4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

При агенезии на эхограммах видны В и небольших размеров ШМ, а изображение тела М отсутствует.

Эхоплотность стенок М ниже плотности Э и обычно расценивается как низкая. При эхолокации в разные фазы менструального цикла плот­ ность (интенсивность, эхогенность) миометрия не меняется. Также некоторое увеличение плотности М определяется при инволютивных изменениях (менопауза) из-за фиброзной реакции стромы.

В норме структура стенок мелкодисперсная за счет множественных мелких точечных и линейных эхосигналов - изображения поперечных и продольных сечений различных слоев миометрия.

ЭНДОМЕТРИЙ. Эхопозитивное О, расположенное в полости М (рис. 6). Форма линейная (после месячных), овальная или каплеобраз­ ная. Контуры четкие и ровные. Толщина Э (степень его выраженности) зависит от фазы менструального цикла. Сразу после окончания месяч­ ных слизистая практически не лоцируется или прослеживается в виде узкой эхопозитивной полоски ("следы Э") толщиной 1-2 мм, располо­ женной центрально. Для объективной количественной и качественной оценки характера физиологических превращений Э день окончания ме­ сячных - оптимальная точка отсчета. В дальнейшем наблюдается увели­ чение степени выраженности (толщины) Э до 16-22 мм перед месячны­ ми. Средняя скорость "прироста" Э составляет 2-5 мм в неделю. Эхоплотность Э расценивается как средняя. В первой фазе цикла при об­ зорной эхолокации структура однородная или с зоной повышенной плот­ ности в центре. В преовуляторном периоде в верхней и нижней частях его формируются две вытянутые зоны низкой плотности, разделенные эхопозитивной линией, что придает слизистой полости М характерное трехслойное строение. Значительно реже встречается другой тип преовуляторных изменений, когда в центре эхопозитивного включения сред­ ней плотности (Э) образуется один нечетко очерченный участок пони­ женной эхоплотности, овальной или каплеобразной формы. После ову­ ляции, из-за секреторных изменений (результат продукции прогестеро­ на менструальным желтым телом Я), структура Э опять становится одно­ родной вплоть до начала месячных. Эхоплотность средняя. Лишь у не­ большого числа женщин перед месячными появляется незначительная неоднородность (пятнистость) структуры слизистой. Начиная с середи­ ны второй фазы менструального цикла на границе Э и миометрия начи­ нает формироваться зона отторжения в виде эхонегативного, четко очер­ ченного ободка, выраженность которого достигает максимума непосред­ ственно перед месячными.

20

Рис. 9. Изображение Э при обзорной эхолокации

вразличные фазы менструального цикла.

1.Сразу после окончания месячных. В полости М следы Э в виде узкой линии (I -2 мм).

2.Через одну неделю после месячных. Толщина Э = 5-6 мм.

3.Преовуляторный период. Толщина Э 10 мм: структура неоднородная за счет появ­ ления в центре двух зон пониженной плотности, овальной формы - трехслойное строение.

4.Перед месячными. Толщина 14-15 мм, эхоплотность средняя, структура несколь­

ко неоднородная (пятнистая) из-за группы очень мелких участков пониженной плотнос­ ти; на границе с миометрием отчетливо видна зона отторжения.

Представленные с в е д е н и я и и л л ю с т р а ц и и справедливы по о т н о ш е ­

н и ю к о б з о р н о м у с к а н и р о в а н и ю . Т В - и с с л е д о в а н и е , результаты к о т о р о г о

приведены в главах VI и VII, показывает более точную и детализованную картину циклических превращений слизистой М.

Оценка динамики физиологической трансформации Э имеет сущес­ твенное значение при определении факторов бесплодия и в диагностике железистой гиперплазии, полипов и рака Э. Известны случаи, когда появ­ ляющиеся в преовуляторном периоде эхонегативные зоны в толще Э (нор­ мальная картина циклических превращений) ошибочно расцениваются при УЗИ как патологические его изменения (рис. 10, 11).

21

А., 28 лет, решила пройти УЗИ по собственной инициативе в связи с бесплодием.

Выписка из протокола исследования:".... М-эхо: толщина 14 мм, в центре два па­

тологических участка пониженной плотности... . Заключение; железисто-кистозная

гиперплазия слизистой или полипоз полости матки".

С этим диагнозом пациентка была направлена к гинекологу-эндокринологу для

дальнейшего обследования и лечения, перед началом которого выполнено повторное

исследование (через 11 дней после первого УЗИЛ

Рис. 10. Диагностическая ошибка (1.2.3).

I.Толщина Э = 16 мм, плотность средняя, структура однородная, по периферии

видна узкая зона отторжения. УЗ-картина нормального Э, соответствующего времен­

ному отрезку перед началом месячных, что полностью совпадало со сроком цикла.

Эти данные позволили опровергнуть первоначальный диагноз (ЖГЭ, полипоз) и продолжить обследование для уточнения факторов бесплодия.

В третий раз УЗИ проведено через 9 дней после месячных (2).

2. Толщина Э = 9 мм. структура п рехслойная из-за двух четко очерченных эхонегативных участков правильной овальной формы. Типичное строение преовуляторного Э

(в левом Я выявлен доминантный фолликул, 18-22 мм в диаметре; рис. 10,3).

22

П.. 39 лет. Жалобы на несильные боли внизу живота и гнойные выделения из ггало-

вых путей.

Выписка из протокола УЗИ:"... в полости матки определяется нечетко очерченное, овальное патологическое образование, оттесняющее эндометрий вдоль стенок полости ...

Заключение: полип эндометрия (малигнизация?) или субмукозная фибромиома".

Через один день после этого исследования проведена консулыация гинеколога-

онколога. Данных за онкопатологию не получено, но. учитывая заключение УЗИ. в тот же

день взят аспират из полости магки. Назначено повторное исследование.

Рис. 11.

Диагностическая

ошибка.

Толщина Э=13

мм. В центре име­ ется нечетко очер­

ченная зона пони­

женной плотности, правильной оваль­

ной формы.

Приведенные данные с учетом хронометража фаз цикла и наличия доминантного фол­

ликула в одном из Я позволили исключить опухоль Э и высказаться о нормальной функциональной перестройке слизистой М в преовуляторном периоде.

Цитологическое исследование аспирата: нормальный пролиферирующий Э, со­

ответствующий поздней фолликулиновой фазе менструального цикла.

Для исключения подобных неправильных предположений и пре­ дотвращения существенных неприятностей для обследуемых жен­ щин обязательны скрупулезная корреляция особенностей УЗ-изобра- жения слизистой с фазами менструального цикла (а также состоянием

2:

фолликулярного аппарата Я) и, в ряде случаев, проведение повторных исследований для оценки динамики эхографической картины. Предло­ женный функционально-морфологический УЗ-мониторинг Э позволяет достоверно решить главный дифференциально-диагностический воп­ рос - норма/ненорма.

Оптимальным способом УЗ-оценки состояния Э является ТВ-ска­ нирование, обеспечивающее очень высокое качество изображения сли­ зистой полости М, с отличной оптической проработкой мелких деталей за счет большой разрешающей способности. Использование этой мето­ дики, весьма информативной при изучении Э, обязательно во всех со­ мнительных случаях.

ШЕЙКА МАТКИ. На эхограммах определяется как мягкотканное О ци­ линдрической формы, с четким и ровным контуром. Размеры: длина 20 - 45 мм, толщина до 30 мм. Довольно часто, при retroflexio, на эхограммах выяв­ ляется утолщение ШМ до 45 мм в диаметре, что при данном положении М является вариантом нормы (рис. 12).

Рис. 12. Утолщенная ШМ при retrollexio.

Размеры шейки: длина 45 ММ, толщина 40 мм: структура и эхоплотность миометрия обычные.

Эту особенность строения ШМ при загибе ее тела следует учиты­ вать в диагностике фибромиомы и аденомиоза, так как в этих случаях результаты гинекологического осмотра почти всегда свидетельствуют об увеличении размеров М.

Плотность и структура миометрия шейки такие же, как и тела М. Ше­ ечный канал, как правило, не лоцируется. При исследовании во время месячных в цервикальном канале могут быть видны следы отторгаемого

24

Э в виде отдельных эхопозитивных включений точечного и линейного ха­ рактера. У некоторых пациенток отмечается удлинение Ш М , от 52 до 78 мм - вариант развития (рис. 13).

Рис. 13. Длинная ШМ (62 мм) - вариат развития.

Такую возможность следует учитывать при оценке общих размеров М, так как при гинекологическом исследовании в этих случаях часто вы­ является кажущееся ее увеличение (рис. 14).

Я.. 41 год. Жалоб не г. В течение пос­ ледних пяти лет при профосмограх гине­ колог определяет увеличение размеров

25

ПОЗАДИМАТОЧНОЕ, ПОЗАДИШЕЕЧНОЕ И РЕКТОВАГИНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВА - промежуток между задней поверхностью М, ШМ, влагалищем и прямой кишкой (рис. 15). Форма позадиматочногопозадишеечного пространства повторяет контуры задней стенки М, ШМ и передней стенки прямой кишки. Ширина колеблется от 10 до 35 мм в зависимости от выраженности жировой клетчатки, заполняющей эту область, и объема ПК. Эхоплотность низкая, реже средняя. Структура однородная или мелковолокнистая из-за очень тонких эхопозитивных прослоек (фиброзные волокна, пронизывающие жировую ткань).

Часто в этой области лоцируются ветви внутренней подвздош­ ной артерии (рис. 15.3) в виде жидкостного, пульсирующего О трубча­ той конфигурации, 3-8 мм в Д. В некоторых ракурсах сканирования УЗ-изображение кровеносного сосуда может быть верифицировано как небольшое количество свободной жидкости после овуляции или скопление воспалительного экссудата. При этом, пульсация не все­ гда является патогномоничным признаком сосуда из-за выраженных волн передаточной пульсации, обусловленных обильным кровоснаб­ жением тканей, окружающих М. Точное определение природы жидко­ стного объекта позади М возможно с помощью полипозиционной эхо­ локации, позволяющей проследить просвет сосуда и его ветвей на значительном протяжении, а также при сопоставлении результатов УЗИ с фазами цикла (постовуляторный период) и клинической картиной (признаки воспаления).

Рис. 15 Позадиматочное и позадишеечное пространства (1. 2. 3. 4).

26

1и 2 - различные варианты конфигурации данной области.

3.В позадиматоч-

ном пространстве в об­ ласти перешейка лоцируется одна из ветвей внутренней подвздош­ ной артерии.

4. Позадиматочно-позадишеечное пространство не прослеживается - перекрыто раздутой ПК.

27

В ряде случаев раздутая газом прямая кишка частично или пол­ ностью перекрывает указанную область. В таких наблюдениях, в зави­ симости от непосредственной диагностической задачи, перед УЗИ по­ казана специальная подготовка кишки (очистительные клизмы). Также нужно помнить, что зачастую трудности этого рода легко устраняются при использовании ТВ-датчика.

Знание топографии и УЗ-характеристик позадиматочного и позадишеечного пространств обеспечивает точность диагностики па­ тологических процессов, локализующихся в этой области (воспа­ ление, спайки, эндометриоз, кисты, опухолевые узлы), и помогает из­ бежать значительного числа грубых диагностических ошибок (рис. 53 в главе I и ряд примеров в других главах,), когда стенки и содержимое ПК неверно расцениваются в качестве патологических объектов.

ВАГИНА визуализируется как мягкотканное О цилиндрической формы с четкими и ровными контурами. Передне-задний ее раз­ мер меньше толщины ШМ. Плотность и структура - см. ШМ. Ректовагинальное пространство локализовано сверху задней стенкой В, а снизу дистальной частью ПК. Форма его неправильная треу­ гольная, с вершиной, направленной в сторону ШМ, размеры зависят от количества жировой клетчатки и анатомических особенностей В и ПК, структура и плотность - см. подраздел "Позадиматочное-позади- шеечное пространства".

ПРЯМАЯ КИШКА. Эхонегативный обьект неправильной вытяну­ той формы, ограниченный тонкими эхопозитивными стенками; располо­ жена между задней стенкой М, ШМ, В и костями МТ. В просвете обычно видны грубые эхопозитивные включения (фекальные массы), которые располагаются в области передней стенки кишки и повторяют ее конфи­ гурацию или находятся во взвешенном состоянии. Ширина просвета от 40 до 95 мм.

Как было отмечено, довольно часто в строгой продольной плоско­ сти сканирования М, ШМ и В не всегда удается получить удовлетвори­ тельное изображение позадиматочного-позадишеечного и ректовагинального пространств, так как эти отделы часто "блокируются" ПК (рис. 16.1). В таких случаях визуализация указанных отделов достига­ ется продольными смещениями или наклонами вертикально располо­ женного УЗ-датчика вправо или влево от центральной линии эхолока­ ции (рис. 16.2).

28

Рис. 16.1. ПК перекрывает все области, расположенные позади М. ШМ и В:

1 - ректосигмоидный отдел; 2 , 3 и 4 - верхне-, средне- и нижнеампулярные отде­ лы кишки.

Рис. 16.2. То же наблюдение.

При наклоне УЗ-датчика вправо получено отчетливое изображение позадиматоч-

ного (I), позадишеечного (II) и ректовагинального (III) пространств.

ЯИЧНИКИ. При положении датчика в строгом продольном поло­ жении Я, как правило, не видны вследствие анатомических особеннос­ тей их типичной локализации. В единичных наблюдениях удается лоцировать один из Я в позадиматочном пространстве или в области дна М (рис. 17). Примечательно, что в одной из указанных локализаций чаще всего определяется именно левый Я.

2Ъ