4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

рокачественной кисты Я не сделано попытки верификации ее морфоло­ гического строения и не назначено повторное УЗИ после месячных (боль­ шая часть тонкостенных кист Я у молодых женщин - фолликулярные); 4) рекомендовано хирургическое лечение, что является грубым наруше­ нием функциональных обязанностей врача-УЗИ, в компетенцию кото­ рого входят рекомендации только диагностического порядка. Кроме того, было высказано предположение об обязательном хирургическом лечении многокамерных жидкостных О МТ, что безусловно правильно в отношении псевдомуцинозных кист Я, но неприемлемо к фолликуляр­ ным кистам и экссудативному сальпингиту.

Н., 37 лет. Жалобы на боли внизу живота и пояснице, усиливающиеся при физи­ ческой нагрузке. Субфебрилитет. Некоторый упадок сил. Эти явления продолжаются две недели. В анамнезе - дважды воспаление придатков М, установлен "хронический аднек-

сит"; упоминаний о бесплодии нет.

С диагнозом "обострение хронического, двухстороннего аднексита" направлена на УЗИ. Выписка из протокола исследования:"... Позади матки имеется жидкостное об­

разование с множественными внутренними перегородками. 100 x45 мм. ... Заключение:

многокамерная кистома малого таза".

Больная госпитализирована в гинекологический стационар для хирургического ле­ чения. Данные вагинального исследования: по задней поверхности М определяется ниж­ ний полюс патологического О, распространяющегося вправо, влево и вверх. Пальпация его болезненна, консистенция мягкоэластическая, поверхность гладкая, смещаемость

ограничена.

Сделано повторное УЗИ

Рис. 22. Диагностическая ошибка (1, 2).

1. В позадиматочном пространстве с переходом на обе параметральные области

выявляется жидкостное О из трех камер: форма неправильная, вытянутая вдоль задней и обеих боковых стенок М, 120 х 43 мм: камеры расположены друг за другом и разделе­ ны двумя перегородками-перетяжками; в области перетяжек наружный контур О несколь-

100

ко втянут, в остальных участках - ровный; стенки О одинаково тонкие во всех отделах:

структура содержимого однородная, внутриполостных опухолевых включений нет. Сво­

бодной жидкости в МТ нет.

Эти данные позволили высказаться о возможном воспалительном генезе жидко­ стного объекта (трехкамерный гиидросальпингс. как следствие экссудативного двухсто­

роннего сальпингита).

От операции решено временно отказаться и провести лечебно-диагностический курс

противовоспалительной терапии без использования физиотерапевтических процедур. При

контрольном УЗИ через две недели жидкостное О уменьшилось в размерах более чем в два раза, что сопровождалось значительным улучшением общего состояния и уменьше­ нием болевого синдрома. Положительная динамика патологического процесса убедила лечащих врачей в воспалительной природе обнаруженных ранее изменений. Начатое ле­

чение продолжено (уже с использованием физиотерапии), после окончания которого Н.

выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и наблюдение. Через 2,5 месяца после первичного обнаружения патологического очага осуще­

ствлено очередное УЗИ по инициативе пациентки, которая хотела еще раз убедиться в

отсутствии "кистомы".

2. Я не увеличены, нормальной мелкофолликулярной эхоструктуры. Патологичес­

ких жидкостных О нет. Контуры обоих Я в нижнемедиальных отделах тяжистые из-за мно­ жественных линейных спаек.

Профилактический гинекологический осмотр в том же стационаре - "данных за

опухолевые кистозные и воспалительные изменения не получено. Придатки М тяжистые вследствие спаечного процесса".

Лапароскопия: опухолей, кист и признаков острого воспаления в МТ не обнаруже­

но. Выполнено иссечение и электрокоагуляция спаек с двух сторон.

При динамическом, клиническом и УЗ-наблюдениях (3 года) патологических из­ менений со стороны М с придатками не было зарегистрировано ни разу.

В случае больной Н. имела место гипердиагностика кистозной опухоли Я. Аксиоматично, что при обнаружении любого крупного жид­ костного (особенно многокамерного) патологического О в МТ онколо­ гическая настороженность должна быть очень высокой. Но нельзя за­ бывать и о возможном воспалительном происхождении изменений, видимых во время эхолокации. В рассматриваемом наблюдении явно присутствуют две группы симптомов, которые с самого начала могли быть расценены как проявление экссудативного сальпингита. Клини­ ческие признаки: выраженный болевой синдром и повышение темпе-

101

ратуры тела, развившиеся среди полного здоровья у пациентки с двумя эпизодами острого сальпингита в анамнезе; двухсторонний характер поражения; значительная болезненность и мягкоэластическая консистен­ ция патологического О при пальпации. УЗИ - см. таблицу № 1.

Таблица № 1. Дифференциально-диагностические критерии (на примере Н.) между многокамерным гидросальпингсом и псевдомуцинозной кистой.

Из таблицы № 1 видно, что у Н. 85%-90% УЗ-симптомов свиде­ тельствуют о многокамерном экссудативном сальпингите, что под­ тверждалось и многими клиническими признаками. Несмотря на это, при первом исследовании был поставлен диагноз псевдомуцинозной кисты ("многокамерная кистома"). Данный случай не единичный; напротив, он отражает довольно широко распространенную законо­ мерность работы большого числа кабинетов УЗИ. Возможно, это про­ исходит из-за воспитанной десятилетиями, ставшей почти подсозна­ тельной убежденности, что все патологические жидкостные объекты в МТ, особенно многокамерные, - кисты. Подобный диагностический догматизм неизбежно ведет к врачебным ошибкам, которые нередко оканчиваются неоправданными хирургическими вмешательства­ ми. Вместе с тем, существует мнение, что многокамерный гидросаль­ лингс, часто являющийся следствием обострения хронического рецидивирующего сальпингита, подлежит обязательному оператив­ ному лечению. С этим нельзя полностью согласиться, потому что современное, своевременное и комплексное противовоспалитель­ ное лечение сальпингита с последующим лапароскопическим удале­ нием (по показаниям) спаек практически всегда приводит к стойкому выздоровлению.

102

Представляется очень удобным завершить данную часть книги на этой оптимистической ноте. Однако, изложение материала было бы неполным без демонстрации наблюдения из практики, в котором УЗ-признаки многокамерного жидкостного О могли быть в равной степени расценены и как многокамерный гидросальпингс. и как "про­ стая" (без внутриполостных опухолевых разрастаний) псевдомуцинозная киста (рис. 23).

В., 30 лет (жительница Ленинградской области). Заболела остро: появились боли в нижней части живота, справа и повышение температуры тела до 38,2 . Врачом скорой помощи заподозрен острый аппендицит, что стало основанием для госпитализации. В

приемном покое областной больницы осмотрена гинекологом, высказавшим предполо­

жение об "остром аднексите". Клинический анализ крови свидетельствовал об остром воспалительном процессе. Выполнено срочное УЗИ, показавшее наличие многокамер­ ной кисты правого Я. Сделано предположение о перекруте ножки кисты. От предложен­ ного хирургического вмешательства больная отказалась. На следующий день почувство­ вавшая себя значительно лучше пациентка по собственной инициативе покинула боль­

ницу и вместе с мужем направилась в СПб для консультации и лечения.

Ввыписке из истории болезни, наряду с результатами других исследований, приве­ дены данные УЗИ:"... В правой половине малого таза выявляется овальной формы киста с множественными внутренними перегородками, размером 10.0x4,8 см". Предполагаемый

клинический диагноз: "киста правого яичника (псевдомуцинозная). Перекрут ножки кисты?".

Внастоящее время жалобы на постоянные ноющие боли в правой половине МТ, уси­

ливающиеся к вечеру; повышение температуры до 37,4". В анамнезе: месячные регулярные

ибезболезненные, одни роды и три аборта (без осложнений), упоминаний о воспалении придатков М нет. Осмотр гинеколога - справа от М определяется нижний полюс болезнен­ ного патологического О тугоэластической консистенции. Осуществлено повторное УЗИ.

Рис. 23(1,2,3). Многокамерный экссудативный саль­

пингит (поперечнокосой УЗ-срез пра­

вой половины МТ

с частичным "захва­ том" края угла М,

миометрий которого виден в области

средней, самой круп­

ной камеры патоло­ гического О).

На уровне правого угла М лоцируется многокамерное жидкостное О, состоящее из

шести неодинаковых по размеру полостей (от 12 до 50 мм в Д): форма его неправильная

овальная, резко вытянутая по длине (132 мм), значительно преобладающей над попереч­

ным размером (50 мм); контур ровный, местами волнистый; наружные стенки и внутренние перегородки тонкие; основной объем О составляют 4 большие камеры, расположенные в

правильном порядке друг за другом, но создается впечатление, что две мелкие камеры

верхнего полюса локализуются внутри более крупной полости; опухолевых включений в про­ свете нет, содержимое однородное. Дополнительные сведения - М и Э не изменены, левый Я в пределах нормы; асцита нет; при смещении УЗ-датчика в область перешейка М

103

выявлено расширение параметральных венозных структур с двух сторон. Заключение: ди­

агноз окончательно не ясен. УЗ-данные следует дифференцировать между многокамерным гидросальпингсом и "простой" псевдомуцинозной кистой.

Случай разобран на врачебной конференции с участием специалистов различно­

го профиля. Резюме: скорее всего, патологическое О в правой половине МТ имеет вос­

палительную природу, но полностью исключить псевдомуцинозную кисту правого Я не­ возможно. Решено провести курс противовоспалительной терапии и затем, в зависи­

мости от его результатов, определить тактику дальнейшего лечения.

Следующее исследование сделано по завершении лечебно-диагностического курса.

2. На эхограмме удалось зафиксиро­

вать УЗ-срез, почти

идентичный таково­ му при эхолокации до лечения (1).

Выявленное ра­

нее шестикамерное

жидкостное О бо­ лее чем в два раза уменьшилось в раз­ мерах (64 х 23 мм);

число входящих в него камер сократилось до трех штук; стали отчетливо видны втяжения верхнего и нижнего контуров в области внутренних перегородок, которые приобрели вид перетяжек просвета; все три камеры расположены одна за другой, как звенья цепи, - "дочерних", то есть мелких полостей внутри больших камер нет. В остальном. УЗ-харак- теристики патологического очага прежние.

Таким образом, помимо уменьшения размеров и числа камер, О приобрело вид, характерный для многокамерного гидросальпингса. Полученные УЗ-данные демонст­

рируют положительную динамику патологического процесса под влиянием противовос­ палительной терапии, что в совокупности с улучшением всех клинических показателей

убедительно свидетельствует о воспалительном его генезе.

Начатое лечение продолжено до конца, по окончании - контрольное УЗИ.

3. Патологичес­

ких жидкостных О в полости МТ нет.

Правый Я припаян к

углу М группой спа­ ек, локализующихся

в пространстве меж­

ду нижним полюсом Я, правой боковой

стенкой М и верхней стенкой ПК.

Больной назначен курс рассасывающей терапии. В течение последующих двух лет рецидивов сальпингита не отмечено.

Особенностью заболевания больной В. является то, что формаль­ ная УЗ-картина жидкостного О в равной степени может быть расценена

104

и как многокамерный гидросальпингс, и как псевдомуцинозная киста. Однако, формальное сходство еще не есть тождество. Так, против вос­ палительной природы видимых изменений свидетельствуют следующие детали УЗ-изображения: 1) нетипичная для гидросальпингса локализа­ ция - в области угла М (высоко); 2) отсутствие своеобразных втяжений контура О - поверхность его ровная, местами волнистая; 3) между от­ дельными камерами имеются перегородки, а не перетяжки просвета; 4) две небольшие полости в верхнем полюсе симулируют "дочерние" кис­ ты псевдомуцинозного О. Все эти моменты обусловлены перерастяже­ нием стенок маточной трубы большим объемом жидкости (выраженная экссудация), что бывает при стенозе фимбриального отверстия трубы вследствие сочетания трех факторов - спаек, спазма, резко извитого характера. В то же время, ряд УЗ-симптомов никак не вписывается в картину псевдомуцинозной кисты: 1) резко вытянутая форма жидко­ стного О; 2) большая часть камер располагается в виде звеньев цепи, друг за другом; 3) внутренние перегородки полностью перекрывают про­ свет, от стенки до стенки; 4) гиперемия параметральных венозных спле­ тений. Только клинические проявления заболевания, более характер­ ные для воспалительного процесса, склонили "чашу весов" в сторону многокамерного экссудативного сальпингита. Впоследствии это совер­ шенно подтвердилось зарегистрированной на эхограммах положитель­ ной динамикой под воздействием интенсивного противовоспалительно­ го лечения.

Перечисленные в этом разделе теоретические сведения и клиничес­ кие примеры показывают, что правильное распознавание многокамерно­ го гидросальпингса вполне реально, если врач-УЗИ работает синтетичес­ ки: из отдельных фрагментов, полученных в результате поиска, накопле­ ния и всестороннего анализа фактического материала (с использовани­ ем двух принципов - клинических параллелей и динамического исследо­ вания), складывается целостная картина заболевания.

3. Абсцесс (рис. 24-29). В одной из параметральных областей лоцируется однокамерное жидкостное О правильной округлой, реже овальной формы. Стенки плотные, толщина может достигать 8 мм - результат воспалительной инфильтрации стенки трубы; контуры ров­ ные, местами нечеткие и тяжистые за счет спаек. Размеры - не более 70 мм в Д. Структура содержимого неоднородная из-за мно ­ жественных мелких включений (фибрин, детрит), расположение ко ­ торых меняется в зависимости от положения пациентки: при г о р и ­ зонтальном положении эти включения равномерно распределяются в полости О, при вертикальном положении - смещаются в нижнюю часть полости. Аналогичный эффект - подвижность внутриполост-

105

ных включений, достигается компрессией полости датчиком (особен­ но ТВ). Этот симптом наблюдается при размерах патологического оча­ га более 40 мм в Д. Форма включений либо вытянутая (длиной от 2 до 7 мм), либо они лоцируются как эхопозитивные точки. Плотность их низкая или средняя. М имеет обычный вид. У ряда больных на сторо­ не поражения виден неизмененный Я, оттесненный в ту или иную сто­ рону за счет давления О. Параметральные вены с двух сторон почти всегда расширены. Представленная УЗ-картина может быть расце­ нена как ограниченный гидросальпингс с нагноением или, более точ­ но, абсцесс МТ (тубарный абсцесс). После лечения почти во всех слу­ чаях отмечается положительная динамика, но в проекции ранее су­ ществовавшего патологического очага обычно определяется спаеч­ ный процесс.

Рис. 24. Абсцесс МТ(1,2, 3).

1.Эхограмма выполнена при горизонтальном положении больной. Справа от М (на

уровне ее правого угла) определяется тонкостенное жидкостное О неправильной оваль­

ной формы, в просвете которого видны множественные эхопозитивные включения пре­ имущественно линейной формы (плотность низкая), равномерно расположенные внутри

патологической полости. В области верхнего полюса О виден интактный правый Я.

2.То же наблюдение. Эхограмма выполнена в положении стоя. Выявленные ранее

внутриполостные включения сместились в нижнюю часть полости с формированием не­

правильной конфигурации горизонтального уровня. Изменилась и форма патологичес­

кого очага за счет уплощения передне-заднего размера.

3.После противовоспалительного лечения. Жидкостных О в полости МТ нет. В про­ странстве между правым Я и М лоцируются 4 грубые спайки с выраженными акустичес­ кими тенями по задней поверхности.

Эхограммы и схемы к рис. 24 (2, 3) на следующей странице.

106

Рис. 25 Абсцесс МТ(1. 2).

1. Горизонтальное положение. Изолированная эхограмма тонкостенного жидкост­ ного обьекта правильной округлой формы, расположенного слева от М (50 мм Д). Внут­ ри полости видны множественные мелкие эхопозитивные включения (форма их линей­ ная и точечная, эхоплотность низкая), равномерно распределенные по всему обьему О.

107

t

2. То же наблюдение. Вертикальное положение. Все внутриполостные включения

сместились в нижний полюс О и лоцируются в области нижней стенки в виде компактной неоднородной массы.

Тубарный абсцесс, по сравнению с другими формами воспали­ тельных изменений, встречается редко и, в рассмотренном здесь виде, отражает процесс частичной резорбции гноя на фоне продол­ жающейся экссудации с образованием так называемой "воспалитель­ ной кисты". Морфологический субстрат ее - гнойный экссудат, огра­ ниченный воспалительно измененными, местами истонченными стен­ ками маточной трубы. При деструкции стенки возможен прорыв гной­ ника в брюшную полость с развитием пельвиоперитонита. Более час­ тым путем дренирования абсцесса является сохранившийся просвет маточной трубы, играющий роль естественной дренажной трубки. Именно этот механизм характерен для динамики абсцесса под влия­ нием противовоспалительного лечения.

УЗ-диагностика пельвиоперитонита очень трудна и состоит в регистрации того или иного количества свободной жидкости в полос­ ти МТ. Более надежным признаком развития пельвиоперитонита (как правило, ограниченного) служит внезапное исчезновение УЗ-изобра- жения жидкостного О и появление небольшого объема жидкости в позадиматочном пространстве. Причем визуализация ее затруднена изза спаек и часто сопутствующего гнойному воспалению пареза кишеч­ ника. Необходимо иметь в виду, что ограниченный пельвиоперитонит, возникающий при дренировании абсцесса, нужно рассматривать не как осложнение заболевания, а как закономерный этап его течения под воз­ действием терапии. Эвакуация абсцесса в полость МТ обычно не со­ провождается ухудшением клинических показателей, так как гнойное содержимое за время контакта с экссудатом подвергается частичной или полной стерилизации.

108

Абсцесс МТ в 60%-75% случаев встречается у женщин, ранее пе­ ренесших те или иные воспалительные заболевания М и ее придат­ ков.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Эхографическую картину абсцесса МТ необходимо дифференцировать со всеми жид­ костными О, локализующимися в параметральных областях и содер­ жащими внутриполостные включения. Речь идет об эндометриоидных и тератодермоидных кистах.

Эндометриоидные кисты часто содержат эхопозитивные вклю­ чения, которые могут напоминать картину абсцесса. Отличительные симптомы: болезненные месячные; эхопозитивные внутрикистозные включения формируют специфическую мелкоячеистую структуру ("пчелиные соты"); содержимое кисты неподвижно при перемене по­ ложения больной и при компрессии патологической полости датчи­ ком; жидкостное О несколько увеличивается в размерах перед месяч­ ными.

Дермоидные кисты с зернистым содержимым, стенки и струк­ тура которых являются производными кожи, в общих чертах похожи на крупный абсцесс. Во-первых, множественные мелкие зерна в про­ свете кисты могут быть приняты за фибринозно-гнойные включения внутри абсцесса. Во-вторых, зерна в кисте легко изменяют свою локализацию при компрессии или перемене положения больной. Кистозные тератомы этого типа часто достигают больших размеров (более 70 мм в Д), так как длительное время существуют бессимп­ томно и обычно выявляются при профосмотрах и случайных УЗИ. Внутриполостные зерна более оформлены и массивны, а эхоплотность их выше, чем аналогичные элементы структуры абсцесса. При компрессии УЗ-датчиком истинные дермоиды, содержащие жид­ кость, легко деформируются - стенки их тонкие, мягкие и безболез­ ненные. Это сопровождается интенсивным движением зерен внут­ ри полости. Компрессия же абсцессов резко болезненна из-за воспалительной инфильтрации стенок и перифокальных измене­ ний. Кроме того, абсцессам МТ обычно сопутствует гиперемия па­

раметральных вен, чего никогда не наблюдается при кистах. То же самое касается факта обнаружения рядом с патологическим объектом интактного Я, визуализация которого неоспоримо сви­ детельствует в пользу воспалительной природы жидкостного объекта. К сожалению, этот симптом при крупных абсцессах на­ блюдается редко, так как жидкостное О больших размеров обыч­ но экранирует изображение Я.

109