого вследствие анатомических особенностей сигмы - перерастяжение стенок кишки из-за избыточного газообразования - застой со­ держимого - хронический воспалительный процесс, как правило, со спа­ стическими явлениями. Диагноз ставится при перемещении УЗ-датчи- ка в сторону пупка (выше дна М) и визуализации просвета кишки на зна­ чительном протяжении (рис. 54).

Рис. 54. Длинная сигма.

1. Поперечный срез кишки (просвет 67 мм) выполнен на расстоянии 40-50 мм выше дна м.

2 Схема удлиненной сигмовидной кишки, подковообразная петля которой отмече­

на гаустрацией; 1, 2 и 3 - восходящий, поперечный и нисходящий отделы толстой кишки.

Маточные трубы в норме при обычной эхолокации не видны. Иногда при ТВ-исследовании рядом с М определяются УЗ-струк- туры, напоминающие трубы: однако, отличить УЗ-изображение не­ измененных маточных труб от собственных яичниковых связок практи­ чески невозможно.

Представленные в главе I теоретические сведения, тактические и методические врачебные приемы, иллюстрации и наблюдения имеют одну цель - исключить или максимально ограничить число диагности­ ческих ошибок, к сожалению, довольно часто встречающихся при оцен-

65

ГЛАВА II

Воспалительные заболевания

Один из наиболее живучих штампов медицинской литературы

идиагностическо-лечебной работы - примат воспалительных заболева­ ний в структуре гинекологических нарушений. Речь идет об острых

ихронических аднекситах, диагнозах, пользующихся чрезвычайно ши­ рокой популярностью среди гинекологов. Вместе с тем, само использо­ вание этого термина представляется не совсем оправданным. Так, эти­ мология слова "аднексит" предполагает наличие воспаления и в маточ­ ных трубах, и в Я. Однако, как было отмечено в главе I, воспалительный процесс собственно овариальной ткани (оофорит) возможен лишь в результате гематогенного заноса инфекции при генерализованном сеп­ сисе или при прямом (иногда лимфогенном) распространении инфек­ ции из тазовых очагов гнойного воспаления, что в настоящее время встречается весьма редко. В единичных наблюдениях возможно вто­ ричное вовлечение Я в воспалительный процесс после сальпингита, что приводит к овариальным или тубоовариальным абсцессам. Только в этих случаях и уместно говорить об аднексите, точнее, гнойном аднексите. Следовательно, давая заключение о воспалении придатков М, в подав­ ляющем большинстве случаев более правильно отмечать наличие ост­ рого или хронического сальпингита. Развитие же гнойного аднексита следует рассматривать как редко встречающееся осложнение сальпин­ гита, наблюдающееся при полном отсутствии лечения первичного вос­ палительного процесса или в результате резкого ослабления защитных сил организма женщины.

Известным оправданием преобладания диагноза "воспаление" в практике гинекологической работы может быть действительно высо­ кая частота воспалительных процессов нижних отделов полового трак­ та. Однако, рассматриваемые в этой книге патологические изменения располагаются выше названного уровня. Иными словами, что справед­ ливо для статистики, неприемлемо для повседневной деятельности вра­ ча, так как изначально дезориентирует специалиста, по крайней мере, не имеющего достаточного личного опыта. Впрочем, овладев сознани-

67

ем, стереотип подобного рода нередко способен противостоять самому опыту. Простейшим свидетельством такого положения дел является тот факт, что редкая российская женщина может похвастаться отсутствием в анамнезе диагноза "хронический аднексит". Неправомочность такого подхода как нельзя лучше подтверждается кооперированным исследова­ нием, проведенным еще в 1992 г. рядом ведущих гинекологических кли­ ник США. Суть его в том, что всем больным, поступающим для лечения с диагнозом "сальпингит", выполнялась лапароскопия с забором материа­ ла для морфологического исследования. Безупречная с позиции надеж­ ности избранного диагностического критерия работа показала, что пра­ вильным этот диагноз оказался лишь в 20% случаев. Примечательно, что одной из самых частых альтернатив легендарному аднекситу является эн - дометриоз в различных локализациях.

УЗ-диагностика острых воспалительных заболеваний М и придат­ ков представляет значительные трудности, что обусловлено, с одной сто­ роны, анатомическими особенностями органов МТ и, с другой стороны, ограниченными возможностями метода. Прямые УЗ-признаки воспали­ тельного процесса удается зарегистрировать в среднем у 30%-40% боль­ ных. Лишь при гидросальпингсах, являющихся следствием острого саль­ пингита или обострения хронического сальпингита, точность диагности­ ки достигает 100%.

Эндометрит

Кл и н и к а : в большинстве случаев возникает после аборта, реже

-в результате неудачных установки или удаления ВМК; повышение тем­ пературы тела, боли внизу живота, кровянистые и гнойные выделения из половых путей и др.

У 3 И (рис. 1,2). В 50%-63% случаев УЗ-признаки заболевания от­ сутствуют. В остальных наблюдениях при эхолокации выявляются пато­ логические изменения в полости М. Эхографическая картина эндомет­ рита, развившегося после аборта (рис. 1): полость М расширена; в цент­ ре ее лоцируется узкая эхопозитивная "полоска" низкой, средней или высокой эхоплотности (компактно расположенные сгустки крови

68

в разных фазах организации), окруженная со всех сторон широкой, не­ четко очерченной эхонегативнои зоной, толщина которой достигает 15 мм (от центрального эхопозитивного включения до миометрия). Мор­ фологическим субстратом указанной эхонегативнои зоны является вос­ палительный инфильтрат с перифокальным отеком.

Рис. 1. Эндометрит после аборта (пояснения в тексте).

В ряде наблюдений (рис. 2) при эндометритах данной этиологии сгустки крови в полости М, выявляемые в небольшом количестве у многих пациенток этой группы, лоцируются в виде отдельных эхопозитивных включений. Эхоплотность их зависит от фазы организации крови.

Рис. 2. Эндометрит после вакуум-экскохлеации плодного яйца,

выполненной в срок 4-5 НБ.

69