4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

руются (после месячных) или исчезают в результате гормональной коррекции. И последнее: клинические проявления заболевания (по­ стоянные нарастающие по интенсивности боли, эпизод повышения температуры, болезненность при пальпации) более характерны для воспалительного процесса, в то время, как фолликулярные кисты, как правило, протекают без болевого синдрома или вызывают не­ значительные ноющие боли и никогда не сопровождаются подъе­ мом температуры тела; пальпация их обычно безболезненна. Таким образом, совокупность клинических и УЗ-симптомов, выявленных уже при первом обследовании, в большей степени свидетельствовала об остром экссудативном сальпингите. Завершая разбор наблюде­ ния, целесообразно отметить, что необходимость дифференциаль­ ной диагностики с фолликулярной кистой возникает редко и только при наличии правильной овальной формы гидросальпингса. В 90%-95% случаев, при однокамерном варианте экссудативного сальпингита, конфигурация овального жидкостного образования - неправильная вследствие выраженного преобладания продольного размера патоло­ гического очага.

2. Многокамерный вариант (рис. 16-23). Локализация такая же, как и при первом варианте, но с большим распространением в ла­ теральном и медиальном направлениях за счет более крупных раз­ меров патологического очага и часто встречающегося двухсторон­ него поражения. На эхограммах (условия сканирования прежние, с элементами продольной эхолокации) в одной из параметральных областей с распространением в позадиматочное пространство лоцируется многокамерное жидкостное О неправильной вытянутой фор­ мы, которая зависит от числа камер и степени распространенности процесса. Многокамерность О обусловлена множественными пере­ тяжками, возникающими либо вследствие перегибов маточной тру­ бы, заполненной воспалительным экссудатом, либо за счет спаек, час­ тично или полностью перекрывающих просвет трубы. Число камер (полостей) колеблется от 2 до 7. Стенки тонкие (1 -2 мм), конту­ ры четкие и неровные из-за выпячивания перерастянутых жидкос­ тью стенок маточной трубы. Размеры варьируют в широких преде­ лах, но во всех случаях длина гидросальпингса значительно больше его поперечника. В некоторых наблюдениях длина жидкостного О достигает 150 мм. Структура содержимого однородная. Крайне редко в одной из полостей видны мелкие эхопозитивные включения ли­ нейной формы, низкой эхоплотности (фибрин, детрит), хорошо ви­ димые при ТВ-сканировании. В отличие от других патологических

90

многополостных жидкостных О встречающихся МТ для многокамер­ ного гидросальпингса характерно своеобразное расположение со­ ставляющих его камер - друг за другом, как звенья цепи. Этот симптом не может считаться патогномоничным, но безусловно яв­ ляется постоянным эхопризнаком данного вида экссудативного сальпингита. М не изменена. Я на стороне поражения не лоцируется, так как параметральная область и позадиматочное пространство, как правило, полностью заняты патологическим жидкостным объектом. Другой Я без особенностей.

Рис. 16. Многокамерный экссудативный двухсторонний сальпингит.

Обе параметральные области (больше справа) и позадиматочное пространство

заняты тонкостенным жидкостным О, состоящим из семи камер (расположены в виде цепочки, одна за другой), разделенных тонкими перегородками типа перетяжек. Длина

112 мм. поперечник 24 мм. Все полости, составляющие патологическое О. заполнены однородной жидкостью. Многокамерное жидкостное О подковообразно охватывает М,

располагаясь вдоль ее боковых и задней поверхностей.

Ф а к т м н о г о к а м е р н о с т и г и д р о с а л ь п и н г с а о т н ю д ь н е я в л я е т с я п р я ­

м ы м п о к а з а н и е м д л я х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я , как п р и н я т о с ч и т а т ь в

ряде медицинских учреждений. В большинстве случаев интенсивное противовоспалительное лечение, включающее лазеротерапию, дает желаемый положительный эффект (рис. 17).

После противовоспалительной терапии, когда жидкостное О исчезает, на стороне поражения в 50% случаев обнаруживаются спайки (рис. 18).

Многокамерный вариант гидросальпингса чаще встречается у жен­ щин более старшего возраста, неоднократно перенесших воспалитель­ ные заболевания придатков М.

91

Рис. 17. Многокамерный вариант гидросальпингса (1, 2, 3).

1. В позадиматочном пространстве с переходом на обе параметральные области имеется многокамерное жидкостное О, состоящее из 4 полостей различной формы. Об­ щая конфигурация патологического очага неправильно вытянутая в поперечном направ­ лении. Контуры неровные (повторяют форму камер О), во всех отделах четкие. Размеры 100 х 38 мм. Стенки тонкие. Содержимое однородное. Я не видны - перекрыты патоло­

гическим О.

2. Через две недели после начала комплексного противовоспалительного лече­ ния. Выявленный ранее патологический очаг уменьшился в два раза - размеры: 50 х 27 мм; в настоящее время представлен тремя небольшими камерами: расположен в поза­ диматочном пространстве, параметральные области свободны; справа и слева от М вид­

ны неизмененные Я.

92

Как было упомянуто в начале этого раздела, содержимое одной или нескольких полостей может быть неоднородным из-за множе­ ственных эхопозитивных включений, обычно скапливающихся у ниж­ ней стенки О. Эти включения имеют линейный, точечный или ните­ видный характер; морфологически - детрит и фибрин. Стенки такой полости (полостей) в 80% диффузно утолщены (до 6 мм) вследствие воспалительной инфильтрации и отека. Указанная картина (рис. 19) бывает при гнойном сальпингите, который, в случае много­ камерного варианта гидросальпингса, безусловно является осложне­ нием обычного экссудативного воспалительного процесса и отража­ ет: либо несовершенство иммунной защиты репродуктивной систе­ мы женщины, либо недостатки клинического наблюдения и лечения, либо особую агрессивность инфекционного агента, либо невнима­ тельное отношение самой пациентки к собственному здоровью. В на­ стоящее время, при наличии разветвленной сети женских консульта­ ций и акушерско-гинекологических центров, оснащенных техникойУЗИ и широким спектром физиотерапевтических приборов, подоб­ ные осложнения встречаются редко.

К., 40 лет. Из анамнеза: начиная с 22 лет пять раз лечилась по поводу воспаления

придатков М; на протяжении десяти лет - бесплодие (ГСГ, маточные трубы непроходимы

из-за спаек); последнее обострение воспалительного процесса началось 1,5 -2 месяца тому назад; получала противовоспалительную терапию, а также лечилась у знахарки. Сей­ час беспокоят постоянные, временами значительно усиливающиеся боли внизу живота и пояснице, иногда схваткообразного характера. Температура тела 37,2"-38" в течение примерно трех недель. Слабость, потливость, часто ознобы.

Гинекологический осмотр: "слева от матки пальпируется болезненное тубоова-

риальное образование, частично смещаемое относительно матки, болезненное, нео­ днородной консистенции, поверхность местами тяжистая. Заключение: воспалитель­ ный аднекс-тумор, слева".

Результаты лабораторного исследования убедительно свидетельствовали о вос­ палительном процессе. Выполнено УЗИ.

Рис. 19. Многокамерный экссудативно-

гнойный сальпингит (7, 2).

1. В левой параметральной области с пере­

ходом в позадиматочное пространство опреде­

ляется патологическое жидкостное О непра­

вильной вытянутой формы (97 х 38 мм), полость которого разделена тонкими перетяжками на 4

неравные камеры. Содержимое трех верхних - однородное. В просвете нижней камеры имеют­

ся множественные эхопозитивные включения

средней плотности, линейной и точечной фор­ мы. Между жидкостным О и М видны спайки (се­ рый цвет на схеме, 2). Также рубцовые измене­ ния прослеживаются в области латеральной по-

94

верхности двух верхних камер. Левый Я (на эхограмме отражен его верхний

полюс) лоцируется в просвете меж­

дулевым углом М и медиальной стен­

кой верхней части жидкостного О.

2. На одной эхограмме (и даже на серии эхограмм) очень трудно показать

все многообразие УЗ-картины такого

обширного патологического процесса: расширенную, заполненную жидкостью маточную трубу; рубцовые изменения; М и Я; их взаимоотношения. Частично

это сделано на суммарной схеме эхог-

рафического изображения.

Послеоперационный препарат. Левая маточная труба интимно спаяна с Я и об­

разует с ним опухолевидный конгломерат, припаянный к левой боковой поверхности М. дистальной части сигмы и сальнику. После пересечения спаек выделена труба: рез­ ко деформирована, фимбриальное отверстие запаяно, множественные перифокальные фиброзные спайки. Стенки ее местами утолщены и уплотнены за счет инфильтра­ ции, грануляций и фибринозно-гнойных наложений. Просвет расширен, заполнен ме­

стами обильным гнойным экссудатом.

При такой клинической и УЗ-картине, как у больной К., консерва­ тивное лечение часто бесперспективно, так как несмотря на времен­ ный положительный эффект комплексной противовоспалительной те­ рапии, рецидивы заболевания (экссудативно-гнойного сальпингита) не­ избежны, что усугубляется обширным спаечным процессом. Рециди­ вирующее течение может наблюдаться и при негнойном экссудативном сальпингите. Патологический процесс развивается как следствие восходящей инфекции (обычно после абортов) у женщин с пониженной резистентностью гениталий к воспалительным агентам, ткани МТ кото­ рых имеют повышенную склонность к формированию Рубцовых изме­ нений. Именно последние два фактора и обуславливают хроническое, рецидивирующее течение инфекционно-аллергического рубцово-воспа- лительного'процесса маточных труб с экссудативной реакцией при обострениях, каждое из которых заканчивается образованием новых пери- и интратубарных спаек. При этом велика частота гнойных ослож­ нений. Заболевание часто бывает двухсторонним и, как правило, при­ водит к бесплодию, причиной которого является спаечная непроходи­ мость труб.

На эхограммах, выполненных вне обострения этой формы сальпин­ гита, выявляются выраженные в той или иной степени спайки в полости МТ (см. раздел "Спаечная болезнь"). УЗ-картина обострения хроничес­ кого, рецидивирующего экссудативного сальпингита показана на при­ мере больной Ш. (рис. 20).

95

Ш., 37 лет. В анамнезе два аборта, последний из которых осложнился генитальной

инфекцией, приобретшей характер хронического рецидивирующего двухстороннего вос­

палительного процесса придатков М. 11 лет безуспешно лечится от трубного бесплодия

(ГСП обе маточные трубы непроходимы из-за выраженного спаечного процесса). Неоднок­ ратно проводилось УЗИ в различных медицинских учреждениях. Общим для всех УЗ-зак-

лючений было наличие спаек справа и слева от М: периодически отмечалось появление

тубооеариальных жидкостных О, преимущественно слева. Клинический диагноз: 'хрони­

ческий рецидивирующий двухсторонний аднексит. спаечная болезнь, трубное бесплодие". Последнее УЗИ сделано во время очередного обострения воспалительного процесса

Рис. 20 (1, 2, 3). Тубоовариальное О слева, как следствие хронического рецидивирую­ щего экссудативного сальпингита и спаечной болезни I и 2 - различные УЗ-проекции

патологического очага. 3 - суммарная схема изображения (черным цветом

96

обозначен жидкостной компонент патологического О, мягкотканная часть:

овал с точечной штриховкой - левый Я, серый цвет - рубцовые изменения).

Приведены две изолированные эхограммы левого Я. вокруг которого лоцируется

заполненная однородной жидкостью левая маточная труба - многокамерный гидросальпингс из 8-10 полостей, разделенных тонкими перетяжками (интратубарные спайки). Кап­

сула Я уплотнена за счет спаек. К ней припаяна содержащая воспалительный экссудат

труба, подковообразно охватывающая Я почти со всех сторон (за исключением верхней

поверхности, примыкающей к МП). Наружные стенки гидросальпингса тяжистые из-за перитубарных спаек. В центре многокамерного жидкостного О виден овальной формы левый Я, 27 х 16 мм. нормальной мелкофолликулярной эхоструктуры. Общие размеры тубоовариалыюго О ■ 65 х 40 мм.

Характерно, что после противовоспалительного лечения жидкостное О исчезло

полностью.

В течение последних 5 месяцев пациентка сделала две неудачные попытки экст­ ракорпорального оплодотворения; после этого, устав от безуспешной многолетней борь­ бы с бесплодием и частыми рецидивами воспалительного процесса, отчаявшись иметь

беременность, Ш. во время очередного обострения хронического сальпингита поступи­ ла в гинекологическое отделение для оперативного лечения.

Послеоперационный препарат (удаление левых придатков М с резекцией участка стенки ПК, удаление правой трубы, иссечение спаек): маточная труба и левый Я образу­ ют тубоовариальный рубцово-воспалительный конгломерат, спаянный с серозной обо­

лочкой фрагмента стенки ПК. Массивные перифокальные наслоения грубой фиброзной ткани. Маточная труба неравномерно расширена, поверхность ее желтовато-белая с яв­

лениями гиперемии и очаговыми фибринозными наложениями. При рассечении истек­ ло около 25 мл полупрозрачной жидкости; в просвете - множественные внутренние фиб­ розные спайки; стенки местами истончены, в некоторых участках инфильтративно утол­ щены. Труба спаяна с утолщенной из-за параовариального фиброза капсулой левого Я, на разрезе которого - нормальная овариальная ткань.

Так же, как и острый экссудативно-гнойный, хронический рециди­ вирующий сальпингит в современной гинекологической практике встре­ чается редко, что объясняется успехами в комплексном лечении генитальной инфекции, достигнутыми за последнее десятилетие.

Примечательно, что все представленные здесь варианты гидросаль­ пингса могут наблюдаться у больных как различные формы острого саль­ пингита и как УЗ-проявления обострения хронического рецидивирующе­ го сальпингита. Уточнению диагноза помогают анамнестические сведе­ ния, а также наличие или отсутствие эхографического изображения спа­ ек.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Многокамерный вариант экссудативного сальпингита следует дифференцировать с жид­ костными О невоспалительной природы, состоящими из нескольких по­ лостей: многокамерная фолликулярная киста и "простая" псевдомуцинозная киста.

Многокамерные фолликулярные кисты, по сравнению с однокамер­ ной формой, встречаются редко. Они возникают в результате слияния друг с другом нескольких неовулировавших доминантных фолли-

97

кулов в одном из Я. Число камер обычно не превышает трех. Боль­ шее число камер наблюдается редко и бывает только у женщин с резко выраженными гормональными нарушениями. При этом боле­ вой синдром выражен незначительно или отсутствует; нет и других, всегда сопутствующих гидросальпингсу признаков воспаления (сла­ бость, озноб, повышение температуры, изменения в клиническом анализе крови и др.). Эти кисты так же, как и сальпингит, локализу­ ются в одной из параметральных областей, но распространение жидкостного объекта в позадиматочное пространство, что в 90% слу­ чаев присутствует при многокамерном гидросальпингсе, встречает­ ся редко. Форма фолликулярных кист правильная овальная. И глав­ ное, жидкостные О фолликулярного генеза как правило самоликви­ дируются после месячных или исчезают под воздействием гормо­ нального лечения.

Псевдомуцинозные кисты ("простые", то есть без внутрикистозных папиллярных разрастаний), для которых характерна многокамерность полости, имеют существенные отличия от многокамерного экссудативного сальпингита: 1) заболевание обычно наблюдается у пожилых женщин; отсутствуют клинические и лабораторные призна­ ки воспаления; 2) патологический объект локализуется выше, чем гидросальпингс и лоцируется в области одного из углов М; 3) форма неправильная округлая и более крупные размеры; 4) число камер не ограничено; 5) патогномоничным для этих кист является то, что мелкие полости, имеющие вид самостоятельных кист, располага­ ются внутри более крупных камер, а те в свою очередь - внутри ос­ новного патологического жидкостного О.

Несмотря на целый комплекс многочисленных дифференциальнодиагностических признаков между многокамерными кистами Я и анало­ гичным вариантом гидросальпингса, периодически приходится сталки­ ваться с диагностическими ошибками, когда при экссудативном воспа­ лении в маточной трубе ставится диагноз кисты (рис. 21, 22, 23).

А., 24 года. Обратилась к гинекологу с жалобами на постоянные боли внизу живо­

та (больше справа), слабость, повышение температуры до 37,5 °.

Данные вагинального исследования:"... в области правых приданное определяет­

ся болезненное, ограниченно подвижное, четко контурированное уплотнение, 4 см в Д. Заключение: воспаление придатков матки справа, с формированием тубоовариального

образования. Киста правого яичника?".

Выписка из протокола УЗИ: "...в проекции правого яичника имеется киста из двух

камер, 5,0 х 2,0 см, без внутренних сосочковых включений. ... Заключение: доброкаче­ ственная, двухкамерная киста правого яичника".

Хотя был однозначно поставлен диагноз кисты, участковый гинеколог не рекомен­

довал оперативное лечение, на которое была ориентирована пациентка, так как врач-УЗИ,

«н

со слов А., утверждал, что "состоящие из нескольких камер кисгы яичников подлежат хи­ рургическому удалению". В амбулаторной карте зафиксированы следующие рекоменда­

ции гинеколога: 1) назначены анализы крови и мочи, мазки из В; 2) сделано предположе­

ние о фолликулярной природе кисты Я и назначено повторное УЗИ после месячных: 3) не

исключен полностью воспалительный характер жидкостного О. что послужило основани­

ем для пробного курса противовоспалительного лечения с последующим УЗ-контролем.

С учетом одной из рекомендаций гинеколога, на второй день после окончания ме­ сячных (через 8 дней после первого УЗИ) А. пришла на повторное исследование в дру­

гое медицинское учреждение (по совету родственников и знакомых). Следует отметить.

что уверовавшая в диагноз кисты Я пациентка отказалась от предложенной противовос­ палительной терапии, так как "все равно идти под нож".

Рис. 20

Диагностическая

ошибка.

В правой параметральной области имеется двух­

камерное жидкостное О, медиальная поверхность которого прилежит к пра­ вому "ребру" М. Форма неправильная овальная,

резко вытянутая вдоль

правой боковой поверхно­ сти М. Стенки тонкие, контуры волнистые. Размеры 53 х 23 мм. Содержимое однород­

ное. В центре видна узкая перегородка типа перетяжки, на уровне которой несколько втянута нижняя стенка О.

В данном случае против фолликулярной кисты свидетельствуют следующие момен­ ты: клинические проявления заболевания больше укладываются в картину воспалитель­

ного процесса; резко вытянутая вдоль боковой стенки М конфигурация патологического

очага; наличие не перегородки, а именно перетяжки его просвета в центре: незначи­

тельное увеличение размеров по сравнению с предыдущим исследованием; жидкостное

О не самоликвидировалось после месячных и не изменило своего двухкамерного стро­ ения. В итоге этого анализа принято решение о воспалительной природе жидкостного

объекта и высказано мнение о двухкамерном гидросальпингсе справа, как следствии

экссудативного правостороннего сальпингита.

Пациентке рекомендовано опять обратиться в женскую консультацию и выполнить все

рекомендации участкового врача-гинеколога.

После окончания противовоспалительного лечения, при контрольном УЗИ патологических

жидкостных О в полости МТ не обнаружено. Рубцовых изменений также не было выявлено.

На примере А. можно зафиксировать следующие недочеты в дей­ ствиях врача-УЗИ, выполнившего первое исследование, которые при­ вели к задержке адекватного лечения и нанесли психоэмоциональную травму пациентке: 1) не осуществлены корреляции между клиникой за­ болевания и УЗ-картиной; 2) не приняты во внимание такие особенно­ сти изображения, как резко вытянутая вдоль боковой стенки М форма жидкостного О и наличие не перегородки, а именно перетяжки его про­ света, разделяющей две камеры; 3) при установлении диагноза доб-

99