4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки
.pdfагностического процесса, позволивших исключить папиллярный рак Я и установить истинную природу ранее обнаруженного О в левой подвздошной области.
Главное - это обнаружение абсолютно неизмененного Я на сто роне поражения, что сразу исключило овариальный генез "опухоли". Указанный факт, а также локализация видимого на эхограммах объекта и некоторые клинические признаки (частые запоры, внезап но возникающие боли по ходу кишки, смещаемость пальпируемого О) сделали возможным высказывание об объемном процессе в про свете толстой кишки. Это могла быть злокачественная опухоль, круп ный полип или фекальный камень. Доброкачественный вариант пред ставлялся более близким к истинне, о чем свидетельствовали чет кий и волнистый наружный контур патологического очага на эхограм мах, длительный анамнез заболевания, легкая смещаемость О при пальпации. Результаты ирригоскопии и фиброколоноскопии катего рически отвергли опухоль. Следовательно, представленная УЗ-кар- тина была обусловлена крупным, компактным фекальным камнем, сформировавшимся в начальном отделе длинной сигмы, там, где она образует острый угол с дистальной частью нисходящего отдела. Та ким образом, эхографическая картина, показанная на рис. 30 - по перечный УЗ-срез толстой кишки на уровне фекального камня; при чем, 65% просвета перекрыты плотными фекальными массами, а остальной объем занят внутрикишечной жидкостью, характерной для диагносцированного хронического спастического колита. При под готовке к ирригоскопии фекальный камень был размыт и отошел под воздействием энергичных очистительных клизм (Н. отмечала отхождение его фрагментов). Это подтверждается отсутствием объемно го О в кишке при последующем рентгено-эндоскопическом обсле довании и объясняет феномен "исчезновения опухоли" при после дней эхолокации.
Причина диагностической ошибки у больной Н. - некачественно проведенные (4 раза) УЗИ МТ, в процессе которых не был обнаружен интактный Я на стороне патологического очага, а ведь именно дан ный факт, в дальнейшем, стал поворотным моментом в установлении правильного диагноза. Возможно, это связано с тем, что все внима ние специалистов было устремлено на анализ УЗ-характеристик па тологического объекта, оценка же остальных деталей МТ оказалась явно недостаточной. С другой стороны, не была учтена вероятность негинекологической природы объекта, локализованного в верхнем отделе МТ, так как иногда объемные О нижних отделов толстой кишки могут симулировать опухоль Я, и наоборот. Приведенное наблюде-
200
ние из практики подтверждает положение о том, что в УЗ-диагности- ке нет второстепенных моментов, и только всестороннее использо вание всех возможностей метода, в сочетании с широтой клиничес кого мышления, определяет эффективность помощи врача-УЗИ па циенту.
Ограниченный полостью серозной кисты папиллярный рак Я сле дует дифференцировать с некоторыми формами тератодермоидных О. В отличие от последних, внутрикистозная раковая опухоль обла дает мультицентричным ростом, что проявляется выраженной бугри стостью контура, неоднородностью эхоструктуры с преобладанием участков низкой плотности и быстрым заполнением большей части просвета. Стенка же кисты, при отсутствии прорастания, остается тонкой. В тератодермоидном О (встречается у более молодых жен щин) внутрикистозное включение (бугор) по существу является утол щенной стенкой кисты, вдающейся в ее просвет. Контур бугра обыч но ровный, а эхоплотность равномерно высокая. В единичных наблю дениях отличить бугор тератодермоидной кисты от папиллярного рака, не выходящего за пределы полости, очень трудно, и окончатель ный диагноз устанавливается только при морфологическом исследо вании.
Иная картина (рис. 31) наблюдается при прорастании стенки се розной кисты раковой опухолью.
Рис. 31. Три случая папиллярного рака в серозной кисте.
сэкстракистозным ростом.
1В правой половине МТопределяется патологическое О смешанного, мягкоткан-
но-жидкостного (50% х 50%). строения, 97 х 90 мм. В области нижнего полюса крупной однокамерной кисты (верхняя и боковые стенки тонкие, жидкость однородная) имеется
бугристая мягкотканная опухоль (60 мм в Д) неправильной округлой формы; на 40% вда
ется в просвет полости, а 60% ее объема выходят за контур первичной кисты (экстраки-
201
с гозная часть). Структура мягко тканного компонента неоднородная-преобладаю! зоны
низкой плотности, на фоне которых видны отдельные, точечно-линейные, более плот
ные включения. Медиальная и патеральные поверхности экстракистозной част нечет кие и тяжистые (зоны иняазивного роста).
2 и 3 - про-
лольный и попе речный срезы
раковой опухоли
Я. В полости МТ г.ыявляется мягкотканное О не- п р а в и л ь н о й овальной формы
с крупнобугристым (местами
нечетким) конту ром во всех отде лах, размерами 93x59 мм струк тура его неодно
родная за счетчередования
участков низкой, средней и высокой плотности. В верх нем полюсе опухоли содер жится 2 мл жидкости, огра ниченной сверху тонкой
фиброзной капсулой (ос
татки серозной кисты).
4. Изолированная эхограмма жидкостного О, в просвете которого
имеется массивное ок
руглое мягкотканное О.
исходящее из нижней
стенки (на широком осно-
202
вании), Контур его местами бугристый, структура неоднородная из-за множественных
мелких эхонегативмых участков (зоны некрозов), эхоплотность средняя. В пространстве между сохранившейся тонкой стенкой кисты (верхний полюс, боковые отделы) и вдаю
щейся в ее просвет опухолью определяется жидкость . В области основания внутрикис-
ЮЗН01 о О виден участок экстракистозного роста в виде дополнительного нечетко очер
ченного мягкотканного компонента, выходящего за пределы общего контура кисты (стрелка). В совокупности, размер патологического О в полости МТ 107 х 78 мм.
Послеоперационный препарат. Частично инкапсулированное (за исключением ниж него полюса) патологическое О. При вскрытии тонкой капсулы (гистологически - фиб
розная стенка кисты) эвакуировано небольшое количество серозной жидкости. В про
свете кисты плотная опухоль с бугристой поверхностью; на разрезе - белесоватая ткань, местами дольчатого строения с многочисленными очагами некроза; в нижней части опу- ■ оль прорастает стенку кисты на протяжении 5,5 см. Гистологически; озлокачествленная папиллома по типу высокодифференцированной аденокарциномы.
Ведущий эхографический признак экстракистозного роста зло качественной опухоли - выход мягкотканного компонента патологи ческого О за общий контур оболочки серозной кисты, в результате прорастания ее стенки.
Широко распространено мнение об обязательном многокамер ном строении папиллярного рака Я. С этим нельзя согласиться пол ностью. Чаще всего первичным местом возникновения рака этого типа является типичная однокамерная папиллярная серозная киста. Мно жественные же, небольшие полости, содержащие жидкость, возни кают в мягкотканном компоненте опухоли вследствие дегенератив но-дистрофических изменений в зонах нарушения питания. Обычно эти, вторично развившиеся, кисты не превышают 20 мм в Д и распо лагаются в различных отделах узла, но, сливаясь друг с другом, они могут образовывать довольно крупные камеры неправильной формы. Многочисленные мелкие вторичные кисты иногда придают ткани узла губчатую структуру. Первичное многокамерное строение характерно для рака из псевдомуцинозной кисты или из диморфного, серознопсевдомуцинозного, О.
В процессе эхолокации, в типичной злокачественной опухоли, развившейся из серозной кисты, обычно выявляются следующие УЗморфологические элементы (рис. 32): 1) первичная серозная киста или ее остатки (часть просвета и стенок, свободных от злокачествен ных папиллярных разрастаний); 2) мягкотканный компонент, объем которого обычно превалирует в общей массе патологического оча га; 3) единичные или множественные мелкие вторичные кисты, хао тически расположенные в толще опухоли; 4) фиброзные, эхопозитивные включения, точечной и линейной формы, видимые на фоне обширных зон низкой эхоплотности, составляющих большую часть ткани узла.
203
Рис. 32. Рак из серозной кисты.
В области правого угла М выявляется патологическое О смешанного, мягкотканно
(75%) -жидкостного (25%), строения - из верхнего полюса тонкостенной кисты с одно
родным содержимым (серозная жидкость с примесью крови) исходит массивная мягкотканная опухоль неправильной овальной формы, на 85% выходящая за контур кисты (пре обладает экстракистозный рост). Общие размеры 122 х 76 мм. Контур мягкотканной ча сти бугристый во всех отделах, местами нечеткий и тяжистый (зоны инвазии в окружаю
щие ткани). Структура неоднородная; большая часть опухоли представлена однородной
тканью низкой эхоплотности, в центре узла прослеживаются мелкие фиброзные включе ния линейной и точечной формы, а наверху видны мелкокистозные изменения (7-18 мм вД).
Гистологическое исследование: папиллярная серозная цистаденокарцинома.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Когда имеется типичная УЗ-картина и нет признаков поражения брюшины (асцита) , распознавание данной опухоли существенных трудностей не вызыва ет. Однако, при небольших размерах ракового узла (25-32 мм), не вы ходящего за пределы полости кисты, необходимо проводить диффе ренциальную диагностику с доброкачественной папилломой. В этих случаях, так же, как и при дифференциации с некоторыми формами тератодермоидных кист, основным диагностическим критерием яв ляется отсутствие (при доброкачественной папиллярной серозной ки сте) или наличие (при озлокачествлении внутрикистозной папилло мы) эхосимптомов мультицентричного роста мягкотканного О в по лости кисты. Обнаружение хотя бы одного из этих симптомов (пере числены в начале раздела), независимо от степени выраженности, позволяет заподозрить возможность или прямо установить наличие злокачественного роста. На практике же, в ряде случаев происходит недооценка важности обозначенных признаков (рис. 33).
204
Ч., 46 лет. Жалобы на незначительные боли в правой половине МТ. Осмотр гинеко
лога показал "увеличение правого яичника". Для уточнения назначено УЗИ
Рис. 33. Диагностическая
ошибка (1,2,3).
I. Эхограмма и выписка из про
токоле исследования представле
ны больной: "... Справа от матки выявляется киста (38 х 30). на нож ке (длина 45 мм). По внутренней поверхности ее латеральной стен
ки обнаружено патологическое не
жидкостное образование 9 мм в Д.
. Заключение: киста правого яич ника, на ножке, с папилломой".
Пациентку убедили в доброкаче
ственности патологического О, но объяснили необходимость удаления кисты. Перед операцией (через 10 дней) выполнено повторное УЗИ.
Ж
2 - различные УЗ-срезы пато
логического очага во время эхо локации, 3 - графическая рекон
струкция этих эхограмм.
Киста правого Я (38 х 30 мм).
из латеральной стенки которой
исходит внутрикистозное включе ние (форма правильная овальная,
9 x 7 мм, эхоплотность низкая). У основания этого включения име- е гея интимно связанное с ним дополнительное мягкотканное О, выходящее за контур кисты: 30 х
18 мм. контуры бугристые, струк
тура и плотность аналогичны внутрикистозной опухоли. В остальных отделах стенки кис-
205
iu одинаково гонкие, жидкое содержимое однородное. Киста связана с правым уг
лом М собственной яичниковой связкой. Длина 48 мм. Общие размеры патологи
ческого объекта 52 х 30 мм.
Полученная при втором исследовании дополнительная информация убедительно сви
детельствовала об экстракистозном росте мягкотканного компонента жидкостного О.
что позволило высказаться об оэлокачествлении папиллярной серозной кисты.
Послеоперационный препарат: в стенке небольшой кисты (фиброзная оболочка, при вскрытии которой излилась белесовато-мутная жидкость) располагается солидная опу холь, на разрезе белого цвета с мелкозернистой поверхностью; гистологически - аденопапиллярный рак.
Нужно ли на данном примере рассматривать вопрос о необхо димости максимально раннего распознавания злокачественного ха рактера опухоли? Ведь именно это определяет прогноз заболевания и, следовательно, жизнь женщины. Многочисленные динамические, клинико-морфологические исследования свидетельствуют о том, что главным прогностическим критерием при раке Я служит не столько степень гистологической дифференцировки опухоли, сколько выра женность ее распространения за пределы первичной кисты. В приве денном же наблюдении факт экстракистозного роста опухоли не был диагносцирован; хотя при внимательном ретроспективном анализе даже одной эхограммы, сделанной при первом УЗИ (рис. 33.1), вид но, как на уровне внутрикистозной папилломы, за пределами кисты, формируется дополнительное мягкотканное О низкой эхоплотности. В наблюдении Ч. острота диагностической ошибки частично нивели руется тем, что больная в любом случае готовилась к операции. Од нако, это не снижает ответственности за небрежно проведенное ис следование и низкий уровень оценки уже имеющихся визуальных дан ных. Дальнейшее обсуждение актуальности своевременной диагнос тики злокачественного характера папиллярной серозной кисты не имеет смысла - выводы известны, они вытекают из практики и стати стики онкогинекологии. Ясно одно, при обнаружении любых внутрикистозных О показано тщательное изучение тканей вокруг кисты, осо бенно по наружному контуру ее оболочки, в области уже зарегистри рованного включения. Приведенное наблюдение показывает, что врач-УЗИ всегда должен быть готов к неожиданным находкам, зачас тую кардинально меняющим представление о природе патологичес кого очага. Нередко даже опытные специалисты, вооруженные солид ными практическими навыками и обширными теоретическими знани ями, не всегда уделяют достаточно внимания оценке взаимоотноше ний между патологическим объектом и окружающими его тканями. Особенно, когда генез патологического объекта, на первый взгляд, не вызывает сомнений. В своей преувеличенной уверенности врач-
206
УЗ И чувствует себя защищенным от диагностической ошибки, упус кая из вида ту или иную деталь изображения. Иногда, именно в тот самый момент, когда врач совершенно уверен в правильном диагно зе, он наиболее раскрыт для неверного толкования результатов ис следования.
Начальные симптомы прорастания капсулы малигнизированной папиллярной кисты не всегда выявляются в процессе УЗ-сканирова- ния, так как нередко небольшая экстракистозная часть мягкотканного компонента О "сливается" с окружающими тканями и не верифи цируется даже, при углубленном поиске. Примерно в 10%-30% наблю дений характерные УЗ-симптомы озлокачествления внутрикистознои опухоли отсутствуют, а именно: на эхограммах определяется картина доброкачественной папиллярной серозной кисты, а факт озлокачеci вления устанавливается только при гистологическом исследовании послеоперационного препарата. Это диктует необходимость высокой онкологической настороженности при обнаружении любых эхопозигивных включений в полости жидкостного О.
В случае значительного заполнения полости серозной кисты опухолевыми массами (более 75% ее обьема) следует проводить дифференциальную диагностику с крупным субсерозным фиброматозным узлом. Для озлокачествленной папиллярной кисты в отли чие от фиброматозного узла характерны следующие признаки: свя зи опухоли со стенками М как правило нет; в периферических от делах опухоли выявляется незначительное количество жидкости и часть неизмененной стенки кисты; более выраженная бугристость контура, меньшая степень неоднородности структуры и низкая об щая эхоплотность. В то же время, субсерозный фиброматозный узел всегда располагается рядом с одной из стенок М и имеет ин тимную связь с последней. Контур узла волнистый или ровный; буг ристость встречается реже, чем при раке Я. Структура грубодисперсная, клубочковая или трабекулярная. Кроме того, в М могут быть видны дополнительные фиброматозные узлы, а на стороне по ражения лоцируется интактный Я. В 5%-12% случаев отличить со лидный вариант озлокачествленной внутрикистознои папилломы от субсерозного фиброматозного узла практически невозможно (рис. 34).
И., 42 года. Месячные регулярные. В течение трех лет лечится от остеохондроза позвоночника. Полтора месяца тому назад к ставшим привычными болям радикулогенного типа присоединились постоянные, нерезко выраженные болевые ощущения
внизу живота. При гинекологическом осмотре диагносиирована фибромиома М (9 НБ).
Сделано УЗИ.
207
Рис. 34. Диагностическая ошибка ( 1. 2).
I. Из задней стенки М, на границе с дном, исходит интрамуррально-субсерозный фиброматозный узел, 85 х 54 мм: форма правильная овальная, контуры ровные; структу ра однородная; плотность очень низкая (эхонегативное мягкотканное О) вследствие вы раженного преобладания "свежих" мышечных гиперплазии. Полость М не деформиро вана. Э - 13 мм, однородной эхоструктуры.
Через 2 месяца И. пришла на плановый осмотр. Общее состояние ухудшилось. От мечено увеличение размеров живота. Появились боли и кровянистые выделения из по
ловых путей. Ректовагинальное исследование было затруднено из-за болезненности и
напряжения передней брюшной стенки. Повторено УЗИ.
2. Асцит. Во всех отделах брюшной поло
сти содержится значительное количество свободной жидкости. М и Я н е лоцируются
из-за смещения петель кишечника в МТ, за
полненный асцитической жидкостью.
Установлен клинический диагноз: рак Я
с врастанием в тело М, асцитная форма.
Послеоперационный препарат(после
эвакуации 10 литров асцитической жидко
сти осуществлена тотальная гистерэктомия,
оментэктомия). Из правого Я исходила экзофитная аденокарцинома, прорастающая все слои задней стенки М и врастающая в ее полость; с метастазами в сальник.
208
Ретроспективный анализ эхографических проявлений рака Я у больной И. (рис. 34.1) показывает, что, несмотря на фактическое расхождение диагнозов, по существу диагностической ошибки со вершено не было. Выявленная позади М мягкотканная опухоль име ет почти все параметры интрамуррально-субсерозного ФМ-узла. При этом не определялось ни одного, характерного для рака Я, сим птома: 1) О интимно связано с М и как бы исходит из ткани миометрия, что на самом деле оказалось следствием врастания солид ного рака Я в миометрий; 2) полностью отсутствует кистозный ком понент патологического очага - нет изображения ни первичной се розной кисты, ни участков вторичной кистозной трансформации ткани узла. Это обусловлено быстрым ростом раковой опухоли, ко торая заполнила весь просвет "материнской" кисты; вторичные же кисты не успели развиться из-за преобладающего экспансивного роста. 3) Нет характерной для рака Я бугристости контура, так как местное распространение опухоли направлено преимущественно в сторону М. Единственным моментом, не вписывающимся в типич ную картину фибромиомы, была не совсем обычная структура мягкотканного О - в фибромиомах такого размера почти всегда воз никают множественные зоны фиброза в виде хаотических эхопозитивных включений высокой плотности, разнообразной формы и размеров; здесь же присутствует однородная ткань низкой эхоплотности. Однако этот симптом не патогномоничен для овариального рака и, среди остальных УЗ-характеристик опухоли ни в коей мере не мог стать основой правильного диагноза. В подобных на блюдениях, когда солидный рак Я глубоко врастает в стенку М, не зависимо от опыта, знаний и интуиции врача-УЗИ, диагностичес кие ошибки неизбежны.
Также, высокая частота расхождений диагнозов возможна при значительном некрозе субсерозной фибромиомы, приобретающей черты жидкостного О. К счастью, перечисленные варианты диффе ренциально-диагностических затруднений встречаются редко, и у подавляющего числа больных УЗ-сканирование обеспечивает пра вильное распознавание истинной природы патологического объек та в МТ.
Нужно иметь в виду, что никогда нельзя делать предположения о раке Я, не проведя дифференциации с текомой; тем более что струк тура и эхоплотность последней иногда напоминают УЗ-проявления солидной раковой опухоли. Между тем, если для ракового узла ти пична бугристость контура (мультицентричный рост), часто в сочета нии с нечеткостью и тяжистостью (зоны местной инвазии), то текомы
209