4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

Надежными дифференциально-диагностическими показателями тубарного абсцесса являются клинические проявления заболевания, а именно - клиника гнойного воспаления в МТ и положительная динами­ ка патологического очага под влиянием противовоспалительной тера­ пии.

Ретроспективный, независимый анализ практической работы ка- бинетов-УЗИ показывает, что, несмотря на солидную дифференциаль­ но-диагностическую базу, в 65%-80% случаев при абсцессе ставится диагноз эндометриоидной или дермоидной кисты (рис. 26), при лю­ бом способе сканирования (обзорно или ТВ). Это обусловлено тем, что яркая УЗ-картина однокамерного гнойно-экссудативного сальпин­ гита нередко вызывает "шоковую реакцию" у исследователя, которая приводит к гипердиагностике указанных заболеваний. Другим посто­ янным источником диагностических ошибок является недооценка важ­ ности клинических симптомов патологического процесса и пренеб­ режение проведением динамических исследований, разрешающих большинство дифференциальных затруднений.

Л., 47 лет. Из анамнеза известно об эндометрите после аборта и неоднократных воспалениях придатков М. Месячные безболезненные. Наблюдается у гинеколога в МСЧ

предприятия, где установлен "хронический двухсторонний аднексит". Последний раз

заболела 15 дней тому назад, когда внезапно появились тупые боли внизу живота (боль­ ше слева), повышение температуры, резкое ухудшение самочувствия. Обратилась к ги­ некологу МСЧ и с диагнозом "обострение хронического аднексита или нарушение пита­ ния субсерозного узла фибромиомы ?" направлена на УЗИ (там же).

Выписка из протокола исследования:"... В проекции левого яичника выявлена ки­ ста с плотными стенками (50 мм в Д) и с внутренними множественными, эхо* включени­ ями... Заключение: дермоидная или эндометриоидная киста левого яичника".

Дано направление на хирургическое лечение. Перед поступлением в больницу Л.

решила проконсультироваться повторно.

Осмотр гинеколога: слева от М пальпируется резко болезненное, плохо смещаемое

О, эластической консистенции. Формула крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. Заключение: тубоовариальное воспалительное О или эндометриоидная киста.

Повторено УЗИ.

Рис. 26. Диагностическая

ошибка (1, 2, 3).

1. Изолированная эхограмма левой параметральной области

(в положении лежа): жидкостное

О правильной округлой формы с

плотными, местами утолщенны­ ми до 5-6 мм стенками; 50 мм в Д. В просвете его видны множе­ ственные, очень мелкие эхопо-

зитивные включения линейной

110

^преобладают) и точечной формы, находящиеся во взвешенном состоянии. Эхоплотиость их низкая. Компрессия О УЗ-датчиком невозможна из-за резкой болезненности. Обна­

ружить Я на стороне поражения не удалось.

2. В процессе эхоло­ кации при вертикальном положении больной все эхопозитивные включе­ ния, ранее взвешенные в

жидком содержимом,

сместились в нижний по­ люс полости, где они компактно сгруппирова­ лись в виде эхопозитивной неоднородной мас­

сы, с горизонтальным

уровнем на границе с од­ нородной жидкой средой

3. Дополнительная информация получена в результате смещения датчика вниз, на

уровень перешейка М, где обнаружено расширение венозных сплетений с двух сторон.

Формальная УЗ-картина жидкостного О одинаково укладывается как в диагноз дер-

моидной кисты, так и в абсцесс. Но, принимая во внимание клинические признаки вос­

паления, анамнестические данные о частых воспалительных заболеваниях придатков М, реактивные сосудистые изменения на эхограммах. а также веретенообразные утол­

щения стенок О - следствие возможной воспалительной инфильтрации, сделан вывод

об обострении хронического сальпингита с развитием тубарного абсцесса.

В стационаре, с использованием постоянного УЗ-мониторинга. осуществлено ин­

тенсивное, длительное консервативное лечение. Больная выписана в удовлетворитель­ ном состоянии. При выписке УЗ-данных за патологическое жидкостное О в полости МТ не было. Отдаленные результаты лечения свидетельствовали о стойком выздоровлении.

Принимая во внимание то, что подобная трактовка (при пер­ вичном исследовании) результатов УЗИ не является исключением, а скорее правилом, полезно перечислить группу симптомов,

111

которые, в сочетании с клиникой воспалительного процесса в МТ, по­ зволяют установить диагноз тубарного абсцесса: 1) локализация в од­ ной из параметральных областей (рядом с боковой стенкой М, ближе к позадиматочному пространству); 2) стенки тонкие, иногда с вере­ тенообразными утолщениями на ограниченном протяжении; 3) неоднородность жидкого содержимого из-за мелких (линейных и точечных) эхопозитивных включений низкой и средней плотности; 4) часть внутренних структур находится во взвешенном состоянии и при перемене положения больной смещается в нижний полюс полости; 5) на стороне поражения может быть обнаружен интактный Я; 6) резкая болезненность при даже незначительной компрессии УЗ-датчиком через переднюю брюшную стенку или контактном соприкосновении во время ТВ-сканирования; 7) реактивные изменения в виде расши­ рения параметральных вен; 8) положительная динамика под воздей­ ствием противовоспалительной терапии.

Благополучное, казалось бы, положение дел в диагностике абс­ цессов МТ осложняется тем, что большая часть обозначенных выше симптомов наблюдается при крупных патологических О, превышаю­ щих 50 мм в Д.

Вместе с тем, за последние 3-4 года участились случаи неболь­ ших абсцессов (у молодых женщин), клиническая картина которых отличается меньшей выраженностью общих воспалительных явле­ ний. Диагностическую ситуацию осложняет и то, что УЗ-распозна- вание их также затруднено из-за сравнительно маленьких разме­ ров полости, большая часть которой заполнена эхопозитивными включениями (линейными, нитевидными, точечными) средней и низкой эхоплотности, располагающимися очень компактно и несмещаемыми при перемене положения или компрессии. Морфологи­ ческий субстрат - гной, продукты его неполной резорбции, фиб­ рин и сгустки крови на фоне небольшого количества экссудативной жидкости. Реактивные изменения вен МТ (гиперемия) встре­ чаются редко.

Отличить тубарный абсцесс такого типа от тератодермоидной кисты, содержащей волосы и сало, очень сложно. При этом, верете­ нообразные утолщения стенок абсцесса (воспалительная инфильтра­ ция) определяются редко, а при их наличии могут быть приняты за нерезко выраженный бугор тератодермоидной кисты. Использование ТВ-датчика в указанных наблюдениях отнюдь не облегчает решение диагностической задачи, а чаще усложняет ее в сторону гипердиаг­ ностики зрелой кистозной тератомы. Примеры указанных О представ­ лены на рис. 27, 28, 29.

112

Рис. 27. Небольшой

тубарный абсцесс.

Справа от М лоцируется жидкостное О правильной овальной формы, с тонки­

ми стенками, 45 х 30 мм. Объем его на

70% представлен множественными,

мелкодисперсными эхопозитивными включениями, плотно заполняющими медиальную и среднюю части полости.

Что касается болезненности при сдавлении О датчиком, то этот симптом почти всегда сопутствует тератодермоидным кистам, правда, при абсцессах болезненность выражена в большей степени.

Безысходность дифференциально-диагностической ситуации при небольших тубарных абсцессах сглаживается присутствием двух надежных признаков, характерных для этих абсцессов и никогда не встречающихся при кистозных тератомах.

1 (рис. 28). Возможность визуализации неизмененного Я на сто­ роне абсцесса, что удается сделать не менее, чем в 80%-85% случа­ ев. Это объясняется небольшими (30-50 мм в Д) размерами изучае­ мого объекта, как правило, не перекрывающего изображения Я, а от­ тесняющего его латерально и вверх. Особенно благоприятные усло­ вия для обнаружения Я, при локализации патологического процесса в маточной трубе, создаются в случае длинной (более 40-45 мм) соб­ ственной яичниковой связки.

Рис. 28. Небольшой абсцесс МТ.

На поперечной эхограмме, в пространстве между левой боковой поверхностью М И левым Я имеется жидкостное О (43 мм в Д) неправильной округлой формы: стенки его большей частью тонкие, но по медиальному краю видны два веретенообразных утолще­ ния до 5 мм; контуры четкие и ровные; 55%-60% просвета заняты мягкотканным компо­

нентом низкой плотности, мелкотяжевого строения (линейной, нитевидной и точечной

структуры), на границе с жидкой средой контур тяжистый. Левый Я лоцируется на рас-

113

стоянии 20ммотверхне-латеральногокрая патологического очага; 23 х 18 мм. нормачьной мелкофолликулярной эхоструктуры.

Очень большую помощь для обнаружения нормального Я, при на­ личии патологического жидкостного объекта в одной из параметральных областей, оказывает ТВ-УЗИ, осуществляемое с одновременной компрессией (свободной рукой) передней брюшной стенки на сторо­ не поражения. При этом, успех решения поставленной задачи гаран­ тирован лишь тогда, когда врач не ограничивает обьем ТВ-исследо­ вания изучением только патологического очага, а целенаправленно осуществляет поиск овариальной ткани.

2 (рис. 29). Положительная динамика под влиянием противовос­ палительного лечения, складывающаяся из трех последовательных этапов.

УЗ-изображение абсцесса исчезает (через 10-20 дней от начала лечения) вследствие дренирования по освободившемуся просвету ма­ точной трубы, с выходом содержимого в полость МТ. В этот период, в отличие от крупного абсцесса, свободной жидкости в МТ обычно не оп­ ределяется из-за небольшого ее количества в первичной патологичес­ кой полости.

Эвакуация частично резорбированного, но нестерильного гной­ ного содержимого за пределы ранее ограничивающей его полости со­ провождается развитием незначительного (локального) пельвиоперитонита в виде воспалительного инфильтрата на стороне абсцесса или позади М (см. следующий раздел). Примечательно, что визуали­ зировать эти изменения при контрольной эхолокации не всегда уда­ ется, как вследствие небольших размеров инфильтрата, так и в ре­ зультате быстрого обратного его развития.

И последнее, - рассасывание инфильтрата вплоть до полного отсут­ ствия патологических изменений. При данном варианте тубарного абс­ цесса, в случае адекватного лечения, спайки возникают редко.

Рис. 29. Положи­

тельная динамика те­

чения небольшого ту­

барного абсцесса под

воздействием комп­

лексного противовос­

палительного лечения

(1, 2, 3).

1. Изолированная

эхограмма жидкостно­

го О, локализующегося в правой параметральной области: форма не-

114

правильная овальная, 48 х 35 мм; стенки плотные и тонкие (кажущееся утолщение лате­

ральной и нижней стенок вызвано выраженным эффектом дорсального усиления от МП):

структура неоднородная за счет множественных линейных точечных и нитевидных эхопозитивных включений, компактно расположенных в центре полости и занимающих 80%

объема; эхоплотность их средняя. В процессе сканирования, сместив датчик латераль-

нее вверх от жидкостного О, удалось визуализировать интактный правый Я.

2. Через 15 дней после начала консервативной терапии.

Жидкостных патологических О в МТ нет. В пространстве между левой боковой и

задней стенками М и передней стенкой ПК определяется воспалительный инфильтрат -

нечетко очерченное эхонегативное уплотнение вытянутой формы, 50 х 27 мм, без эф­ фекта дорсального усиления эхосигнала по задней поверхности.

3. После окончания лечения.

Поперечная эхограмма (та же проекция, что и на Рис. 29,2) М, правого Я и правой собственной яичниковой связки - патологических изменений не обнаружено.

Второй вариант абсцесса МТ чаще встречается у молодых жен­ щин и в большинстве наблюдений является первой манифестацией воспаления придатков М.

115

Инфильтрат малого таза

К л и н и к а . В подавляющем большинстве случаев возникает как осложнение после гинекологических операций или в результате дре­ нирования гнойно-экссудативного тубарного воспаления. И в том, и в другом случаях инфильтрат МТ, по существу - ограниченный пельвиоперитонит. Сопровождается признаками вялотекущего воспали­ тельного процесса: длительно субфебрилитет, нерезко выраженные явления интоксикации, боли внизу живота, нарушения менструального цикла (редко).

УЗИ (рис. 30, 31, 32). Воспалительный инфильтрат локализуется в позадиматочно-позадишеечном пространстве или в одной из параметральных областей. Форма вытянутая вдоль задней или боковой стенки М (неправильно овальная или веретенообразная). Контуры не­ четкие во всех отделах. Размеры: длина от 15 до 50-65 мм, поперечник 7-38 мм. Структура однородная или нежноволокнистая из-за мелких, очень тонких эхопозитивных (фиброзных) прослоек низкой плотности. Общая эхоплотность инфильтрата - эхонегативное О (следствие отека тканей), но, в отличие от жидкостного, без дорсального усиления эхосигнала. УЗ-изображение может быть расценено как эхонегативное мягкотканное О без четких границ. Динамика заболевания в результате ле­ чения представлена на рис. 30, 31.

1. В позадиматочном пространстве имеется эхонегативное О неправильной оваль­

ной формы, без дорсального усиления по задней поверхности. Контуры нечеткие. Раз­ меры 52 х 26 мм. Структура почти однородная.

116

2. Через 12 дней пос­ ле комплексного проти­

вовоспалительного ле­ чения.

Патологический очаг

уменьшился в размерах (34 х 18 мм), Контуры ста­ ли более четкие, а струк­ тура - неоднородной из-

за появления мелких

фиброзных прослоек.

3. Через 1.5 месяца

после обнаружения ин­

фильтрата.

Выявленного ранее патологического эхонегативного О нет. На его

месте в позадиматочном

пространстве лоцируется одиночная спайка ли­ нейной формы, высокой плотности (с акустичес­ кой тенью в дистальном

направлении).

Распознавание инфильтратов не представляет серьезных затруд­ нений. При соответствующем анамнезе и клинических проявлениях подобная УЗ-картина наблюдается только при данном варианте вос­ палительных изменений. В то же время, небольшие инфильтраты МТ (длиной менее 30 мм) могут быть не выявлены во время эхолокации, так как иногда бывает очень сложно отличить их от нормальных струк­ тур позадиматочного пространства и параметральных областей. Эти трудности усугубляются при ТВ-сканировании, в процессе которого стенки кишки, как правило, перекрывают инфильтрат, делая его не­ видимым для специалистов. Сравнительный анализ эффективности обзорного (трансабдоминального) и ТВ-способов УЗИ свидетельству­ ет о том, что при обзорном сканировании создаются более благопри­ ятные условия для визуализации инфильтрата МТ. - на фоне интен­ сивного дорсального усиления от наполненного МП и при удачном ракурсе передне-заднего, поперечно-косого УЗ-сечения. Этот при-

117

мер (один из многих) показывает, насколько обедняют свой диагнос­ тический арсенал врачи-УЗИ, осуществляющие исследование МТ только в ТВ-исполнении, пренебрегая традиционной обзорной эхолокацией из-за слепой уверенности в абсолютном преимуществе ТВ-способа.

При рассматриваемой патологии задача исследователя упро­ щается знанием механизма развития ограниченного пельвиоперитонита (инфильтрата), что мобилизует на поиск изменений именно данного типа. Надо учитывать и то обстоятельство, что при тубарном абсцессе нередко первое УЗИ производится уже после дрени­ рования в полости МТ. В этом случае, видимый на эхограммах вос­ палительный инфильтрат должен расцениваться как самостоятель­ ное заболевание.

В практической же работе, в заключениях и протоколах УЗИ ди­ агноз "воспалительный инфильтрат" встречается неоправданно ред­ ко из-за "хронической" гиподиагностики указанного патологическо­ го процесса (рис. 31, 32).

К., 50 лет. Состояние после удаления серозной кисты лево! о Я. Выписана из стаци­ онара в удовлетворительном состоянии. Перед выпиской проведено УЗИ - патологии нет.

Через 6 дней после выписки появились ноющие боли внизу живота, повышение тем­ пературы, слабость и потливость. В течение 4 дней болевые ощущения не проходили, и К. обратилась за помощью в тот же стационар. При осмотре гинеколога вагинальное иссле­ дование было невозможно из-за резкой болезненности, но контрольное УЗИ (там же) опять показало отсутствие патологических изменений. Установлен предположительный клини­

ческий диагноз - "послеоперационный ограниченный пельвиоперитонит?". Больная гос­

питализирована повторно для противовоспалительного лечения, перед началом которого

сделано еще одно исследование (на следующий день, после предыдущего УЗИ).

Рис. 31. Диагностическая ошибка (I. 2).

1.В позадиматочном пространстве определяется эхонегативное патологическое

Оверетенообразной формы (без эффекта дорсального усиления), с нечеткими контура­ ми, 50 х 19 мм. Заключение: послеоперационный воспалительный инфильтрат.

118

2. После лечения. М: размеры в пределах нормы, без узлов; в полости - утолщен­

ный до 20 мм Э с зоной отторжения вокруг (перед месячными). Позадиматочное про­ странство свободно.

Ф-, 32 года. Заболела остро 20 дней тому назад. Появились боли внизу живота

(справа) и пояснице, ухудшение самочувствия, повышение температуры. Через 17дней

от начала данных симптомов обратилась к гинекологу (до этого занималась самолече­ нием) - установлен "острый правосторонний аднексит". При УЗИ патологии не выявлено (в протоколе подробно отражено нормальное состояние М, Я и МП). По совету участко­ вого врача-гинеколога выполнила повторное исследование.

Рис. 32. Диагностическая ошибка.

М. Э и Я в пределах анатомической и функциональной нормы. В правой параметральной области обнаружено вытянутое вдоль правой боковой стенки М эхонегативное

(плотность ниже, чем изображение миометрия) мягкотканное О: форма неправильная

овальная, контуры нечеткие, 53 х 28 мм. структура однородная.

УЗ-картина воспалительного инфильтрата, развившегося, по-видимому, в резуль­ тате дренирования абсцесса правой маточной трубы.

119