4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

2. Графическая реконструкция операционных

находок (пояснения в тексте).

На операции. От левого угла М отходит соб­

ственная яичниковая связка, пересекаемая в

нижней части инволютивной маточной трубой. На расстоянии 6 см от М имеется незначительное веретенообразное расширение связки - на раз­

резе и при гистологическом исследовании: фиб-

розированная. сильно растянутая в вертикальном направлении ткань инволюгивного левого Я. От его верхнего полюса отшнуровывается стеблевидная ножка кисты (длина 7-7,5 см) с сосудами,

заканчивающаяся высоко расположенной цили-

оэпителиальной (серозной) кистой с бесцветным содержимым в просвете. Зона nepexpyia ножки отмечена над верхним полюсом Я двумя стрел­ ками.

Таким образом, единая ножка кисты (длина 150-155 мм) состоит из трех, анатомически разных, слившихся друг с другом частей - собственной яични­ ковой связки; растянутого, фиброзно переродившегося Я; истинной ножки кисты.

У больной С. уточнение этиологии болевого синдрома было затруднено из-за неспецифичности клинических проявлений заболевания (боли, выз­

ванные ишемией кисты и ее ножки), симулировавших ряд патологи­ ческих процессов, не связанных с гинекологической сферой: панкре­ атит, спастические явления нисходящего отдела толстой кишки, по­ чечная колика и др. Именно поэтому у безупречно обследованной па­ циентки так и не был установлен верный диагноз. Пожалуй, единствен­ ным упущением в плане обследования можно признать то, что не осу­ ществлена компьютерная томография брюшной полости или ЯМР, ко­ торые безусловно показали бы наличие кисты. Нельзя обвинить и вра- ча-УЗИ, выполнившего эхолокацию МТ, в серьезных диагностических упущениях; в полости МТ действительно нет и не было патологичес­ ких О. Другое дело, что, зная характер жалоб и результаты проведен­ ных исследований и консультаций, врач-УЗИ мог бы предположить возможность рассматриваемой патологии и сместить УЗ-датчик вверх от М и МП; всего одно быстрое движение датчика - и диагноз был бы поставлен почти мгновенно. Это лишний раз подтверждает извест-

180

ное в лучевой диагностике правило - при любых обстоятельствах, все- i да. надо обследовать больного человека, а не ограничивать диагно­ стический процесс изолированным изучением отдельного органа или анатомической области.

Ю., 61 год. Менопауза 14 лет. Жалобы на несильные, но постоянные ноющие боли в правой половине живота (на уровне пупка), усиливающиеся при физической нагрузке, беспокоящие пациентку в течение ряда лет. Ежегодно проходит профилактические ос­

мотры в женской консультации - гинекологических заболеваний не определялось. Нео­ днократно проводилось УЗИ МТ в различных медицинских учреждениях - без патоло­

гии. Наблюдается и лечится у терапевта от хронического холецистита (УЗИ брюшной полости показало утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря); без эффекта Для уменьшения болевых ощущений постоянно принимает анальгин, что привело к разви­ тию хронического гастродуоденита. После длительного лечения у гастроэнтеролога об­ ратилась за помощью в центр альтернативной медицины, где перед началом лечения

было предложено представить результаты "свежего" УЗИ.

Рис. 20. Диагностическая

ошибка.

М = 34 х 19 мм,

имеет обычный вид. В проекции Я патологи­ ческих О не видно. В результате смещения УЗ-датчика вправо и

вверх, на расстоянии

110-120 мм от М (уровень пупка)обна­ ружена киста: форма правильная оваль­

ная, 53 х 40 мм, стен­

ки тонкие, содержимое однородное. По нижне-латеральному краю полости лоцируются 4 линейные спайки высокой и очень высокой (акустическая тень) плотности. При комп­

рессии (болезненна) и перемене положения больной, О не смещается и не меняет фор-

■•■ j " , . - 14(>ние: "npi стая" серозная пли ретенционная киста npaepi о я. на ножке, с пе-

рифокапьными Рубцовыми изменениями.

Лапароскопия: от правого угла М отходит длинная ножка (типа фиброзного тяжа) ки­

сты, без признаков перскрута. Киста спаяна с медиальной стенкой восходящего отдела

толстой кишки и с сальником. Спайки пересечены и коагулированы. Полость опорожне­ на, получена серозная жидкость (срочная цитология - опухолевых элементов нет). Нож­

ка кисты пересечена и коагулирована, препарат удален.

Гистологически: тонкая фиброзная капсула кисты: внутренняя поверхность гладкая и

блестящая; выстлана индифферентным, уплощенным кубическим эпителием; местами эпителиальная выстилка отсутствует.

Простые" серозные и ретенционные кисты на ножке у пожи­ лых женщин могут существовать бессимптомно длительное время, иногда всю жизнь. Лишь примерно в 20% случаев развивается бо-

181

левой синдром, вызванный перекрутом ножки или перифокальным Рубцовым процессом. Эту причину болей в животе у женщин в ме­ нопаузе нужно обязательно учитывать при комплексном обследо­ вании. Рассмотренные наблюдения из практики не являются еди­ ничными. Они убедительно показывают, что формальный подход к УЗИ неизбежно ведет к диагностическим ошибкам. Излишне стро­ гое выполнение функциональных обязанностей, когда врач-УЗИ ог­ раничивает диагностический процесс рамками задач, кратко изло­ женных в направлении на исследование (УЗИ почек, УЗИ МТ и т. д.), не всегда позволяет специалисту полностью реализовать свое ос­ новное назначение - оказать больному человеку максимальную по­ мощь, творчески используя доступные ему технические средства лучевой диагностики.

Дополнительно к представленным данным целесообразно упо­ мянуть о том, что при больших размерах "простая" серозная киста может быть ошибочно расценена (при УЗИ) как наполненный МП (рис. 21, 22). За последние 5 лет зарегистрировано 6 случаев по­ добных диагностических ошибок. В этих наблюдениях неправильная трактовка результатов УЗИ была обусловлена сочетанием следую­ щих причин: 1) неудовлетворительной подготовкой больной к иссле­ дованию (мало мочи); 2) значительной деформацией и смещением МП крупной кистой; 3) невозможностью удовлетворительного запол­ нения пузыря из-за сдавления его кистой; 4) практической и теоре­ тической неподготовленностью специалистов к распознаванию дан­ ной патологии.

Рис. 21. Диагностическая ошибка (1, 2. 3, 4).

1, К., 42 года. При вагинальном исследовании и

при пальпации живота над М определяется крупное,

округлое, несмещаемое О тугоэластической консис­

тенции. При УЗИ (в одной из больниц Санкт-Петер­

бурга) патологии не обнаружено. Эхограмма № 1 представлена пациенткой в числе прочих медицинс­

ких документов (амбулаторная карта, направление на

консультацию и т. д.)

2. То же наблюдение. Результаты исследования при первом обращении больной в кабинет УЗ-диагно-

стики: практически такая же картина, как на эхограм-

ме, представленной для консультации. Однако, при по­

липозиционной эхолокации в пространстве между ШМ и нижним полюсом крупного жидкостного О выявлена дополнительная полость, заполненная жидкостью (стрелка) Форма ее неправильная, приближается к

182

треугольной; стенки тонкие; размеры 42 х 28 мм, содержимое однородное. Предполо­

жительно - МП, деформированный и смещенный из-за давления крупной кисты.

3.То же наблюдение.

Повторное исследова­ ние, выполненное в тот же день, через один час,

снаполненным МП . Продольный срез М и

МП; при этом УЗ-датчик

располагается слева от средней линии, что сви­ детельствует о смеще­ нии этих органов влево от давления патологи­

ческого объекта, лока­ лизованного в правой половине МТ.

4.При смещении УЗ-

датчика вправо и вверх получена изолированная эхограмма кисты (97 х 78 мм) с тонкими стенками и однород-'

ным содержимым (в верхней части видна реверберация эхосигнала в жидкой среде).

Послеоперационный препарат: тонкостенная киста с гладкими блестящими стен­

ками; при разрезе получено значительное количество опалесцирующей жидкости, по со­ ставу напоминающей асцитическую; внутренняя эпителиальная выстилка отсутствует.

При возникновении подобных диагностических затруднений по­ казано проведение повторных (иногда неоднократных) УЗИ с обяза­ тельным тугим заполнением МП, вплоть до окончательного уточне­ ния состояния органов МТ.

У некоторых пациенток большие серозные кисты вызывают уча­ щенное мочеиспускание, вплоть до недержания мочи, вследствие сдавления и деформации МП патологическим О. В подобных случаях

183

женщины зачастую длительно и безуспешно лечатся от хроничес­ кого цистита, и даже своевременно выполненное УЗИ не всегда обеспечивает уточнение истинной природы дизурических явлений

(рис. 22).

К., 36 лет. Жалобы на учащенное мочеиспускание (безболезненное) небольшими порциями; невозможность "терпеть наполненный МП". Дизурические явления (по нара­ стающей) причиняют беспокойство в течение трех лет. Пациентка ограничивает объем выпиваемой жидкости, лечится травами. К урологу обратилась впервые. Анализы мочи

без особенностей. Назначено УЗИ почек и МП. консультация гинеколога.

Выписка из протокола исследования (почки не изменены):"... Матка в загибе, узлов фибромиомы не лоцируется, М-эхоб мм. Правый яичник 34 х 20 мм, содержит множествен­

ные жидкостью образования от 4 до 7 мм в Д. Левый яичник не виден - перекрыт кишкой.

Мочевой пузырь 87 х 62 х 60 мм, опухолевых образований и камней в просвете не обнаружи­ вается, моча однородная; стенки уплотнены. Заключение; хронический цистит".

Гинекологический осмотр (на протяжении 4 лет к гинекологу не обращалась, месяч­ ные регулярные и безболезненные, болевых ощущений внизу живота нет): над М. слева,

пальпируется нижний полюс патологического О тугоэластической консистенции. Предва­

рительный диагноз: киста или опухоль левого Я. Рекомендовано повторное УЗИ МТ.

Яке. 22. Диагностическая ошибка

(1.2.3.4.5).

1. М смещена вниз от давления патологичес­

кого жидкостного О (85 х 62 мм) с тонкими, плотны­

ми стенками и однородным содержимым. МП де­

формирован и смещен каудально от давления кис­

ты; лоцируется в виде дополнительной треугольной

полости в промежутке между нижним полюсом О и

передней поверхностью ШМ

2. Через 35 минут. В просвете МП накопилось большее, чем на предыдущей эхограмме. количе­ ство мочи - стал отчетливо виден эффект давления нижнего полюса кисты на верхнюю стенку пузыря

(МП распластан вдоль нижней поверхности кисты).

184

3. Изолированная поперечная эхограмма кисты. УЗ-характеристики прежние (в об­ ласти нижнего полюса полости виден миометрий левого угла М)

Заключение, "простая" серозная киста левого Я. резко деформирующая МП

От предложенного хирургического лечения К. отказалась, перечислив целую се­

рию, по ее мнению, убедительных аргументов парамедицинского толка.

Следующий раз больная пришла на УЗИ (4 и 5) через 1.5 года. За это время предьявляемые ранее жалобы наросли по интенсивности. Пациентка абсолютно не мог­ ла удерживать мочеиспускание, которое приобрело черты хронического недержания мочи, инвалидизирующего в остальном здоровую женщину. Кроме того, появились по­

стоянные боли внизу живота.

4.Киста (128 х 90 мм) увеличилась в обьеме почти в два раза и заполняет всю

полость МТ. Контур ее стал неровным из-за "выбухания" отдельных участков. Содержи­ мое по-прежнему однородное. Изображение МП на эхограмме отсутствует, так как боль­

ная совсем не может "держать мочу".

5.Эхограмма сделана в той же проекции, через 10-12 минут. За это время, в ре­ зультате функционирования почек, в области нижнего полюса кисты появилось изобра­

жение сдавленного и деформированного МП. По-сравнению с предыдущим УЗИ, уве­

личилась толщина (7-9 мм) "перегородки" между просветами кисты и МП, образован­ ной плотно соприкасающимися нижней стенкой кисты и верхней стенкой МП.

Заключение: "простая" серозная киста. Прогрессирование - увеличился обьем

патологической полости за счет сецернации жидкого содержимого, наросли признаки сдавления МП, пояпились рубцовые изменения между кистой и МП.

Операция. Во время разделения и пересечения спаек между кистой и МП про­

изошло травматическое опорожнение кисты . Излилось значительное количество одно­

родной жидкости соломенно-желтого цвета. После окончательного иссечения спаек и

удаления оболочки кисты, МП расправился в полном объеме.

Гистологическое исследование: гладкостенная серозная киста, выстланная изнут­

ри хорошо дифференцированным эпителием трубного типа.

Отдаленные результаты благоприятные.

185

Папиллярная серозная киста

М о р ф о л о г и я. В отличие от "простой" серозной кисты, внут­ ри патологического О, на одной из стенок имеются доброкачествен­ ные папиллярные разрастания (папиллома) различных размеров, формы и положения. Множественные очаги папилломатоза в полос­ ти серозной кисты встречаются редко, самый частый вариант - оди­ ночная внутрикистозная папиллома, структурную основу которой со­ ставляет бедная клеточными элементами фиброзная ткань, а покровный эпителий сходен с внутренней выстилкой "простых" серозных кист.

К л и н и к а такая же, как и при "простых" серозных кистах. Час­ тота папиллярных серозных кист составляет 15%-20%.

У 3 И (рис. 23-28). Локализация, форма и размеры жидкостно­ го О в полости МТ аналогичны таковым при "простых" серозных ки­ стах. Толщина стенок папиллярной кисты неодинакова в различных отделах и может достигать в отдельных участках 5 мм. При этом на­ ружный контур остается четким и ровным и лишь при наличии спа­ ек приобретает характерную тяжистость. Основным отличием па­ пиллярных кист от "простых" серозных является наличие эхопозитивных включений (папиллярных разрастаний) в полости жидко­ стного О. Эти включения определяются на одной из стенок кисты и выступают в ее просвет, что обеспечивает хорошую их визуализа­ цию на фоне жидкого серозного содержимого в процессе эхолока­ ции. Папиллярные разрастания обычно имеют вид одиночного ок­ руглого мягкотканного О, интимно связанного со стенкой кисты. Контур папилломы четкий, ровный или волнистый. Основание обыч­ но широкое, реже папиллома имеет ножку длиной 5-15 мм. Разме­ ры внутрикистозных включений от 3 до 25 мм в Д, то есть они зани­ мают не более 20% от общего обьема полости кисты. Структура па­ пилломы однородная. Плотность средняя или низкая. В 12%-15% случаев внутри или по периферии папиллярных разрастаний вид­ ны дополнительные мелкие (1 -4 мм) эхопозитивные включения вы­ сокой плотности - обызвествления, наличие которых является патогномоничным признаком доброкачественного характера папил­ лярной серозной кисты. Форма обызвествлений округлая или глыбчатая, реже выявляются мелкоточечные и кольцевидные включения.

186

Позади обызвествлений видна акустическая тень. Как было отме­ чено, папиллярные разрастания обычно имеют одиночный харак­ тер и лишь в 10%-17% случаев встречаются множественные внутрикистозные включения. В этих наблюдениях папиллярные разра­ стания располагаются рядом друг с другом на одной из стенок ки­ сты и крайне редко определяются на разных стенках кисты. УЗ-ха- рактеристики множественных папиллом (папилломэтоз) такие же. как и при одиночной форме заболевания. Состояние М и Я - см. предыдущий раздел.

Рис. 23. Четыре варианта папиллярной серозной кисты.

1. Справа от М имеется

жидкостное О правильной овальной формы, толщина стенок 3-4 мм. наружный контур четкий и ровный, размеры 46 х 37 мм. Внут­

ри кисты, в области нижне­

медиальной стенки лоцируется эхопозитивное включение на широком ос­ новании, овальной формы, с четким и ровным конту­

ром, вдающимся в просвет кисты, размеры 21x17 мм. Структура внутрикистозного О од­ нородная, эхоплотность низкая.

2. В просвете тонкостенной кисты (40 х 28 мм), расположенной в области левого угла М, определяется одиночная папиллома ( 8 x 7 мм, контур ровный, структура однородная, плотность средняя) на тонкой ножке (длина 7 мм), исходящая из нижней стенки кисты.

Следующие два примера отражают обызвествления в папилломе.

187

3. Изолированная эхограм-

ма кисты (стенки тонкие и

ровные. 50 мм в Д). в просве­

те которой, по нижне-меди-

альной стенке, лоцируется

эхопозитивное включение (7 х 6 мм) высокой плотности, с

акустической тенью по его

задней поверхности - УЗ-кар- тина обызвествленной внутрикистозной папилломы.

4. В области латеральной

стенки серозной кисты видна

папиллома, на короткой (3-4 мм) ножке, овальной формы ( 1 2 x 6 мм) с кольцевидным кальцинозом ее перифери­

ческих отделов.

Многокамерность жид­ костного О встречается довольно редко, но, по сравнению с гладкостенным ("простым") ва­ риантом заболевания, характерна именно для

папиллярных кист {одно-, максимум, трехкамерные полости). Внутрикистозная опухоль обычно локализуется на стенке самой крупной камеры, рядом с внутренней перегородкой (рис. 24).

Рис. 24. Двухкамерная папиллярная серозная киста.

Тонкостенная серозная киста из двух полостей, с тонкой фиброзной перегородкой в нижней трети (50 х 40 мм). В верхней камере, на границе латеральной стенки и внутрикис­ тозной перегородки видна округлая папиллома. 6 мм в Д: однородная, средней плотности.

Как видно из предложенных иллюстраций, размеры папиллярных серозных кист, по сравнению с гладкостенными, небольшие и обычно не превышают 50 мм в Д. В крупных жидкостных О папиллярные раз­ растания бывают редко (рис. 25).

Рис. 25. Папиллома в полости крупной серозной кисты.

Над М, слева, имеется тонкостенная киста (99 х 68 мм ), в просвете которой, по нижнелатеральной стенке, определяется папиллома (6x3 мм. овальной формы, высо­ кой плотности) на длинной (12 мм) ножке.

Это же наблюдение показывает, как в длительно существующих ки­ стах ткань папилломы полностью фиброзируется с исходом в гиалиноз, что на эхограммах (доказано УЗ-морфологическими сопо­ ставлениями) проявляется очень небольшими размерами и высокой плотностью внутрикистозного О. Обнаружение таких кист часто бы­ вает случайной находкой у пожилых женщин.

Ранее было отмечено, что множественные папилломы в серозной кисте (папилломатоз) встречаются редко, но и они заслуживают вни­ мания (рис. 26).

Рис. 26 Три типа множественных папиллом в серозной кисте.

189