4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

В большинстве наблюдений аномалия развития М, в час гности - уд­ воение ее тела, являющееся крайним вариантом двурогой М, впервые диагносцируется при обращении пациентки к гинекологу по поводу бе­ ременности (рис. 28).

И., 19 лет. Обратилась в женскую консультацию по поводу нежелательной бере­

менности (задержка месячных 14 дней) Перед осмотром гинеколога огуществленоУЗИ

Рис. 28. Удвоение М. БРС = 4 НБ, плодное яйцо В полости нового юли М.

Эхограмма в поперечной проекции - удвоение тела М: справа лоцируется утолщенный до 28 мм, децидуалыю измененный Э; слева - БРС, размеры плодного яйца соответствуют 4 НБ

При этой аномалии одно из тел М может быть принято за патоло­ гическое О в МТ. И только УЗИ позволяет распознать истинную картину

(рис. 29).

К. 20 лет. Обратилась в женскую консультацию для постановки на учет как женщина,

сохраняющая беременность. Осмотр гинеколога: в правой половине МТ определяется М увеличенная до 9-10 НБ, а слева от нее пальпируется патологическое О 8-9 см в Д. С предположительным диагнозом "беременность сроком 9-10 недель + киста или опухоль

левого яичника" К. направлена на УЗИ, которое однозначно показало наличие удвоения М

(общая ШМ) с беременностью в правой ее части.

Рис. 29 Удвоение М с общей ШМ. беременность сроком 10-11 недель

в полости правого тела М ( I . 2. 3).

40

I. Продольный срез правого тела М. Беременность: один плод. КТР которого ра­ нен сроку 10-11 НБ, сердцебиение отчетливое; количество околоплодных вод в преде­ лах нормы: угрозы выкидыша нет: плацента по передней стенке, ее толщина, структура и ivonnOTHO гь соответствуют указанному сроку беременности.

2. Продольный срез левого тела М - диффузно увеличено до б -7 НБ. в полости поцируется децидуалыю измененный Э: толщина до 32 мм. контуры ровные, в центре нечетко очерченная эхонегативная зона выгянутой формы.

3.Поперечный срез обоих тел М на границе верхней и средней третей, в полостях

>оторых определяется: справа - сечение верхнего полюса плодного яйца, слева - децн-

Луально измененный Э

ЯИЧНИКИ. При поперечном сканировании Я визуализируются справа и слева oi M. Редко оба Я одновременно видны в одной и той же плоскости. Для объективной оценки характера Я необходима поли­ позиционная эхолокация каждого из них в отдельности с чередованием поперечной, продольной и косых плоскостей, вплоть до получения оп­ тимального изображения. Иногда для визуализации Я целесообразно применять следующий методический прием: один из концов располо-

41

женного поперечно датчика поднимается вверх, соответственно другим концом осуществляется дозированная компрессия брюшной стенки. При компрессии слева появляется изображение правого Я и наоборот

(рис. 30).

Рис. 30. Эхолокация Я способом дозированной компрессии брюшной стенки.

1.Получение изображения правого Я.

2.Получение изображения левою Я.

Предложенные методические приемы обеспечивают 100% визуа­ лизацию обоих Я. Правый и левый Я чаще всего расположены асиммет­ рично по отношению к М, как правило, на небольшом расстоянии (2040 мм) от ее углов. Расположение Я индивидуально для каждого паци­ ента {рис. 31).

Рис 31. Некоторые варианты расположения Я относительно М.

42

Нередко один из Я вплотную прилегает к боковой поверхности М, что иногда рассматривается как признак хронического воспалительного процесса. Однако, такое положение Я очень часто встречается у здоро­ вых женщин и. при отсутствии УЗ-изображения спаек, должно быть рас­ ценено как вариант нормы (рис. 32, 33).

Ч., 32 пет. Жалоб пег. Решила пройти профилактическое УЗИ органов брюшной ПО­

ЛОСТИ, МТ и почек перед отьездом на постоянное место жительства за границу Выписка

из имеющегося на руках у пациентки протокола исследования: "Правый яичник ... распо­ ложен рядом с маткой, неотделим от нее. Заключение: хронический аднексит, справа".

Осмотр гинеколога - патологии не обнаружено.

С учетом расхождения данных гинеколога и УЗИ. Ч. направлена на повторное ис­

следование в гинекологический центр.

Рис. 32. Диагностическая ошибка.

Я не увеличены, нормальной мелкофолликулярной эхоструктуры. Левый Я распо­ ложен на расстоянии 32 мм от угла М (длина левой собственной яичниковой езя,-

Правый Я лоцируется вдоль правой боковой стенки М. в пространстве между правым Я

И М спаек нет — вариант нормального расположения одного из Я.

Существует мнение, что подобная локализация Я наблюдается при врожденно короткой собственной яичниковой связке (менее 10 мм). Значительно реже указанное положение Я встречается с двух сторон

(рис. 33).

Д.. 30 лет. Два месяца тому назад перенесла острый двухсторонний восг.алитепь-

ный процесс придатков М. После окончания лечения: жалоб нет. при осмотре гинеколо­

га патологии не обнаружено, но "на всякий случай учитывая желание пациентки забе­ ременеть и родить (собирается замуж), выполнено УЗИ МТ

Выписка из протокола исследования:" ... Оба яичника вплотную прилегают ■

ке, припаяны к ней. Заключение/ двухсторонний хронический аднексг - ягель-

чо. что прямых указаний на УЗ-изображение Рубцовых изменений {спаек) ни в описа­ тельной, ни в заключительной частях протокола исследования нет.

На основании указанных данных гинекологом высказано предположение о во.^

ном бесплодии. Расстроенная этим А. обратилась для консультации в ц:-

43

плодия, где была осмотрена гинекологом - пальпаторно патологии со стороны М и ее

придатков не обнаружено. Повторено УЗИ.

Рис. 33. Диагностическая ошибка (1.2).

1.Поперечная проекция Оба Я вплотную прилегают к боковым поверхностям М.

впроекции Я и М спаек не определяется — вариант расположения Я (норма).

Втретий раз УЗИ выполнено на третий месяц после замужества.

2. БРС: в полос ш М имеется плодное яйцо, размеры 11 рого соответствуют трем НБ.

К сожалению, число подобных заблуждений до настоящего време­ ни остается недопустимо высоким. Еще одно аналогичное наблюдение показано на следующем примере (рис. 34).

Д.. 23 лет. Обратилась в одно из медицинских учреждений СПб по поводу беспло­ дия. Осмотр гинеколога патологии не показал. Осуществлено УЗИ.

44

1. Эхограмма, прод-

[.'■аленная пациенткой

Выписка из протоко­

ла исследования: ".. Яичники (R и L): подпа­ яны к матке: правый 3.9 х 1.8 см, левый 3.1 х 2.1 см. контуры неровные, с

фолликулами до 0,6 см

Заключение: двух­

следование, включающее УЗ-мониторинг фолликулов и

Э на протяжении нескольких менструальных циклов, показало ановуляцию по типу атре-

зии неовулировавше! о фолликула и недостаточность лю геиновои фазы цикла. Предпри­ нятая затем гормональная коррекция через семь месяцев принесла успех (2).

Приведенные наблюдения наглядно подтверждает известное в лу­ чевой диагностике (рентгенология, УЗИ, радиоизотопная диагностика, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс) правило - факт наличия патологических изменений может быть установлен и зафикси­ рован в протоколе исследования только при непосредственной визуамизации патологического очага; если же имеются лишь косвенные при­ знаки (например, необычное положение обьекта, деформация окружа­ ющих тканей, изменение привычной локализации органов и др.). то до­ пустимо высказывание подозрения о возможности патологического про­ цесса в данной области.

45

форма Я (рис. 35) правильная овальная, несколько реже вытя­ нутая или округлая. В большинстве случаев форма правого и лево­ го Я разная. Контуры четкие и ровные. Капсула Я в норме не лоцируется.

(профосмотры) выявляются крупные Я нормального строения, величина которых значительно превы­

шает указанные средние размеры, (рис. 36). Эту возможность следует учитывать в практической работе, так как при обнаружении такой карти­ ны очень часто высказываются предположения (или делается однознач­ ное заключение) о патологическом увеличении Я.

Н.. 30 пет. Профосмотр. Жалоб нет Из анамнеза: дважды роды, один аборт; ме­ сячные регулярные и безболезненные.

Рис. 36. Крупные Я у здоровой женщины.

На эхограмме (поперечный срез на уровне верхней части дна М). правый Я =48 х 31 мм. левый Я -50 х 27 мм; нормальной мелкофолликулярной эхоструктуры.

46

При генитальном инфантилизме Я небольших (длина не более 20 мм), реже нормальных размеров. В менопаузе размеры Я также значи­ тельно уменьшены.

Я лоцируются как мягкотканные О низкой эхоплотности. Как прави­ ло, общая плотность изображения Я ниже эхоплотности миометрия Структура неоднородная за счет множественных мелких жидкостных О (антральные фолликулы) от 2 до 6-7 мм в Д. В ряде руководств по УЗдиагностике и в практике гинекологической работы визуализируемые при эхолокации фолликулы нередко описываются как примордиальные, что в корне неверно и, поэтому, требует более подробного освещения воп­ росов фолликулогенеза.

Примордиальные фолликулы составляют основу репродуктивной системы Я и со­

стоят из первичного ооцита. окруженного однослойным плоским эпителием. Первичный фолликул формируется за счет роста ооцита, который вступает в контакт

с гранулезными клетками, развивающимися из начального фолликулярного плоского эпи­

телия.

Вторичный фолликул характеризуется дальнейшим ростом ооцита, который дос-

шгает своей полной величины (120 мкр в Д) и завершает полное деление созревания;

параллельно происходит быстрая пролиферация гранулезного эпителия и появление слоя оболочечных клеток типа фибробластов (тека-клетки).

Третичный(или антральный) фолликул возникает из-за накопления жидкости в слое гранулезных клеток в виде щелей, которые, сливаясь друг с другом, формируют неболь­ шую, заполненную жидкостью полость (антрум), видимую при эхолокации - антральный фолликул. Только один из антральных фолликулов, в результате продолжающейся стиму­

ляции гоиадотропинами, становится доминантным, достигая к моменту овуляции 20-30

ммв Д.

Воболочке преовуляторного фолликула образуются сократительные клетки, ко­ торые участвуют в овуляции, выталкивая ооцит из полости.

Упомянутые дополнительные сведения показывают, что примор­ диальные. первичные и вторичные фолликулы видны лишь при гистоло­ гическом исследовании Я, и только третичные или антральные фоллику­ лы (последний термин предпочтителен, так как точнее отражает морфо­ логическую природу этого жидкостного О) могут определяться при УЗИ, независимо от способа эхолокации (обзорного или ТВ).

Число видимых на эхограммах фолликулов колеблется от 4 до 12-14 штук в каждом Я и может быть неодинаковым справа и слева, а также в разные фазы менструального цикла. Фолликулы обычно выяв­ ляются в периферических отделах Я (кортикальный слойУ но на аксиаль­ ных эхосрезах могут быть видны и в центре. При ТВ-исследовании в струк­ туре мозгового вещества Я часто выявляются узкие фиброзные прослой­ ки и ветви яичниковой артерии, имеющие радиально-аркадное строение.

4 ■

Рис. 37. ЭхОГраммы Я (ни;.;.:.,).

1.Правый Я: 32 х 17мм; 8 антральных фолликулов, от 3 до 5 мм в Д.

2.Левый Я: 22 х 19 мм; б антральных фолликулов. 2 - 5 мм в Д.

РИС. 38 (1.2). Эхограмма Я (норма).

I. Правый и левый Я в одной плоскости сканирования: правый 23 х 17 мм, левый 29 х 19 мм; содержат от 5 до 7 мелких (не более 5 мм п Д) фолликулов.

48

окончания месячных можно более обьективно проводить корреляцию между динамикой трансформации фолликула и характером физиологи­ ческих превращений Э. После овуляции в позадиматочном пространст­ ве обычно определяется небольшое, в зависимости от объема лопнув­ шего преовуляторного фолликула и индивидуальных анатомических осо­ бенностей МТ, количество жидкости.

Рис. 39. Динамика созреваний антрапьного фолликула (1. 2. 3. 4. 5).

1 М и Я сразу после окончания месячных Я не увеличены, содержат до 7 антральных фолликулов (не более 5 мм в Д).

49