4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

данное заключение о спаечном процессе, что почти всегда выража­ ется ставшей традиционной в УЗИ-протоколах, лапидарной фразой - "яичники (или яичник) в спайках". Особенно часто гипердиагнос­ тика спаек, с использованием указанной формулировки, осуществ­ ляется в трех случаях: при наличии гинекологического диагноза "хро­ нический аднексит"; при упоминаниях женщиной о болевых ощуще­ ниях (даже единичных, кратковременных и незначительных) внизу живота; при УЗИ по поводу бесплодия. Помимо субъективного фак­ тора как причины диагностических ошибок, имеются и весомые, очень специфические, объективные обстоятельства, вызывающие диагностические затруднения, которые заслуживают специального рассмотрения.

Существенные трудности во время УЗ-поиска спаек возникают при запорах и метеоризме, когда перерастянутая газом прямая кишка или сигма перекрывают лоцируемый объем МТ (позадиматочное простран­ ство, параметральные области), делая невозможным визуализацию спа­ ек. Кроме того, эхопозитивные включения (фекальные массы) в просве­ те кишки в ряде случаев симулируют рубцовый процесс в указанных об­ ластях (рис. 41). Отличительные признаки: эхопозитивные включения в области передней стенки кишки значительно крупнее и аморфнее, чем спайки; положение фекальных масс в просвете соответствует конфигу­ рации внутренней поверхности передней стенки кишки, контуры которой конгруэнтны ее задней поверхности; при пролонгированном исследова­ нии отмечается подвижность кишечного содержимого в соответствии с перистальтикой и перемещениями потоков газа; при повторном УЗИ со­ держимое кишки, в отличие от спаек, изменяет свою форму, положениеи размеры.

130

Рис. 41(1, 2). Скопление фекальных масс в области перепней стенки ПК, "формальная" УЗ-картина которых может быть принята за рубцовые изменения.

1.По задней поверхности левой собственной яичниковой связки и рядом с левой

боковой поверхностью М определяются два глыбчатых эхопозитивных включения, очень высокой плотности (с акустическими тенями в дистальном направлении). Напротив это­ го участка (зеркально) видна задняя стенка ПК.

2.Другой случай. В области нижне-медиальной поверхносги правого Я лоцируются грубые эхопозитивные включения линейной и овальной формы. Общая конфигурация этой зоны напоминает перевернутую латинскую "S". В нижней части эхограммы - задняя стенка ПК, повторяющая контуры (конгруэнтность) обозначенного участка.

Вслучае возникновения подобных затруднений показано дополнитель­ ное исследование после специальной подготовки (очистительные клизмы перед УЗИ), что также не всегда устраняет все диагностические затруд­ нения, так как поперечные косые УЗ-срезы ПК в определенных ракурсах сканирования могут быть приняты за фиброзные тяжи.

Уряда больных рубцовые изменения трудно отличимы от других, обычных эхопозитивных сигналов в тканях вокруг М и Я, УЗ-морфо- логический субстрат которых - изображение стенок кровеносных со­ судов, связочного аппарата, фиброзных прослоек в жировой клетчат­ ке, маточных труб и т. п. (рис. 42).

Рис. 42.

Пример формиро­ вания дополни­

тельных эхосигналов, которые могут симулировать кар­ тину фиброзных из - менений рядом с Я.

131

В области латерального края правого Я лоцируются три кровеносных сосуда (ветви

внутренней подвздошной артерии), между ними видны эхопозитивные структуры вытя­

нутой формы - следствие суммации эффекта дорсального усиления от жидкости (кровь) в просвете верхнего сосуда с эхосигналами от его нижней и верхней стенок, располо­

женного ниже сосуда и т. д.

На этой же эхограмме передняя стенка ПК вплотную подходит к нижнему полюсу Я, а расположенные здесь же фекальные массы (вкупе с изображением самой стенки киш­ ки) создают дополнительные, сильные эхопозитивные сигналы рядом с Я.

Эхосигналы от этих структур (включая и стенку ПК) усиливаются изза наслоения мощного эффекта дорсального усиления от МП, увеличи­ вающего общий эхопозитивный фон эхограммы, что создает дополни­ тельные помехи при верификации мелких деталей (спаек).

Выход из создавшегося оптического тупика - пролонгированная полипозиционная эхолокация (обзорно и ТВ), направленная на дета­ лизацию общей картины путем "отсечения" акустических сигналов от нормальных эхоструктур и четкой визуализации патологических фиб­ розных включений. Большую помощь в этом оказывает методический прием, используемый в УЗ-диагностике небольших почечных камней, а именно: в процессе сканирования постепенно уменьшается чувстви­ тельность прибора, в результате резко падает (до исчезновения изоб­ ражения) интенсивность эхопозитивного компонента нормальных УЗструктур, расположенных рядом с Я; на этом общем темном фоне, как правило, остается или становится более рельефным изображение Рубцовых изменений. Данный эффект обусловлен очень высокой мор­ фологической плотностью спаек (особенно длительно существую­ щих), в составе которых преобладает зрелая фиброзная ткань с тен­ денцией к гиалинозу и микрокальцинозу. Диагностическая эффектив­ ность указанного приема (Рис. 43) довольно высока как при обзор­ ном (трансабдоминальном) сканировании, так и при использовании ТВ-датчика.

Не менее важной проблемой является гиподиагностика Рубцо­ вых изменений, что происходит по ряду объективных причин. Так, как показали сопоставления данных УЗИ и лапароскопии, спайки тол­ щиной менее 2-3 мм не выявляются при эхолокации (обзорно, ТВ) вследствие технических ограничений разрешающей способности метода.

Самая частая причина гиподиагностики - невозможность выде­ ления изображения спаек среди других, обозначенных ранее, множе­ ственных эхопозитивных сигналов в области М и Я (рис. 43).

Ч., 32 года. Обследуется по поводу вторичного бесплодия. В возрасте 18 лет уда­ лен правый Я (киста), но после этого были три беременности (аборты). В анамнезе есть неоднократные упоминания о воспалительных гинекологических заболеваниях. В женс­ кой консультации установлен "хронический аднексит".

132

За последний год три раза проходила УЗИ, показавшие удовлетворительную фун­

кцию фолликулярного аппарата левого Я и нормальный циклический прирост Э; выявле­

но смещение тела М вправо вследствие послеоперационных Рубцовых изменений; све­

дений о спайках слева от М нет.

При гинекологическом осмотре обнаружена тяжистость и болезненность в облас­

ти левого Я. Заподозрен спаечный процесс как возможная причина бесплодия. Выпол­

нено повторное УЗИ.

Рис. 43. Пример визуализации спаек в левой параметральной области после применения способа эхолокации с понижением чувствительности прибора регулятором,

отвечающим за интенсивность изображения эхопози-

тивного компонента УЗ-картины.

1.Поперечная эхограмма М и левого Я, сделанная

вобычном диагностическом режиме.

2.Та же проекция. В результате уменьшения чув­ ствительности режима сканирования исчезли почти

все нормальные эхопозитивные сигналы вокруг М и

Я, и стали отчетливо видны шесть спаек (четыре ли­ нейных и две глыбчатые), локализующихся между нижне-медиальной поверхностью левого Я и левой боковой поверхностью М.

Диагноз подтвержден при лапароскопии. Левая маточная труба непроходима. Вы­

полнена электрокоагуляция спаек, затем проведен длительный курс рассасывающей те­

рапии, после чего наступила нормальная беременность.

Иногда небольшие одиночные спайки не попадают в поле зре­ ния специалистов (рис. 44), что рано или поздно "всплывает" при пос­ ледующих УЗИ.

Л., 27 лет. Пришла на ежегодный профосмотр. В анамнезе эндометрит и двухсто­

роннее воспаление придатков М после аборта. В настоящее время жалоб не предъявля­

ет. Гинекологический осмотр - нерезко выраженная болезненность при пальпации лево­

го Я. Для уточнения диагноза направлена на УЗИ; патологии не обнаружено.

По личной инициативе Л. осуществлено повторное исследование, в процессе ко­

торого пристрастный, направленный опрос показал, что пациентку уже давно беспокоят спорадические ноющие боли в левой половине MT, возникающие при физической на­ грузке, резкой перемене положения, иногда во время половых контактов.

133

Рис. 44. Диагностическая ошибка.

Левый Я плотно примыкает к боковой поверхности М и, при многопроекционном

сканировании с дозированной компрессией, неотделим от нее. В области верхнего по­

люса Я лоцируется одиночная, линейная (длина 5-6 мм) спайка. Множественные эхопозитивные сигналы высокой плотности вдоль правой боковой стенки М - содержимое ПК, скопившееся около передней ее стенки.

Э ф ф е к т и в н ы м с п о с о б о м б о р ь б ы с г и п е р - и г и п о д и а г н о с т и к о й

Рубцовых изменений является ТВ-сканирование, позволяющее осу­ ществлять детальное изучение параовариальных тканей с изолиро­ ванным выделением изображения спаек среди других эхосигналов. Этот метод позволяет визуализировать спайки, толщина которых со­ измерима с толщиной стенок параметральных сосудов и фиброзных прослоек; то есть не менее 2 мм. ТВ-УЗИ не только наглядно выяв­ ляет рубцовые изменения, но и часто помогает уточнить неясные данные обзорной эхолокации, а именно: оказывает существенную помощь в решении принципиального вопроса - есть спайки или нет

(рис. 45).

Рис. 45. Пример использования ТВ-УЗИ для обнаружения спаек (1, 2).

В процессе обзорной эхолокации МТ в обычном диагностическом режиме (аппарат настроен для оценки

структуры М, Э и Я) изображения спаек не получено. С

учетом клинических данных, позволяющих предположить

возможность рубцового процесса слева от М. начат на­ правленный, поэтапный УЗ-поиск.

1. Эхограмма в условиях компрессии левого Я (при по­

чти пустом МП) и снижения чувствительности прибора. В проекции нижнего полюса Я неотчетливо лоциру­

ется уплотнение вытянутой формы, повышенной эхоп-

лотности.

134

2. ТВ-УЗИ. По нижне-медиальной поверхности левого Я ясно определяется эхопо-

зитивное уплотнение, 20 х 6 мм, высокой интенсивности, тяжевого характера. Заключе­ ние: рубцовые изменения в области нижнего полюса левого Я.

Высокая разрешающая способность ТВ-УЗИ позволяет иногда увидеть спайки, невидимые во время трансабдоминального исследо­ вания, но дающие разной степени выраженности клинические прояв­ ления (рис. 46).

Т., 29 лет. Месячные регулярные и безболезненные. Жалобы на постоянные ною­ щие боли внизу живота, справа, усиливающиеся при физических нагрузках и простуд­ ных заболеваниях. Осмотр гинеколога показал незначительную болезненность в облас­ ти правых придатков М.

При обзорном УЗИ, выполненном с разными степенями наполнения МП, при раз­

личных технических параметрах работы прибора и с компрессией передней брюшной стенки над правым Я. патологии не определялось. Для уточнения причин жалоб больной и с учетом негативных результатов трансабдоминального исследования, сделано ТВ-УЗИ.

Рис. 46.

Спайки в правой параметральной

области, невидимые в процессе обзорно­ го сканирования и выявленные только при

использовании ТВ-датчика.

В пространстве между медиальной по­ верхностью правого Я и правой боковой

стенкой М лоцируется 5 мелких эхопози-

тивных включений линейной и овальной формы, высокой плотности - спайки.

Длина их не превышает 3-4 мм, а попе­ речник составляет не более 1 -2 мм.

Более того, в некоторых наблюдениях ТВ-сканирование визуа­ лизирует минимальные рубцовые изменения, протекающие бессим­ птомно. В последнем случае, как показывают эхографические и ла-

135

пароскопические параллели, достоверность метода составляет пример­ но 60%. Вопрос об обязательности регистрации при ТВ-УЗИ незна­ чительных спаек, невидимых при обычном сканировании и не беспо­ коящих пациентку, остается спорным. По-видимому, это имеет смысл только при определении причин бесплодия, а в остальных наблюде­ ниях-как правило, играет роль сильного ятрогенного фактора. Мно­ голетний опыт применения ТВ-датчика в диагностике спаечной болез­ ни показывает, что излишняя увлеченность этой методикой, исполь­ зование ее в отрыве от обзорной эхолокации и клинической картины, слепая вера в стопроцентную достоверность результатов ТВ-УЗИ не­ избежно приводят к массовой гипердиагностике рассматриваемой патологии.

В практической работе обязательно надо учитывать и то обсто­ ятельство, что у ряда больных спайки, отчетливо видимые во время обзорного сканирования, плохо различимы при использовании ТВдатчика. Это связано со спецификой подведения эхосигнала к Я при разных способах эхолокации. Так, если при обзорном УЗИ сканиру­ ющая часть датчика направляет УЗ-волны со стороны передней и передне-боковых поверхностей Я, то ТВ-датчик подводится к ниж­ ним и нижне-боковым его отделам. Перечисленные методико-акус- тические особенности сказываются на характере УЗ-картины и, при сочетанном применении обоих способов (двухэтапное исследова­ ние), обеспечивают наиболее полный объем информации о Рубцо­ вых процессах в МТ.

Особого внимания заслуживают случаи гиподиагностики диф­ фузного параовариального фиброза (рис. 47), частота которой вы­ сока из-за существующей в среде врачей УЗ-диагностики убежден­ ности в обязательности припаивания Я к М на стороне Рубцовых из­ менений. Этот симптом встречается у многих больных, но далеко не всегда. В частности, в случае длинной собственной яичниковой связ­ ки (свыше 40-50 мм), даже при выраженном рубцовом процессе, при­ паивания Я к М не наблюдается; более того, Я лоцируется на опреде­ ленном, ограниченном длиной овариальной связки, расстоянии от М. При этом, на эхограммах Я определяются отдельно от изображения М. В таких наблюдениях вероятность расхождений УЗ-диагнозов нео­ бычайно велика, что усугубляется незначительной выраженностью патологических изменений, выявляемых при гинекологическом ос­ мотре. Причины этого в значительной анатомической удаленности Я от зоны, доступной пальпации при вагинальном исследовании, что, кстати, затрудняет поиск Я и при ТВ-сканировании, зачастую делая его малоинформативным.

136

К.. 40 лет. Решила обследоваться в связи с отьездом на постоянное место житель­

ства за границу. Выдержки из анамнеза: месячные регулярные, безболезненные; двое

родов, абортов не было; в возрасте 30-35 лет неоднократные воспалительные заболева­

ния придатков М (дважды лечилась в стационаре). Ежегодно проходит профилактичес­ кие осмотры гинеколога и УЗИ МТ. что объясняет "плохой онкологической наследствен­

ностью". Из представленной пациенткой амбулаторной карты следует, что патологичес­

ких изменений со стороны М И Я ни разу обнаружено не было.

В настоящее время активных жалоб не предъявляет, но после настойчиво задан­ ного вопроса: "Беспокоят ли Вас болевые ощущения внизу живота и при каких обстоя­ тельствах?" были даны указания о болевых эпизодах в левой подвздошной области, раз­ вивающихся при простудных заболеваниях и больших физических нагрузках. Возникнув

остро, боли быстро уменьшались по интенсивности, но полностью не проходили и в виде

постоянных, тянущих неприятных ощущений беспокоили К. на протяжении 3-7 дней. Результаты последнего УЗИ:

Рис. 47. Диагностическая ошибка (изолированная эхограмма Я).

Левый Я (29 х 18 мм, нормальной эхоструктуры) лоцируется высоко над М, на рас­

стоянии 65 мм от лееого ее угла. Капсула Я утолщена почти на всем протяжении, конту­

ры тяжистые (спикулообразные) из-за множественных спаек линейной формы.

Сопоставление УЗ-находок с данными анамнеза позволило высказаться о диф­

фузном параовариальном фиброзе слева, как следствии ранее перенесенных воспали­ тельных процессов.

Еще одним постоянным компонентом УЗ-картины диффузного параовариального фиброза необходимо признать болезненность при локальной компрессии Я УЗ-датчиком, осуществляемой при наполо­ вину опорожненном МП и только после точного совмещения положе­ ний датчика и Я вдоль одной, строго вертикальной плоскости скани­ рования. Этот признак является вспомогательным, но его присутствие (особенно в процессе ТВ-УЗИ) дополнительно мобилизует врача на поиск соответствующих патологических изменений.

Разбирая ошибки и трудности в диагностике спаечной болезни МТ. нельзя не отметить того, что во многих УЗ-кабинетах, после об­ наружения спаек, принято выносить в заключительную часть прото-

137

кола исследования диагноз "хронический аднексит". Общеизвестно, что постановка подобного диагноза - прерогатива лечащего врачагинеколога, а не врача-УЗИ, так как эхографическая диагностика - не более чем дополнительный метод исследования, позволяющий ори­ ентироваться в общей клинической картине состояния репродуктив­ ной системы женщины. Так, рентгенологу, обнаружившему плевраль­ ные спайки на рентгенограмме органов грудной клетки, вовсе не при­ ходит в голову по одному этому признаку дать окончательное заклю­ чение о хронической пневмонии...

Представленные данные свидетельствуют о высокой диагности­ ческой ценности метода при распознавании воспалительных и Руб­ цовых изменений в полости МТ. При этом, основой диагностического потенциала УЗИ является непосредственная визуализация патологи­ ческого очага и возможность объективного контроля за динамикой за­ болевания в процессе лечения.

Помимо прямых УЗ-симптомов воспалительного процесса нередко выявляются сопутствующие им реактивные изменения, а именно: скопление воспалительного экссудата в позадиматочно-по- задишеечном пространстве (следствие увеличения секреции перитонеальной жидкости) и расширение параметральных венозных спле­ тений (гиперемия). Ретроспективная оценка результатов практичес­ кой работы показывает, что у значительного количества пациентов с явными клиническими проявлениями воспалительного процесса ге­ ниталий на эхограммах патологических изменений не определяется. В этих случаях особое значение приобретает регистрация реактив­ ных изменений, которые часто выявляются при отсутствии прямых УЗсимптомов воспаления и, следовательно, расцениваются как косвен­ ные признаки заболевания (рис. 48).

Рис. 48. Косвенные

признаки воспалительного процесса в полости МТ( I.

2,3).

I. В позадиматочном пространстве определяется небольшое количество сво­

бодной жидкости

138

Изолированное обнаружение жидкости в позадиматочном простран­ стве может рассматриваться как следствие воспалительного процесса в полости МТ, а обнаружение расширенных параметральных вен позволя­ ет высказаться о воспалении справа, слева или с двух сторон. Кроме то­ го, наличие косвенных УЗ-признаков заболевания имеет большое значе­ ние для оценки эффективности противовоспалительной терапии.

Как отмечалось в главе I, небольшое количество жидкости поза­ ди М часто лоцируется сразу после овуляции. Отличительные при­ знаки от воспалительного экссудата: отсутствует клиника воспали­ тельного процесса; появление жидкости совпадает со сроком овуля­ ции (хронометраж цикла), выявляемость жидкости ограничена по вре­ мени (2-3 дня после овуляции); крайне незначительный обьем постовуляторной жидкости.

Изредка продольный эхосрез крупного сосуда в позадиматочном пространстве напоминает скопление воспалительного экссудата. Ди­ агностические затруднения устраняются смещением УЗ-датчика вдоль просвета сосуда, что обнаруживает специфическую ангиоархитектонику сосудистого О.

139