4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

Рис. I. Фолликулярная киста (различные варианты).

1. В правой параметральной области имеется жидкостное О правильной овальной формы с тонкими стенками, контур ровный, размеры 54 х 36 мм, структура содержимого однородная; в области верхнего полюса кисты видна неизмененная часть Я с мелкими антральными фолликулами.

2.То же наблюдение, после месячных. Правый Я не увеличен, нормальной эхост-

руктуры. кистозных О нет.

3.Две фолликулярные кисты в одном Я. В верхнем полюсе правого Я лоцируется тонкостенная овальная киста с однородным содержимым, размерами 30 х 20 мм; анало­ гичная киста более крупных размеров (39 х 27 мм) располагается в нижне-медиальной

части Я; между двумя кистами лоцируется нормальная овариальная ткань.

4.Двухкамерная фолликулярная киста (58 мм в Д) левого Я - в просвете округлой тонкостенной кисты определяется узкая эхопозитивная перегородка, разделяющая по­

лость на две неравные части, других внутрикистозных включений нет.

После самоликвидации (опорожнения) кисты позади М лоцирует­ ся небольшой объем свободной жидкости (содержимое кисты).

Установлено, что когда фолликулярная киста достигает 40-45 мм в Д (и более), то при перемене положения пациентки (поворот на бок или переход в вертикальное положение) форма полостного О изме­ няется за счет уменьшения передне-заднего размера (уплощение ки­ сты). Это связано с изменением гидродинамических условий внутри полости и обусловлено наличием очень тонких, мягких стенок (рис. 2).

Тот же эффект (рис. 3) наблюдается и при локальной компрес­ сии кисты УЗ-датчиком через переднюю брюшную стенку (при пус­ том или незначительно наполненном МП) или в результате контак­ тного сдавления патологической полости во время ТВ-исследова­ ния.

151

Рис. 2. Пример измене­ ния конфигурации

фолликулярной кисты при перемене положения пациентки (1, 2).

I. Горизонтальное по­ ложение. В левой пара-

метральной области опре­

деляется жидкостное О правильной округлой фор­ мы, с тонкими стенками, размером 42 мм в Д,

структура однородная.

2. То же наблюдение, вертикальное положение. Очертания кисты изменились - форма стала правильной овальной, остальные УЗ-характеристики прежние; стрелкой от­ мечена интактная часть левого Я.

152

Рис. 3. Гидродинамическая проба при фолликулярной кисте правого Я

1.Без компрессии. Форма кисты правипьная овальная(74х50мм).вытянутая сверху вниз

2.С компрессией. Форма О изменилась, стала округлой (58 мм в Д). с некоторым

уплощением верхней поверхности.

3.После месячных. Патологических жидкостных О справа от М нет. В обычном месте

виден нормальный правый Я.

Типичная локализация фолликулярной кисты - одна из параметральных областей, но если Я расположен строго позади М, то и жид­ костное О лоцируется там же (рис. 4).

Рис. 4. Фолликулярная киста в позадиматочном пространстве: тонкостенное жидко­ стное О правильной овальной формы, 57x34 мм: содержимое однородное;

в области верхней границы кисты виден интактный верхний полюс Я (двойная линия на

схеме - передняя стенка ПК).

Фолликулярные кисты не всегда исчезают во время месячных (точ­ нее, первых месячных после выявления патологического очага) и могут обнаруживаться на протяжении нескольких циклов, что чаще всего наблю­ дается при эндокринном бесплодии и в преклимактерическом периоде. При этом возможно появление такого же О в другом Я и одновременная визуализация кист этого генеза с двух сторон (рис. 5).

Рис. 5(1.2).

Две фолликулярные

кисты, по одной в

каждом Я, у женщи­ ны 43 лет. находя­ щейся в преклимак­ терическом пе­

риоде (пришла на

УЗИ в связи с задер­ жкой месячных, для

исключения возможной беременности).

153

1. В области левой боковой стенки М видна овальная киста с тонкими стенками (46 х 35 мм) и однородным содержимым. Аналогичная киста меньших размеров (35 х 22

мм) лоцируется рядом с правым углом М.

2. УЗИ на третий день после окончания месячных. Справа и слева от М определя­

ются неизмененные Я, кист нет.

Нужно учитывать то обстоятельство, что двухсторонние фолли­ кулярные кисты (иногда множественные) часто бывают следствием гиперстимуляции Я при лечении бесплодия (рис. 6).

В обеих парамс тральных областях, ближе к позадиматочному пространству, име­

ются две тонкостенные овальные кисты с однородным содержимым: справа 42 х 31

мм, слева 63 х 43 мм. Характерно, что к нижнему полюсу каждой кисты "примыкает"

интактная ткань обоих Я.

Для всех фолликулярных кист, независимо от числа, формы и раз­ меров, характерно, что они обычно исчезают после окончания месяч­ ных и не выявляются при УЗИ, сделанном сразу по их окончании. Этот феномен является патогномоничным для указанных О и имеет значе­ ние как основной дифференциально-диагностический признак. После самоликвидации кисты, что обычно сопровождается несильными бо­ лями, в позадиматочном пространстве (на эхограммах, выполненных непосредственно после окончания кровотечения) определяется сво-

154

бодная жидкость в объеме, соизмеримом с размерами опорожнивше­ гося в полость МТ жидкостного О. На рис. 7 представлены результаты динамического УЗИ, выполненного для уточнения факторов бесплодия, демонстрирующее все фазы возникновения и ликвидации фолликуляр­ ной кисты: созревание фолликула до размеров преовуляторного; ановуляция с формированием кисты; постепенное увеличение ее разме­ ров на протяжении двух менструальных циклов; самоликвидация кис­ ты в результате гормонального лечения после второго, с момента об­ наружения О,цикла.

Рис. 7. Пример формирования (I, 2. 3), развития (3. 4) и самоликвидации (5) фоллику­

лярной кисты.'

' Необходимо иметь в виду, что при динамическом исследовании (одной и той же пациентки) нереально зафиксировать на эхограммах абсолютно идентичные УЗ-срезы,

даже при сканировании на одном аппарате одним и тем же специалистом. Это объясня­

ется влиянием на характер изображения многих факторов: нюансы позы пациентки, сте­ пень наполнения МП, состояние ПК. невозможность полной синхронизации положения УЗ-датчика и технических параметров сканирования и т. д.

155

1.В правом Я, на седьмой день после месячных, виден зреющий фолликул 14 мм в Д.

2.Преовуляторный фолликул, 26 мм в Д. В середине цикла.

3.Перед месячными - фолликулярная киста 40 мм в Д.

4.После первых, с момента возникновения кисты, месячных патологическая по­ лость не опорожнилась, а продолжала увеличиваться в размерах и к концу второго цикла достигла 68 мм в Д.

5.Сразу после окончания вторых, с момента обнаружения патологического очага, месячных - киста опорожнилась. Продольная эхограмма: позади М определяется сво­ бодная жидкость. На поперечном УЗ-срезе (на уровне углов М) Я имеют обычный вид.

Возможность самоликвидации фолликулярных кист обязатель­ но следует учитывать в плане дальнейшей (после обнаружения по­ лости в Я) лечебной тактики, так как еще нередки случаи неоправ­ данных хирургических вмешательств при данных функциональных О. В связи с этим, при обнаружении в проекции Я любого тонко­ стенного жидкостного О с однородным содержимым, врач-УЗИ (или гинеколог) обязан назначить повторное исследование после окон­ чания месячных. Иногда контрольное УЗИ приходится проводить несколько раз, поскольку эти кисты не всегда исчезают во время ближайшего менструального кровотечения (могут наблюдаться в течение одного-трех, реже - четырех циклов), поэтому целесооб­ разно рекомендовать таким больным обратиться к гинекологу-эн­ докринологу и проводить повторные исследования после гормо­ нальной терапии. В такой ситуации профессиональная осторож­ ность врача-УЗИ при постановке диагноза играет решающую роль

вдальнейшей судьбе пациентки.

Ди ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . УЗ-семиотика фолликулярных кист отличается выраженным своеобразием с целым набором симптомов, микросимптомов и методических приемов, по­ зволяющих надежно диагносцировать данные О. Вместе с тем, на практике (рис. 8, 9) такие больные с диагнозом "киста яичника" (без уточнения генеза) очень часто направляются в гинекологические ста­ ционары для хирургического лечения; особенно, при больших жидко­ стных объектах. В данной ситуации хирургическое лечение не оправ­ дано не только из-за реальной возможности самоликвидации фолли­ кулярной кисты (произвольно или с помощью гормональной коррек­ ции), но и из-за неэффективности операции - несмотря на удаление патологического очага, сохраняются общие эндокринные факторы нарушения фолликулогенеза, что неизбежно приводит к образованию новых кист той же природы в резецированном или оставшемся после односторонней аднексэктомии Я.

156

ф., 25 лег. Обратилась к гинекологу с жалобами на постоянные, несильные, ною­

щие боли внизу живота, слева. Осмотр показал увеличение левого Я. Направлена на УЗИ.

Рис. 8. Диагностическая ошибка

(1,2,3).

1 Эхограмма и выписка из проюкола исследования, представлен­

ные пациенткой на консультацию: "...

Слева от матки выявляется однород­ ное, анэхогенное образование, 60 х 42 мм. с зоной усиления эхосигнала по задней поверхности... . Заключение:

киста левого яичника".

С этим диагнозом больная на­ правлена в стационар для удаления

кисты, но при гинекологическом ос­

мотре в больнице объемных О в полости МТ обнаружено не было. Срочно повторено УЗИ.

2. Поперечная эхофнмма М и обоих Я правый 25 х 18 мм. левый 31 х 19 мм; с множественными мелкими фолликулами, кис г нет.

Сопоставление данных первого и второю (выполненного на третий день после ме­

сячных) исследований однозначно свидетельствовало о фолликулярной (функциональ­ ной) кисте левого Я. самопроизвольно опорожнившейся во время месячных.

Ф. предупреждена о возможности появления подобных О в Я и выписана из стационара.

Избегая обсуждения вопросов компетенции коллег-гинекологов, не стоит останавливаться на причинах неправильной, поспешной ле­ чебной тактики, приведшей пациентку в хирургическое гинекологи­ ческое отделение. В данной книге необходимо более подробно рас­ смотреть диагностические ошибки врача-УЗИ. Их две.

1. Не сделано попытки определения морфологической природы кисты, хотя в настоящем случае есть все основания для успешного решения этой проблемы.

Так, наличие тонкостенного жидкостного О с абсолютно однород­ ным содержимым в одной из параметральных областей (типичная локализация) у 25-летней женщины должно было сразу "настроить"

157

специалиста на мысль о фолликулярном генезе патологического оча­ га, так как при прочих равных условиях именно фолликулярные кисты по частоте занимают первое место среди кистозных О Я у женщин репродуктивного периода.

С другой стороны, ретроспективный анализ представленной на консультацию эхограммы (рис. 7, 3) убедительно показывает, что в области верхне-медиальногокрая выявленной кисты (рядом елевым

неизмененной ткани Я представляется только при полостных О фол­ ликулярной природы и является надежным дифференциальным при­ знаком указанных кист. В данном наблюдении этот важный симптом не был отмечен.

Не осуществлены функциональные гидродинамические пробы для проверки эластичности стенки кисты, - не проведена эхолокация с переменой положения больной или в условиях компрессии кисты УЗ-датчиком. Изменение конфигурации жилкостного О при этих про­ бах наблюдается только при фолликулярных кистах.

2. не назначено повторное исследование после месячных, что следует признать главным тактическим упущением как врача УЗдиагностики, так и гинеколога, по назначению которого выполнено первичное УЗИ. Приведенный на рис. 7 фактический материал сви­ детельствует о том, что в дальнейшем именно такое исследование решило судьбу пациентки, доказав фолликулярный генез обнару­ женной ранее кисты. Реальная возможность самоликвидации фол­ ликулярных кист требует от врача-УЗИ не только всестороннего знания симптоматики этой патологии, что в большинстве случаев позволяет заподозрить функциональную природу жидкостного О в МТ, но и диагностической дальновидности, которая диктует необ-

158

ходимость обязательного использования фактора динамического исследования (после месячных) или нескольких исследований (на протяжении 1 -4 циклов, желательно после гормонального лечения) для уточнения диагноза. При этом, регистрация увеличения (иногда значительного) размеров кисты в течение УЗ-мониторинга вовсе не является отягчающим моментом в развитии заболевания, а лишь отражает функциональную активность гранулезного эпителия кисты и СЛУЖИТ хорошим прогностическим признаком скорой самоликвидации.

До настоящего времени бытует мнение, что нарушение цело­ стности фолликулярной кисты чревато значительным кровотечени­ ем из-за возможного разрыва ткани Я. Многолетний клинический опыт опровергает это. Примерно в Э5%-99% наблюдений самолик­ видация таких О протекает без осложнений. Лишь у единичных больных во время опорожнения кисты возникает разрыв Я, что, кстати, не зависит от размеров патологической полости. Более того, чем больше размеры жидкостного О, тем меньше риск овариальной травмы так как локальная деструкция стенки кисты обыч­ но происходит в участках, удаленных от ворот Я. Риск возникнове­ ния кровотечения при произвольной ликвидации фолликулярной кисты не превышает такового при физиологическо-овуляторной апоплексии Я (овуляции).

Еще один случай неадекватной лечебно-диагностической такти­ ки показан на рис. 8.

Г., 21 год. При профосмотре на работе заподозрена киста правого Я. Рекомендо­

вано пройти УЗИ.

Рис. 8. Диагностическая ошибка

(1.2,3).

1. Эхограмма и выписка из прото­

кола исследования, представленные па­ циенткой на консультацию: "... Над мат­

кой, справа, выявляется овальное жидко­

стное образование (5,8x3,9 см), без внут­

ренних включений; на ножке, длиной 4.6

см... ". Диагносцирована "ретенционная киста правого яичника, на ножке".

Пациентка поставлена в извест­ ность о высоком риске осложнений, свя­

занных с перекрутом ножки кисты. Реко­

мендовано обратиться к участковому ги­ некологу для получения направления на

операцию, что и было сделано. Затем, по направлению женской консультации Г. прошла отборочную комиссию в одной из больниц и через 15 дней после обнаружения кисгы

159