4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

Псевдомуцинозные кисты

("простая" или гладкостенная псевдомуцинозная киста, папиллярная псевдомуцинозная киста, рак из псевдомуцинозной кисты; или по классификации ВОЗ - муцинозные: цистаденома, цистаденофиброма, цистаденокарцинома). После фолликулярных, серозных, эндометриоидных и тератодермоидных кист занимают по частоте 5-е место среди кистозных О Я.

«Простая» псевдомуцинозная киста

М о р ф о л о г и я . Многокамерное жидкостное О с фиброзной капсулой. Число камер зависит от размеров О. В просветы полостей более крупных кист, составляющих патологическое О, вдаются более мелкие кисты и комплексы микрокист. Внутренняя выстилка - высо­ копризматический покровный эпителий, типичной чертой которого является способность к слизеобразованию. Содержимое - желеоб­ разная жидкость с большим количеством слизи.

К л и н и к а . Встречается в 2,5-3 раза реже, чем "простая" се­ розная киста, и в то же время, является самым частым заболеванием среди кист данной группы (85%). Большинство больных в возрасте от 45 до 55 лет, но могут наблюдаться и у молодых женщин. Признаки гормональной дисфункции этим кистам не свойственны. Характерен болевой синдром вследствие крупных размеров патологического О и сопутствующего спаечного процесса, который наблюдается у 65% - 70% больных и является ведущей причиной обращения больных к г и ­ некологу. Нередко пациентки жалуются на непонятное увеличение размеров живота, что и приводит их к врачу. При вагинальном иссле­ довании определяется несмещаемое, как правило, болезненное О неоднородной консистенции (сочетание плотных и тугоэластических участков). Часто патологическое О пальпируется и через переднюю брюшную стенку. Клинические проявления "простых" псевдомуцинозных кист неотличимы от рака Я (без асцита), и только УЗИ уточняет характер патологического очага.

У З И (рис. 40, 41). В 9 6 % случаев "простая" псевдомуциноз ­ ная киста наблюдается с одной стороны. Л и ш ь при очень больших размерах патологического очага отмечается двухсторонний харак­ тер поражения за счет распространения О на всю полость МТ с пре­ обладанием большего объема кисты справа или слева. Обычно эти

220

кисты располагаются на уровне дна М или над ней (10-14 мм от уровня дна М). В ряде случаев патологический процесс распрост­ раняется на одну из параметральных областей (при размерах бо­ лее 100 мм в Д). Типичным признаком для всех псевдомуцинозных кист является многокамерный характер: 1) множественные (реже единичные) небольшие кисты располагаются внутри полостей бо­ лее крупных камер (патогномоничный симптом); 2) в полости од­ ной или нескольких камер видны тонкие (реже единичные) перего­ родки; 3) сочетание (чаще всего) первого и второго вариантов внут­ реннего строения кисты. Число камер в полости основной кисты не ограничено и зависит от размеров О. При сравнительно небольших размерах (менее 50 мм в Д) в полости "простой" псевдомуцинозной кисты может содержаться от 1 до 3 дополнительных камер ("до­ черних" кист). При размерах О более 100 мм в Д число визуализи­ руемых на эхограммах "дочерних" кист колеблется от 7 до 20. Фор­ ма "простой" псевдомуцинозной кисты неправильная округлая или овальная. Наружная поверхность волнистая или местами крупно­ бугристая из-за выбухания отдельных камер за общий контур О. Стенки тонкие ( от 1 до 3 мм), причем толщина их одинакова для всех камер кисты. Иногда толщина стенок основной (самой круп­ ной) камеры превышает толщину стенок, содержащихся в ней не­ больших полостей и достигает 4-5 мм. И наоборот, когда внутрен­ ние кисты плотно соприкасаются друг с другом, стенки их сумми­ руются и представляются более плотными и толстыми, чем оболоч­ ка "материнской" кисты. Наружные и внутренние контуры всех по­ лостей, составляющих "простую" псевдомуцинозную кисту, четкие и ровные. При спаечном процессе в МТ контур основной камеры приобретает тяжистость на ограниченном участке, что наблюдает­ ся в области "дна" или нижне-боковых стенок О. В большинстве слу­ чаев псевдомуцинозные кисты отличаются большими размерами, от 50 до 100 мм в Д; в 15% случаев размеры объекта колеблются от 100 до 200 мм в Д и крайне редко - более 200 мм в Д. Во всех каме­ рах, составляющих общую полость кисты, содержится жидкость, эхоплотность которой, как правило, соответствует изображению содержимого МП. При длительно существующей кисте плотность содержимого в одной или нескольких камерах может быть выше, чем в других полостях, что определяется преобладанием слизи (при большой ее концентрации эхоплотность повышается) или серозной жидкости. Структура содержимого в каждой из камер однородная. Вместе с тем, общее строение патологического очага на эхограм­ мах неоднородное вследствие многокамерности О (на всех УЗ-сре-

221

зах визуализируются стенки "дочерних" кист и внутрикистозные пе­ регородки). Других внутренних включений в "простой" псевдомуцинозной кисте нет. При компрессии через переднюю брюшную стенку смещаемости О не наблюдается из-за больших размеров кисты и часто выявляемых спаек в окружающих ее тканях. Я на сто­ роне поражения не лоцируется. М и другой Я не изменены. Приле­ гающая к кисте стенка МП деформирована за счет давления. При размерах патологического очага более 100 мм в Д МП и М могут быть смещены (от сдавления кистой) вниз и в противоположную половину МТ.

Рис. 40. Различные варианты "простой" псевдомуцинозной кисты (I, 2. 3, 4).

1. Многокамерное жидкостное О (75 мм в Д) неправильной округлой формы, в про­

свете которого (вдоль нижней и боковых стенок) видны 6 "дочерних" кист различных раз­

меров и формы. Стенки во всех отделах тонкие. Содержимое однородное.

2. В области нижней стенки основной кисты (110x67 мм) лоцируются тонкие стен­ ки компактно расположенных внутрикистозных полостей в виде ажурных арок и колеи

причудливой конфигурации

222

3.Крупная псевдомуцинозная киста, 180х 110 мм, неправильной овальной формы

сволнистым контуром. В нижней части контур тяжистый из-за мелких линейных спаек. В левой половине основного О определяются множественные "дочерние" кисты (разде­ ленные тонкими стенками) округлой, овальной, веретенообразной и линейной формы. Содержимое всех полостей однородное. Мягкотканных патологических О в просвете нет.

4. "Простая" псевдомуцинозная киста, занимающая всю полость МТ (247 х 160 мм). Весь просвет огромного жидкостного О занят внутрикистозными полостями от 8 до 60 мм в

Д и тонкими перегородками. Признаков малигнизации не обнаружено. Эхоплотность со­

держимого некоторых "дочерних" кис г повышена за счет концентрированной слизи.

Как видно из иллюстраций, стенки "дочерних" кист интимно свя­ заны с оболочкой основного жидкостного О и гистогенетически явля­ ются его производными. Внутриполостные кисты имеют тенденцию к

223

компактному расположению в области одной из стенок "материнс­ кой" кисты (из которой они исходят) и занимают от 15% до 80% объе­ ма. В определенных ракурсах сканирования группа"дочерних" кист оказывается в центре "материнской" полости и лоцируется как са­ мостоятельное внутрикистозное многокамерное жидкостное О (рис. 41).

Крупные размеры "простых" псевдомуцинозных кист объясняют­ ся длительным периодом бессимптомного существования, поэтому иногда даже довольно массивные О обнаруживаются при случайных исследованиях (рис. 4 1).

Ш., 25 лет. Три года тому назад - роды. Абортоо не было. За прошедшее время к

гинекологу не обращалась. В настоящий момент пришла на УЗИ в связи с задержкой месячных на две недели. Других жалоб нет.

Рис. 41. "Простая" псевдомуцинозная киста

значительных размеров со своеобразным

расположением внутрикистозных камер, не имеющая клинических проявлений.

Беременная М (плодное яйцо ■ 4 НБ) и МП смещены в правую половину МТ за счет давления многокамерной кисты (150 х 100 мм), расположен­

ной над М, слева. Наружный контур ее оболочки

четкий и волнистый, без спаек. В просвете видны множественные "дочерние" кисты, сгруппирован­ ные в единый внутрикистозный конгломерат (85 мм в Д) разнокалиберных жидкостных О.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . М н о г о к а м е р н ы й

характер "простых" псевдомуцинозных кист и, в первую очередь, на­ личие "дочерних" кист в полости основного жидкостного объекта оп­ ределяет своеобразие УЗ-картины этого заболевания и является ве­ дущим отличием от других кистозных О Я (фолликулярных, серозных, эндометриоидных и тератодермоидных кист). Как было отмечено, этот признак является патогномоничным для всех видов псевдомуцинозных кист. Следовательно, задачей врача УЗИ, помимо установления факта наличия псевдомуцинозного О Я, является проведение дифференци­ альной диагностики внутри указанной группы кист. Основным отличи­ ем "простой" псевдомуцинознои кисты от папиллярной формы и от рака, возникающего в кистах данной этиологии, является отсутствие внутрикистозных мягкотканных О и одинаковая толщина сгенок всех полостей, составляющих основную кисту.

224

В тех случаях, когда кисгозное О располагается в одной из параметральных областей, необходимо проводить дифференциальную ди­ агностику с многокамерным вариантом гидросальпингса. Отличитель­ ные признаки: 1. Гидросальпингс. Встречается у женщин более моло­ дого возраста; характерны выраженный болевой синдром и общие при­ знаки септического состояния; форма патологического очага вытяну­ тая, число камер не более 7; камеры разделены тонкими перегородка­ ми (перетяжками) и располагаются друг за другом в виде "цепочки"; 2.

"Простая" псевдомуцинозная киста. Наблюдается у женщин, как пра­ вило, старшей возрастной группы; боли выражены в меньшей степе­ ни, признаков сепсиса нет; форма О округлая, число камер до 20 в од­ ной кисте; мелкие полости располагаются внутри более крупных камер, и все вместе составляют общий обьем кисты.

Среди многих врачей-УЗИ и гинекологов бытует мнение о высо­ кой онкологической опасности многокамерных жидкостных О Я. что породило народный термин "кистома Я". Это определение не всегда отражает истинную природу всех патологических обьектов, состав­ ляющих данную группу, так как более 70% указанных О вообще не яв­ ляются опухолями. Так, многокамерность часто наблюдается при гидросальпингсе, то есть является следствием экссудативного воспали­ тельного процесса маточных труб. Многокамерные же фолликуляр­ ные кисты Я - функциональные жидкостные О дисгормональной при­ роды. Многокамерные ретенционные, "простые" серозные и псевдомуцинозные кисты также не могут быть отнесены к истинным опухо­ лям (как это однозначно сделано в общепринятой современной клас­ сификации), так как в просвете их отсутствует специфический мор­ фологический субстрат - папиллома или рак (что и обозначается при­ лагательным "простая" или гладкостенная), а увеличение их разме­ ров происходит не за счет нарастания объема опухолевидно изме­ ненных тканей, а вследствие сецернации жидкого содержимого. Вме­ сте с тем, при обнаружении кисты, состоящей из нескольких полос­ тей, очень часто ставится неоправданный и этимологически невер­ ный диагноз "кистома Я" или "многокамерная кистома Я", хотя упо­ минания о внутриполостных мягкотканных О в протоколах исследо­ вания как правило нет. В первую очередь это касается обозначения "простых" псевдомуцинозных кист; возможно, из-за их впечатляющих размеров и сложной, иногда поражающей воображение, причудливой внутренней структуры. Обозначенный выше, весьма распространен­ ный термин не дает представления о морфологической сущности кис­ ты (Греч., kystis=ny3bipb), так как окончание "-ома" (греч., о т а = опу­ холь) применимо только для обозначения истинной опухоли, напри-

225

мер: фибромиома, цистаденокарцинома, текома и т. д. В случае псевдомуцинозных кист, впрочем как и серозных, использование понятия "опухоль" (-ома) целесообразно лишь при визуализации в просвете патологической полости дополнительного мягкотканного (опухолево­ го) О.

Папиллярная псевдомуцинозная киста

М о р ф о л о г и я . Общие морфологические признаки (многокамерность, расположение мелких полостей внутри более крупных, характер жидкого содержимого, большие размеры) такие же, как и при "простых" кистах этого генеза. Однако, для папиллярной фор­ мы заболевания характерно развитие доброкачественных сосочковых разрастаний в просвете одной (или нескольких) из "дочерних" кист. Множественная форма, то есть папилломатоз, наблюдается редко.

К л и н и к а . Папиллярная псевдомуцинозная киста составляет 10%-12% среди кист того же типа. Встречается в возрасте 55-65 лет. В остальном клинические данные аналогичны таковым при "простом" варианте заболевания.

У 3 И (Рис. 42, 43). Единственным отличием папиллярных кист от "простых" псевдомуцинозных является наличие мягкотканного эхопозитивного О (папилломы) в просвете одной из камер кисты. УЗ-ха- рактеристики папилломы в патологических О этого генеза идентичны таковым при папиллярной серозной кисте.

В большинстве случаев в псевдомуцинозных кистах встречают­ ся одиночные папилломы. Множественные внутрикистозные папил­ ломы доброкачественного характера наблюдаются редко и составля­ ют от 3% до 5% среди кист данного генеза.

Рис. 42. Папиллярная

псевдомуцинозная

киста(1, 2).

I. Двухкамерная кис­

та. В просеете медиаль­

ной полости, по нижней

стенке, лоцируется эхо-

позитивное мягкоткан-

ное О (на широком ос­

новании), выступающее в просвет кисты, что и позволяет отчетливо визуализироватьэтовнут-

рикистозное включение

226

на фоне жидкости: форма правильная округлая, контур, обращенный в просвет кисты, четкий и

ровный, размеры 20 мм в Д. структура однородная, плотность средняя.

Папиллома (папилломы) могут исходить как из оболочки основ­ ной полости (Рис. 42), так и из стенок "дочерних" камер (Рис. 43). При этом папиллома обычно располагается в месте соединения (со­ прикосновения) внутрикистозных перегородок.

Рис. 43. Папиллярная псевдомуцинозная киста.

На уровне правого угла М имеется тонкостенное жидкостное О правильной оваль­ ной формы (78 х 53 мм), просвет которого разделен множественными внутрииолостными перегородками на 6 камер. В нижней части, в месте слияния двух крупных внутренних

перегородок определяется одиночное, мягкотканиое О округлой формы (11 мм в Д). с

четким и ровным контуром, однородное, низкой эхоплотности.

227

Рак из псевдомуцинознои кисты

М о р ф о л о г и я . В подавляющем большинстве наблюдений рак из псевдомуцинознои кисты является результатом озлокачествления внутрикистозных папиллярных разрастаний с исходом в аденокарциному. На разрезе: многокамерная киста, часть мелких полостей кото­ рой замещена опухолевой тканью; в камерах крупных кист раковая опухоль вдается в просвет в виде папиллярных узлов различного раз­ мера. В единичных случаях наблюдается замещение всей кисты ра­ ковыми массами, которая приобретает вид массивного, бугристого солидного узла.

К л и н и к а . Развитие рака в псевдомуцинознои кисте встречает­ ся значительно реже, чем в серозной и составляет 20% среди всех зло­ качественных опухолей Я и 35% среди злокачественных опухолей эпи­ телиальной природы. Максимум заболевших приходится на возраст от 41 до 60 лет. При отсутствии признаков метастазирования клиничес­ кие проявления не отличаются от течения других заболеваний, входя­ щих в группу псевдомуцинозных кист. Основным признаком метаста­ зирования является развитие асцита, который при раке из псевдому­ цинознои кисты встречается в 2-3 раза реже и возникает значительно позднее, чем при злокачественных опухолях из серозных кист. Это обус­ ловлено более медленным ростом и менее злокачественным течени­ ем данного заболевания вследствие более высокой дифференцировки клеточных элементов опухоли.

У 3 И (рис. 44, 45.) Патогномоничных УЗ-признаков озлокачес­ твления псевдомуцинознои кисты на ранних фазах развития рака не существует. При уже сформировавшейся злокачественной опухоли можно выделить некоторые закономерности, которые позволяют выс­ казаться о наличии рака в кисте.

1)Очень большие размеры многокамерного кистозного О (до 300

х200 мм), которое теряет свою округлую форму из-за распростране­ ния на параметральную область и позадиматочное пространство, иногда с переходом на противоположную сторону МТ. В ряде случаев эти О полностью заполняют полость МТ и их верхняя граница опре­ деляется в брюшной полости, высоко над лоном.

2)Озлокачествленные папиллярные массы полностью заполняют просвет одной из нескольких "дочерних" кист с последующим слиянием в крупный мягкотканный конгломерат с бугристыми контурами и неодно­ родной эхоструктурой. Мягкотканная часть опухоли в большинстве слу­ чаев занимает от 30% до 50% объема многокамерной кисты.

228

3) Появление асцита. Характерно, что, несмотря на возникающие при этом диагностические трудности, эти опухоли хорошо видны на фоне жидкости в полости МТ вследствие их крупных размеров.

Рис. 44. Рак из псевдомуцинозной кисты.

В полости МТ лоцируегся многокамерное жидкостное О (мелкие камеры находятся в просвете более крупных или отделены друг от друга перегородками) неправильной оваль­ ной формы. Общий размер 179 х 82 мм. Содержимое большей части камер однородное. В верхнем полюсе имеется мягкотканное О с крупнобугристым контуром (68 х 50 мм) и неодно­

родной эхоструктурой, плотность средняя, - конгломерат раковых разрастаний.

Рис. 45. Папиллярная аденокарцинома в одной из камер псевдомуцинозной кисты.

В левой половине МТ имеется пятикамерное жидкостное О, 137 х 96 мм. Просвет

самой нижней камеры на 75%-80% занят мягкотканным включением, широким основа-

229