4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

Рис. 17. Необычные локализации Я. варианты нормы (1 и 2).

1 - Я в позадиматочном пространстве:

2 - Я в области дна М

Возможность обнаружения Я в одной из указанных необычных ло­ кализаций необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики с субсерозным фиброматозным узлом (рис. 18).

Ч.. 42 года. Перед началом физиотерапевтического лечения пояснично-крестцо-

вого радикулита пациентке предложено проконсультироваться у гинекопога, перед по­ сещением которого Ч. по собственному желанию решила пройти УЗИ.

Выписка из протокола исследования: "... субсерозный фиброматозный узел, ис­

ходящий из дна мптки (3,5 х 2.2 см)...".

При осмотре гинеколога патологических изменений не обнаружено. Повторено УЗИ.

30

Рис. 18 Диагностическая ошибка.

М обычных размеров и формы, структура и плотность миометрия обычные, опухо­

левых узлов нет. В области дни М лоцируется необычно расположенный левый Я, 34 х 22

мм (вариант положения), в периферических отделах которого видны множественные антральные фолликулы.

В случае возникновения подобных затруднений показано углуб­ ленное изучение структуры объекта, лоцирующегося рядом с М. Выяв­ ление характерного для нормальной овариальной ткани мелкофоллику­ лярного строения, особенно хорошо видимого при ТВ-УЗИ, позволяет сразу же исключить наличие опухоли М.

Для достоверной визуализации Я при продольном сканировании не­ обходима полипозиционная эхолокация. Более подробно характеристи­ ка Я представлена в следующем разделе.

У З И В ПОПЕРЕЧНОЙ ПРОЕКЦИИ

31

Следует отметить, что форма поперечного УЗ-сечения М зависит от уровня среза. Так, на поперечной эхограмме, сделанной на уровне дна, форма М правильная округлая или овальная; если плоскость эхолокации проходит на уровне углов, форма М приближается к треугольной; на уров­ не середины тела - овальная, срез в нижней трети и в области перешей­ ка - округлая. Контуры четкие и ровные. В поперечной проекции опреде­ ляется передне-задний размер М, который совпадает с таковым при про­ дольном сканировании, если поперечно расположенный датчик незна­ чительно наклонить кзади (на себя) при anteflexio или кпереди (от себя) при retroflexio. Эхоплотность и структура миометрия такие же, как и в продольной проекции.

Форма поперечного среза Э зависит от уровня эхолокации и фазы менструального цикла и может быть овальной, треугольной, округлой или линейной. Оценка структуры и плотности Э в поперечном сечении необязательна, так как в продольной проекции создаются более благо­ приятные условия для изучения УЗ-характеристик содержимого полости М.

Как известно, одним из вариантов нормальной формы матки явля­ ется седловидная М (рис. 20), своеобразие конфигурации которой обус­ ловлено врожденной выемкой (углублением) в области дна и, в меньшей степени, по передней и задней поверхностям.

Глубина деформ ированного участ­ ка (выемки) 4-11 мм, скаты пологие, контур М в этом месте волнистый. Полость имеет обычный вид. Устано­ вить седловидную конфигурацию М при обычном сканировании сложно. Это достигается наклоном поперечно расположенного (на уровне пере­ шейка или несколько выше) датчика в каудальном направлении, что по­ зволяет визуализировать волнис­ тость наружного контура дна М (рис. 21. 1).

Оптимальным способом распоз­ навания седловидной М является эхолокация трансвагинальным дат­ чиком при положении его также в

Рис. 20. Седловидная м. поперечной проекции относительно

32

Рис. 21. Эхогракша седловидной М (7. 2).

1. Обычное (чрезкожное) сканирование. На скошенном поперечном срезе, полученном при каудальном наклоне УЗ-датчика с одновременной компрессией им брюшной стенки (при

слабо наполненном МП), отчетливо видна волнистость наружного контура дна тела М.

2. Другая пациентка. ТВ-исследование. Лоцируется дистальный, по отношению к i! тку, контур М (ее дно), имеющий характерную волнистую форму

В тех случаях, когда глубина врожденной выемки более 11-12 мм, можно говорить о двурогой М (рис. 22); то есть, двурогая М является крайним вариантом седловидной. При этом скаты выемки более отвес­ ные (образуют острый или прямой угол по отношению друг к другу), а дно может быть заостренным или округлым. Контуры М на этом уровне имеют вид двух бугров ("рогов") различных размеров и формы. По-

33

лость М повторяет строение ее наружного контура, имеет общую ворон­ кообразную часть в центре и два кармана в области "рогов" (фигура не­ правильного трилистника).

Рис. 22. Различные типы двурогой М.

1. Симметричный вариант. Тело М, в области дна и средней трети разделено на

два одинаковых "рога". Выемка между ними имеет форму правильного полуовала.

2.Симметричный вариант. М состоит из двух одинаковых "рогов", разделенных щелевидным углублением с закругленным дном.

3.Асимметричный вариант с преобладанием левого "рога". Выемка на ловерхноСТИМ 8 виде неполной перегородки (перетяжки).

4.Асимметричная двурогая М с преобладанием правой части над левой, межд\ которыми располагается округлая выемка.

У3 И. Датчик располагается вдоль центральной продольной оси М, которая задается направлением шеечного канала и проецируется на тело. Затем, при поворотах датчика вправо и влево удается добить-

'34

ся продольного сечения обоих "рогов". Перемещение датчика в попереч­ ное положение позволяет одновременно (на одном и том же УЗ-срезе) увидеть обе половины М (рис. 23).

Рис. 23. Дзурога» м

На поперечной эхограмме отчетливо видны оба "рога" М. разделенные округлой вы­ емкой (глубина 27 мм). В центре каждого "рога" лоцируегся нормальный Э (толщина 10- I! мм), заполняющий правый (одна стрелка) и левый (две стрелки) карманы полости М.

Таким образом, процесс УЗ-распознавания двурогой М складыва­ ется из двух этапов: 1) обнаружение правого и левого рогов, имеющих одинаковые УЗ-признаки (характер контура, структуру и эхоплотность): 21 обнаружение Э в обоих карманах "рогов" М с последующим слиянием в общую полость, что является самым достоверным и надежным диагно- С! ическим ориентиром. Исследование желательно проводить во второй фазе менструального цикла. Знание морфологии данного варианта раз­ вития и, как следствие этого, своевременное точное определение дву­ рогого характера формы М имеет большое значение для правильной ори­ ентации гинекологов при внутриматочных манипуляциях (установка ВМК. взятие аспирата, гистероскопия, аборт), которые в данном случае целе­ сообразно осуществлять под контролем УЗИ. Кроме того, при асиммет­ ричном типе двурогой М возможны диагностические ошибки, когда один из рогов (обычно меньший по размерам) может быть принят за фиброматозный узел ^рис. 24).

С. 19 лет. Обратилась в одно из медицинских учреждений СПб в связи с задерж­ кой месячных на 17 дней (первая беременность) для ликвидации нежелательной бере­

менности. Выполнено УЗИ.

Выписка из протокола УЗИ: "...в полости матки одно плодное яйцо, размеры кото­

рого соответствуют 4-5 НБ; по левой боковой стенке выявляется интрамуррально-суб- серозный узел фибромиомы. 4 см в Д".

35

Осмотр гинеколога; первое вагинальное исследование, так какдо наступления дан­ ной беременности - vircjo: "...матка увеличена до 6-7 недель, слева пальпируется округ - лее образование, связанное со стенкой беременной матки. Заключение: с учетом УЗИ беременное 1ь раннего срока и миома*. Выполнена аакуум-экскохлеация плодно! о яйца. Без осложнений.

Через три недели после аборта, обеспокоенная наличием опухоли пациентка при­ шла на повторную консультацию. Сделано УЗИ.

Рис. 24. Двурогая М. Диагностическая ошибка .

I. Поперечный срез на уровне дна М: два расположенных рядом друг с другом, мягкотканных, четко очерченных О правильной округлой (справа 60 мм в Д) и овальной (слева. 50x31 мм) формы: их структура и эхоплотность соответствуют нормальному ми-

ометрию. В центре каждого О имеются одинаковые эхопозитивные включения средней

плотности, справа 7 и слева 5 мм.

Сопоставление УЗ-характеристик правой и левой половин М позволило заподоз­ рить возможность двурогой М

2. То же наблюдение, поперечный срез на уровне середины М: при смещении дат­ чика вниз оба "рога" сливаются в единое тело М, с выемкой по передней поверхности,

но полость ее еще остается разделенной на два кармана. В каждом из них виден Э тол­

щиной 9-10 мм; лоцируется раздельно в обеих половинах полости М.

36

В дальнейшем, при полипозиционном сканировании доказано соединение поло-

г гей (карманов) обоих рогов' М в единую небольшую воронкообразную полость, рас­

положенную ближе к перешейку и переходящую а канал ШМ

Заключение: двурогаи М. асимметричный варианте преобладанием правого "рога".

В следующем наблюдении {рис. 25) приведена редко встреча­ ющаяся ситуация, когда БРС в двурогой М, протекающая с явлениями угрозы выкидыша, была неверно расценена (при клиническом и УЗ-

.исследованиях) как ВМБ, что чуть не стало причиной неоправданного хирургического вмешательства.

К., 21 год. Обратилась в женскую консультацию по месту жительства в связи с за­ держкой месячных на 12 дней (хочет сохранить беременность) и с жалобами на ноющие •юли внизу живота, иногда схваткообразного характера, и незначительные кровянистые выделения из половых путей. С подозрением на ВМБ госпитализирована в гинекологи­

ческий стационар. Вагинальное исследование: "Матка увеличена в размерах. Слева от

нее пальпируется плотное, несмещаемое, слегка болезненное образование. Заключе­ ние: трубная беременность слева".

У 3 И: "...между маткой и неизмененным левым яичником имеется жидкостное об­ разование 12 мм в Д. - плодное яйцо в просвете левой маточной трубы".

С диагнозом "ВМБ. слева" больной предложена срочная операция, от которой она сказалась: самовольно покинула стационар и .по собственной инициативе, записалась на повторное УЗИ.

Рис. 25. БРС в двурогой М (поперечная эхогрпмма). Диагностическая ошибка.

В правом "роге" М виден децидуально измененный Э (утолщен до 20-22 мм, кон­ туры нечеткие, в центре определяется зона пониженой эхоплотности). В полости левого

рога" имеется плодное яйцо: внутренний диаметр 22-23 мм, толщина плодных оболо­

чек 5-8 мм; вокруг плодного яйца определяется нормальный миометрий с четким и ров­

ным наружным контуром. При сканировании в продольной плоскости выявлен участок i ипертонуса в области дна левого "рога" М.

Заключение: данных за ВМБ не получено. Двурогая М БРС = 4-5НБ: плодное яйцо в левом "роге": угроза выкидыша.

Успешно проведено лечение, направленное на ликвидацию угрозы выкидыша. В

течение беременности, которая характеризовалась нормальным развитием плода, па­

циентка дважды была госпитализирована по этому же поводу В 39-40 НБ, с уче-ом анамических особенностей М и высокой миопией, выполнено кесарево сечение.

37

При первом УЗИ допущена серьезная диагностическая ошибка, ко­ торая могла иметь трагические последствия для молодой женщины, - плодное яйцо, находящееся в одном из "рогов" двурогой М, принято за БМБ. Причины: 1) не учтена возможность беременности в двурогой М;2) небрежная оценка результатов эхолокации; а частности, не обращено внимание на наличие нормального миометрия вокруг плодного яйца, плавно переходящего в стенки правого "рога"; не визуализирована связь полостей обоих рогов М; не диагносцирована угроза выкидыша; 3) диаг­ ностические трудности усугублялись угрозой выкидыша, клинические проявления которой частично симулировали ВМБ.

Случаи, подобные этому, не единичны. Зачастую, при нормально протекающей беременности в двурогой М. неадекватная оценка эхографических данных становится причиной неоправданной госпитализа­ ции и даже хирургическою вмешательства.

Дополнительно, некоторые аномалии развития М представлены на следующих примерах (рис. 26, 27).

38

3. Поперечная эхограмма на уровне середины тел обеих М. В полости каждой М

виден утолщенный перед месячными Э.

Рис. 27.

Полное удвоение

гениталий и МП.

1 МП М . ШМ и ваги­ на правой половины МТ

(продольный срез).

2.МП. М . ШМ и ваги­ на левой половины мт (продольный срез).

3.Поперечная эхо-

грамма: два тела М (М1

иМ2, справа и слева) и

два МП (МП1 и МП2.

справа и слева).

39