4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

В центре полости М (расширена до 30 мм) обнаружена группа эхопозитивных вклю­ чений овальной и округлой формы, высокой плотности. Включения располагаются вдоль

продольной оси М, общая толщина 9 мм; вокруг них отчетливо видна нечетко очерчен­

ная эхонегатиеная зона воспалительного отека, шириной от 7 до 10 мм.

Д л я э н д о м е т р и т о в , р а з в и в ш и х с я п о с л е в в е д е н и я В М К , х а р а к т е р ­

ны те же У З - с и м п т о м ы (рис. 3).

Рис. 3. Эндометрит после установки ВМК.

Полость М расширена до 27 мм, содержит Т-образный ВМК, типичное положение; вокруг него лоцируется эхонегативная зона воспалительного отека, шириной 8 мм. без

четких границ.

Таким образом, единственным достоверным УЗ-признаком пост­ травматического эндометрита является видимая на эхограммах эхоне­ гативная зона воспалительного отека. Под влиянием лечения эта зона уменьшается в размерах и полностью исчезает, а на месте центрального эхопозитивного включения развивается нормальный Э. Следует отме­ тить, что наличие воспалительного процесса не препятствует развитию вновь формирующегося Э.

Представленная картина, в сочетании с характерными клини­ ческими проявлениями, весьма специфична и не требует диффе­ ренциации с другими заболеваниями. Однако, в практической ра­ боте кабинетов УЗИ почти всегда имеет место гиподиагностика эндометритов, возникших после манипуляций в полости М. Это обусловлено тем, что упомянутые выше УЗ-проявления воспали­ тельного процесса ускользают от внимания врачей (рис. 4, 1 и 2). При­ чины: 1) основной "упор" во время исследования делается на наличие или отсутствие "остатков плодного яйца" или характер положения ВМК; 2) в отечественной специальной литературе практически нет сведений

70

об э х о с е м и о т и к е воспалительных заболеваний п о л о с т и М; 3) на м н о г о ­

4) в среде в р а ч е й - У З И бытует м н е н и е о н е в о з м о ж н о с т и р а с п о з н а в а н и я д а н н о й п а т о л о г и и .

Н, 31 год. Состояние после "мини-аборта" в срок 5 НБ, после которого отмеча­ лись постоянные ноющие боли внизу живота и кровянистые выделения. На вторые сутки

после аборта выполнено УЗИ.

Выписка из протокола исследования: "...остатков плодного яйца нет. Данных за гематометр нет...". Женщина поставлена в известность об успешном выполнении опе­

рации, даны рекомендации преимущественно бытового характера.

Через 4 дня с прежними жалобами плюс субфебрилитет Н. обратилась к гинеколо­ гу повторно. Сделано УЗИ.

Рис. 4.1. Диагностическая ошибка.

Плодного яйца нет. Элементов плодных оболочек, оставленных после аборта, не видно. Полость М расширена, содержит небольшое количество (толщина 2-3 мм) эхопо-

зитивных включений линейного характера, средней плотности; вокруг них определяется

эхонегативная зона с нечеткими контурами, шириной 11 мм.

Картина посттравматического эндометрита.

С, 24 года. Выполнено прерывание БРС (4 НБ). Через три дня появились болевые

ощущения внизу живота, незначительные кровянистые выделения и непостоянный суб­

фебрилитет. Осмотр гинеколога: М в retrollexio. больше нормы, несколько болезненна

при пальпации. Высказано предположение о неполностью сделанном аборте. Для уточ­ нения произведено УЗИ (7-е сутки после прерывания беременности).

Выписка из протокола исследования: "... Плодного яйца не обнаружено. В матке выявляются слабоинтенсивные "обрывки" ткани, объемом 3-4 мл ... Заключение: остат­ ки децидуальной ткани после аборта".

Сэтим диагнозом, учитывая непрекращающиеся слабые кровянистые выделения,

С.направлена в стационар для выскабливания полости М. от которого она отказалась, и на 10-е сутки после операции пришла на повторное УЗИ.

71

Рис. 4.2. Диагностическая ошибка.

М в retroflexio, размеры в пределах нормы. В центре ее полости лоцируется нор­ мальный Э первой фазы цикла, толщиной до 6 мм, окруженный выраженной эхонегативной зоной воспалительного отека (ширина 7-11 мм).

Указанные данные расценены как эндометрит после аборта на фоне вновь фор­ мирующегося Э. При предыдущем исследовании картина незначительно выраженного "свежего" Э, развивающегося в условиях воспаления, была принята за остатки оболо­ чек плодного яйца, что чуть не стало причиной неадекватной лечебной тактики.

В последующем, после противовоспалительного лечения состояние больной нор­

мализовалось, на эхограммах патологии не выявлено.

Под влиянием лечения эхонегативная зона уменьшается в разме­ рах и полностью исчезает, а на месте центрального эхопозитивного вклю­ чения развивается нормальная слизистая.

При эндометритах другой этиологии (возникших в результате вос­ ходящей инфекции) на эхограммах определяется следующая картина (рис. 5). Э выражен в большей степени, чем следует по сроку менстру­ ального цикла, и обычно заполняет всю полость М; контуры его нечет­ кие; эхоплотность повышена, а структура представляется однородной независимо от фазы цикла. Эти УЗ-симптомы - следствие инфильтра­ ции ткани слизистой. Часто она окружена нечетко очерченной эхонегативной зоной (толщина до 7-9 мм), являющейся отражением перифокального отека. В полости М может определяться небольшое количест­ во жидкости (1-2 мл) - результат накопления воспалительного экссуда­ та. В канале ШМ могут выявляться мелкие эхопозитивные включения (следы Э, сгустки крови).

При эндометритах Я не изменены, позадиматочное пространство и параметральные области имеют обычный вид.

72

Рис. 5. Эндометрит.

М в retroflexio. Толщина Э=21 мм (по сроку цикла - преовуляторный период); кон­

туры нечеткие из-за окружающего его эхонегативного ободка; плотность высокая; струк­ тура однородная во всех отделах. В нижней части полости М, на границе дна и передней

стенки, 1-2 мл жидкости (стрелка).

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . При распознавании второго варианта УЗ-картины эндометрита следует учитывать возможность наличия гиперплазии Э, гематометра в фазе организации крови, а также субмукозного узла, занимающего всю полость М.

Гиперплазия Э встречается в более старшем возрасте, клини­ ческие симптомы воспаления отсутствуют. На эхограммах (в отли­ чие от эндометрита): контур четкий и часто фестончатый, эхонегагивной зоны нет, структура неоднородная, жидкости в полости М нет. Несмотря на казалось бы надежные критерии дифференциации с же­ лезистой гиперплазией, при эндометритах этой этиологии все же встречаются диагностические затруднения(рис. 6).

Т., 38 лет. Жалобы на непостоянные, ноющие боли внизу живота, продолжающиеся

п течение трех недель. Повышения температуры нет. Кроме того, беспокоят неприятные

ощущения в области В (жжение, дискомфорт), а также выделения слизисто-гнойного, реже геморрагического характера. Комплексное гинекологическое исследование пока-

мало "банальный" вагинит. После проведенного лечения визуальные и субъективные яв­ ления вагинита ликвидированы, но по-прежнему сохраняются незначительные боли в области М и кровянистые выделения. Для уточнения диагноза сделано УЗИ.

Выписка из протокола исследования: "... В полости матки выявляется гиперпла-

зированный эндометрий. 20 мм в Д. ... Заключение: ЖГЭ".

Больная направлена в гинекологический центр для специального лечения у гине­ колога-эндокринолога, перед началом которого повторено УЗИ.

73

Рис. 6. Диагностическая ошибка.

1. М не увеличена, без узлов. Э выражен в значитель­

но большей степени, чем должно быть по циклу, толщи­

на 25 мм (12 дней после окончания месячных): структу­ ра его неоднородная, контуры ровные и нечеткие. На границе Э и миометрия во всех отделах имеется нечет­ кая эхонегативная зона, шириной 5-8 мм.

Полученные сведения позволили высказаться об эндометрите, развившемся в результате восходя­ щей инфекции из половых путей.

Проведено противовоспалительное лечение, по окончании которого выполнено контрольное УЗИ (2): патологии не обнаружено.

В данном случае, избыточно утолщен­ ный из-за воспалительной инфильтрации Э ошибочно расценен как следствие желе­ зистой гиперплазии. Причины неправиль­ ной трактовки УЗ-картины: 1) не проведе­

на корреляция результатов УЗИ с клиникой заболевания; 2) не оценены контур и структура воспалительно измененного Э; в отличие от железис­ той гиперплазии, при эндометрите контур Э всегда ровный, но нечеткий, а структура однородная; 3) не отмечена эхонегативная зона перифокального отека вокруг инфильтрированной слизистой.

При гематометре контур содержимого полости М неровный и чет­ кий (иногда тяжистый); характерна своеобразная мелкотрабекулярная структура внутриматочных включений, обусловленная переплетением сгустков крови, находящихся в разных фазах организации; при динами­ ческом исследовании отмечается прогрессивное уменьшение объема патологических включений в полости М, быстрое повышение их плотности

74

и уменьшение степени неоднородности эхоструктуры (УЗ-картина меняется каждый день). Субмукозный фиброматозный узел: выра­ женные различия клинической картины, контур О в полости М четкий за счет эхопозитивного тонкого ободка (Э, оттесненный к периферии опухо­ левым узлом), эхоструктура характерная для фибромиомы. Более под­ робно сведения об указанных заболеваниях изложены в соответствую­ щих разделах IV и VIглав.

Воспалительный процесс слизистой М, развившийся вследствие вос­ ходящего распространения инфекции из нижнего отдела половых путей, встречается реже, чем посттравматический эндометрит; часто приобре­ тает затяжной (вялотекущий) хронический характер и, при отсутствии сво­ евременного лечения, может прогрессировать с переходом в метроэндометрит.

Разумеется, все перечисленные выше изменения лучше видны при ис­ пользовании ТВ-датчика (симптоматика та же). Однако, полезно предупре­ дить об очень высоком риске гипердиагностики эндометритов (особенно послеабортных), так как в незначительной степени явления воспалительного оте­ ка слизистой (видимые при ТВ-УЗИ, но несущественные клинически) всегда сопутствуют хирургическим манипуляциям в полости М.

Метроэндометрит

К л и н и к а такая же, как и при эндометрите, но признаки сепсиса и болевой синдром выражены в большей степени; при вагинальном иссле­ довании пальпация М болезненна.

У 3 И (рис. 7). В полости М - см. "второй вариант эндометрита". Кроме того, обычно выявляется диффузное утолщение стенок М с уве­ личением ее размеров до 6-7 НБ и понижение плотности ткани миометрия (результат лимфоплазмацитарной реакции). При этом конфигурация М не изменяется, контур остается четким и ровным (волнистым). Струк­ тура миометрия всегда однородная. В позадиматочном пространстве почти у всех больных лоцируется небольшое количество свободной жид­ кости - воспалительный экссудат (результат повышенной секреции перитонеальной жидкости). В одной из параметральных областей или с двух сторон может определяться расширение сосудистых элементов (гипе­ ремия), преимущественно венозных сплетений. Это явление, также как и экссудат позади М, возникает вследствие реактивных изменений (ги­ перемия сосудов) в тканях, окружающих М.

75

Рис. 7. Метроэндометрит(1, 2, 3).

1. М увеличена до 6 НБ, без узлов; структура миометрия однородная, эхоппотность его понижена. Полость М значительно расширена за счет резко утолщенного Э (толщи­

на до 30 мм), окруженного нечетко очерченной зоной отека (ширина 5-6 мм). Структура

его однородная, плотность выше средней. В полости локируется незначительное коли­ чество жидкости (стрелка).

2. Поперечная проекция. М и Э - см. № 1. В правой парамегральной области вид­ ны значительно расширенные венозные сплетения (две стрелки).

3. Тот же случай. Про­

дольный срез, полученный

при смещении датчика не­ сколько вправо. В позадиматочном пространстве около 3-4 мл жидкости.

76

Обратное развитие патологических изменений под влиянием проти­ вовоспалительного лечения происходит в таком порядке: сперва пропа­ дает эхонегативная зона отека вокруг слизистой и жидкость в полости М, затем нормализуется Э и миометрий. в последнюю очередь исчезают реактивные изменения в параметральных областях и в позадиматочном пространстве. У ряда больных реактивные изменения сохраняются до­ вольно долго (клинические признаки патологического процесса выраже­ ны незначительно или отсутствуют), что может рассматриваться как ос­ таточные явления после воспаления. Регистрация последнего факта имеет большое значение для больных, так как требует дополнительного лечения.

Ди ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а - см. "Эндометрит".

Вряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагностику

сдиффузными формами фибромиомы и эндометриоза тела М. При этих заболеваниях отсутствуют признаки септического состояния. Для аденомиоза характерны болезненные месячные. При эндометрите, в отли­ чие от фибромиомы, на эхограммах контуры М остаются ровными, в ми­ ометрий нет очагов фиброматоза. Для диффузной формы эндометрио­ за М типично изменение ее формы и равномерное повышение плотнос­ ти миометрия. Кроме того, при этих заболеваниях отсутствуют реактив­ ные изменения, часто возникающие в ответ на воспалительный процесс

вМТ (экссудат в позадиматочном пространстве, расширение парамет­ ральных венозных сплетений).

Однако, незнание врачами УЗ-картины воспалительных процес­ сов М или отрицание ими возможности эхографической диагностики этих состояний, нежелание проведения клинических параллелей, иг­ норирование сопутствующих метроэндометриту реактивных измене­ ний и др., в совокупности часто приводят к гиподиагностике заболева­ ния (рис. 8).

Н., 32 года. Обратилась к гинекологу с жалобами на общую слабость, лихорадку, умеренно выраженные боли в области МТ. неприятные выделения из В. Эти явления бес­

покоят больную в течение 2-3 недель.

На консультацию представлен протокол УЗИ. произведенного в другом медицин­

ском учреждении: "Размеры матки 72 х 48 мм. опухолевых узлов не выявлено. Толщина

слизистой 27 мм. патологических образований в полости матки не обнаружено. Правый

яичник - 32 х 21 мм, левый яичник27 х 18 мм. Кистозных образований нет. Заключение: органической патологии не выявлено".

Осмотр гинеколога: М больше нормы, болезненна при пальпации, поверхность ее гладкая. Придатки не изменены. Слизисто-гнойные выделения с прожилками крови. Предположительный диагноз: эндометрит (?). эндометриоз (?). Для уточнения осуще­ ствлено повторное УЗИ.

77

Рис. 8. Диагностическая ошибка {1, 2, 3).

1. М диффузно увеличена до 6 НБ. без узлов и признаков эндометриоза; степень

дисперсности и эхоплотность миометрия равномерно понижены. Эндометрий выражен в большей степени, чем следует по циклу (29-30 мм), окружен эхонегативной зоной оте­ ка шириной от 4 до В мм. Позади М имеется небольшое количество жидкости. При попе­ речном сканировании в параметральных областях обнаружено незначительное расши­

рение венозных сплетений. Заключение: метроэндометрит.

Проведен курс антибактериального лечения в сочетании с физиотерапией и вита­

минизацией, после чего сделано повторное исследование (через 20 дней после поста­ новки диагноза).

2. Общее состояние улучшилось, пациентка жалоб не предъявляет.

УЗИ: размеры М, структура и плотность миометрия - в пределах нормы. Э соот­

ветствует циклу, эхонегатиеная зона вокруг него исчезла. Позади М по-прежнему опре­

деляется небольшое количество свободной жидкости, что расценено как остаточные

явления воспалительного процесса.

Это послужило основанием для продолжения противовоспалительного лечения,

по окончании которого (через 13 дней) сделано УЗИ в третий раз.

3. Продольная эхограмма - патологических изменений не выявлено.

78

Приведенный случай может служить наглядным примером поло­ жительной динамики течения метроэндометрита под влиянием проти­ вовоспалительного лечения, что доказано при трехэтапном эхографическом исследовании.

У больной Н. при первичном УЗИ допущены следующие диагности­ ческие ошибки: 1) не раскрыты причины увеличения размеров М (при отсутствии фибромиомы и признаков эндометриоза) и избыточной вы­ раженности Э (при отсутствии клинических и эхографических данных за гиперпластический процесс слизистой), в протоколе приведены лишь количественные характеристики М и Э, без качественного анализа их эхографических качеств; 2) не проведена углубленная оценка состояния миометрия (не отмечены потеря дисперсности структуры и диффузное понижение эхоплотности) и характера контура Э (не обнаружена зона воспалительного отека вокруг слизистой); 3) не зарегистрированы ре­ активные изменения в тканях, окружающих М; 4) не сделано попытки объяснения клинических симптомов заболевания результатами УЗИ.

Представленная ситуация, к сожалению не являющаяся редкой в гинекологической практике, ассоциируется с поведением человека, ко­ торый "слушает музыку, но не слышит ее, смотрит картину - и не видит ее...".

Довольно распространенный вариант диагностических противоре­ чий при распознавании рассматриваемой патологии - неправильная интерпретация результатов УЗИ (рис. 9).

А.. 41 год. Из анамнеза: 4 года тому назад перенесла эндометрит после установки BMK, перешедший в хроническую форму (с частыми обострениями в течение 8 меся­

цев): в последующем неоднократно лечилась от вагинитов различной этиологии. В на­

стоящее время жалобы на плохое самочувствие, повышение температуры, боли внизу живота, слизисто-гнойные (реже кровянистые) выделения из половых путей. Осмотр ги­

неколога, включающий кольпоскопию, показал наличие гнойного вагинита и эндоцерви-

цита. а также позволил заподозрить эндометрит и, с учетом увеличения М, фибромиому

Выписка из представленного пациенткой протокола УЗИ:" Матка увеличена в раз­ мерах, 79 х53 мм, что соответствует 8 неделям беременности; содержит избыточно утол­ щенный эндометрий (26 мм). ... Заключение: фибромиома с явлениями ЖГЭ".

Результат цитологического исследования аспирата из полости М: "материал ма­ лоинформативен. В аспирате - слизь, обрывки плоского эпителия и кровь".

А. поставлена на учет как женщина с фибромиомой М; начато лечение вагинита и

эндоцервицита, что привело к уменьшению указанных явлений: в последующем плани­ ровалось выполнить диагностическое выскабливание. Несмотря на улучшение воспали­ тельного процесса нижних отделов полового тракта, пациентку продолжали беспокоить

непрекращающаяся лихорадка, упадок сил, болевые ощущения в М.Т. Неудовлетворен­

ная результатами лечения и обследования А. решила пройти повторное УЗИ.

79