4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

1. Рядом с левым углом М лоцируется киста с тонкими стенками. 40 х 30 мм. В ее

полости видны два мягкотканных патологических О правильной овальной формы, исхо­

дящие из верхне-латеральной стенки (на широких основаниях): 19 х 10 и 17x9 мм, кон­

туры четкие и ровные, структура однородная, плотность низкая. Стенка кисты в этом месте не изменена.

2. Над М, справа, киста (42 х 32 мм), в просвете которой, вдоль медиальной стенки, обнаружено 4 эхопозитивных включения: 8 x 5 , 6 x 3 , 5 х З и 4 х 2 мм; форма их овальная, структура однородная, эхоплотность высокая. Две верхние папилломы имеют короткие ножки (5 мм), нижние располагаются непосредственно на внутренней поверхности стенки кисты.

Оболочка патологической полости очень тонкая, толщина ее одинаковая во всех отделах. Свободный от включений объем кисты занят однородной жидкостью.

3. В нижней части полости тонкостенной кисты определяются 5 эхопозитивных

включений (5-6 мм в Д), очень высокой плотности (с выраженной акустической тенью по задней поверхности) из-за обызвествлений; два из них имеют короткие (3 и 5 мм) ножки.

Оптимальные условия для визуализации внутрикистозных папиллом создаются при ТВ-исследовании (рис. 27), позволяющем подтвердить и уточнить данные обзорного сканирования.

190

Рис. 27. ТВ-УЗИ. Две внутрикистозные папилломы.

ТВ-УЗИ обеспечивает не только хорошую выявляемость внутриполостных объектов, но и позволяет увидеть опухоли, невидимые во время трансабдоминального сканирования (рис. 28). Это происходит как вследствие небольших размеров папилломы, так и из-за низкой ее плотности, что, в совокупности, делает ее неразличимой при об­ зорной эхолокации.

Т., 32 года. 7 месяцев тому назад гинекологом обнаружено увеличение левого Я. УЗИ показало "тонкостенную кисту, 50 х 38 мм, с однородным содержимым...". Затем, в результате многократных исследований был исключен функциональный (фолликулярный) ее характер - несмотря на длительное динамическое наблюдение в течение ряда циклов

и гормональное лечение, киста не ликвидировалась. Решено выполнить пункцию под кон­

тролем УЗИ.

191

При обзорном сканировании перед манипуляцией отсутствие внутриполостных О

не вызывало сомнений. Однако гинеколог, планирующий осуществить пункцию, настоял на проведении ТВ-УЗИ.

Рис. 28. Небольшая внутрикистозная папиллома, невидимая при неоднократных (в разных медицинских учреждениях) трансабдоминальных УЗИ и выявленная только

при эхолокации ТВ-датчиком.

Изолированная эхограмма кисты. Над левым углом М лоцируегся жидкостное О

правильной овальной формы (50 х 38 мм), стенки тонкие во всех отделах; в просвете, по

нижней стенке, четко видна овальная папиллома: контур ровный и четкий, 6x3 мм, струк­ тура однородная, плотность низкая.

Диагноз подтвержден морфологическим исследованием после лапароскопичес­ кого удаления кисты.

Данное наблюдение не только показывает высокую разреша­ ющую способность ТВ-сканирования при обнаружении внутрикис­ тозных опухолевых включений, но и демонстрирует еще один УЗпризнак, в 60%-70% встречающийся при доброкачественных папил­ лярных кистах - незначительное втяжение стенки кисты внутрь ее просвета у основания папилломы. УЗИ-лапароскопические и хирур­ гические параллели показали, что подобное втяжение убедитель­ но свидетельствует о доброкачественном характере папилломы, которая "тянет" за собой (в сторону просвета) интактную стенку кисты.

Установлено, что при папиллярных серозных кистах ТВ-УЗИ бо­ лее достоверно, чем обзорное сканирование, уточняет число, разме­ ры, акустические характеристики внутрикистозных опухолей и, что очень важно, их взаимоотношения со стенкой кисты. Тщательный, объективный анализ этих параметров почти всегда дает правильный ответ на самый главный вопрос - является ли внутриполостная опу­ холь доброкачественной, потенциально злокачественной или злока­ чественной.

192

Независимо от способа исследования, для удовлетворительной ви­ зуализации папилломы в просвете жидкостного О необходима тща­ тельная полипозиционная эхолокация собственно кисты, так как внутрикистозные включения часто выявляются лишь на одном или не­ скольких эхосрезах патологической полости.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . УЗ-изображение папиллярных серозных кист весьма специфично, что определяет про­ стоту их диагностики. Удовлетворительной выявляемости внутрикистозных включений такого рода способствуют два момента: 1) наличие тон­ ких, гладких стенок кисты в участках рядом с папилломой, что обеспечи­ вает рельефность (плюс-ткань) их изображения; 2) почти со всех сто­ рон, за исключением основания, папиллома окружена однородной се­ розной жидкостью, являющейся идеальным естественным контрастом для хорошей визуализации внутрикистозных объектов. Во многом бла­ гоприятная обстановка в распознавании данной патологии объясняет­ ся высокой онкологической настороженностью врачей-УЗИ, изначаль­ но ориентированных на поиск кистозных опухолей Я.

Крайне редко абсцесс в полости МТ может иметь сходную УЗкартину. Это наблюдается в тех случаях, когда содержащиеся в аб­ сцессе детрит и фибрин скапливаются в области его нижней стен ­ ки в виде одного или нескольких компактных включений. Отличи­ тельные признаки абсцесса: имеются клинические проявления вос­ палительного процесса; патологическое О располагается в облас­ ти одной из боковых стенок М (низко); эхопозитивные включения лоцируются только у нижней стенки; обызвествлений не бывает; при перемене положения пациентки включения в полости абсцесса мо­ гут изменять свою форму; болезненность при компрессии УЗ-дат- ч и к о м ; п о л о ж и т е л ь н а я д и н а м и к а под в л и я н и е м п р о т и в о в о с ­ палительного лечения.

При наличии обызвествлений в ткани папилломы необходимо проводить дифференциальную диагностику с тератодермоидной ки ­ стой, что представлено в соответствующем разделе.

Существенные диагностические трудности возникают при подо­ зрении на озлокачествление папиллярных разрастаний (см. следую­ щий раздел).

Первично развившись в просвете серозной кисты, все типы па­ пиллом одинаковы, но дальнейшее их развитие протекает по-разно­ му. Многолетние эхографические наблюдения и изучение послеопе­ рационных препаратов позволяют выделить несколько вариантов внутрикистозных папиллом, различных как в УЗИ-проявлениях и мор­ фологии, так и по способности к малигнизации.

193

Первый доброкачественный вариант. Динамика морфологичес­ кой картины отличается появлением в сосочковом О, по мере нарас­ тания дегенеративных процессов, обызвествлений (так называемых псаммозных телец). Этот симптом имеет специфические УЗ-прояв- ления - рис. 23.3 и4\л рис. 26.3.

Второй доброкачественный вариант характеризуется прогресси­ рующим склерозом папилломы. В итоге формируется грубая рубцовая ткань, что сопровождается значительным уменьшением объема опухоли. На эхограммах это проявляется высокой плотностью и уп­ лощением внутрикистозного включения, что, в сочетании с однород­ ной структурой и небольшими размерами, является надежным при­ знаком доброкачественности О (рис. 25, 26.2, 27). Об этом же гово­ рит и втяжение стенки кисты в области основания папилломы. Ука­ занные варианты папиллярных серозных кист не озлокачествляются

иотличаются благоприятным прогнозом. Нужно отметить, что подоб­ ные УЗ-проявления, наблюдающиеся только в длительно существую­ щих патологических очагах, в последние годы встречаются все реже

иреже. Это вызвано бурным и повсеместным внедрением ультразву­ кового метода исследования в практику гинекологических учрежде­ ний, обеспечивающего раннюю диагностику данной патологии, когда дегенеративно-дистрофические процессы в папилломах не успева­ ют развиться.

Вотличие от перечисленных вариантов, иначе называемых гру- бо-сосочковыми формами, потенциально злокачественные папилло­ мы представлены "молодыми" клеточными элементами, имеют мяг­ кую консистенцию, нередко сливаются между собой и могут образо­ вывать крупные (более 20 мм в Д) узлы. При эхолокации форма таких О более округлая, основание всегда широкое, а эхоплотоность низ­ кая (рис. 23.1 и 2, 26.1). Втяжения стенки полости у места "прикреп­ ления" папилломы не наблюдается; напротив, часто выявляется вы­ бухание участка стенки за общий контур кисты.

Основными УЗ-симптомами доброкачественного характера па­ пилломы (или множественных папиллом) следует считать: небольшие размеры внутрикистозного О (до 20 мм в Д), ровный или волнистый характер контура, однородность эхоструктуры, наличие обызвеств­ лений в ткани папилломы (патогномоничный признак доброкачествен­ ного роста), высокую эхоплотность, отсутствие признаков экстракистозного роста.

194

Рак из серозной кисты

Рак, развивающийся в серозной кисте - одна из самых частых форм злокачественных опухолей Я. Встречается, по сравнению с доб­ рокачественными серозными кистами, у женщин более старшего воз­ раста (от 41 до 60-70 лет), независимо от морфологического строения опухоли. При отсутствии метастазов субъективные ощущения больных и данные гинекологического исследования такие же, как и при "про­ стых" или папиллярных серозных кистах. Самым частым клиническим проявлением этого заболевания, вследствие бессимптомного течения в начальных фазах развития рака, являются признаки метастатическо­ го поражения брюшины (асцит, 50%-75% случаев) и другие проявле­ ния отдаленного метастазирования (гидроторакс и т.д.). Указанные особенности характерны для всех вариантов данной патологии. По морфологическому строению представляется возможным выделить три варианта рака из серозной кисты, которые представлены в поряд­ ке частоты развития.

1. Озлокачествленная папиллярная серозная киста

М о р ф о л о г и я . При небольших размерах озлокачествленной папилломы внешняя форма кисты не меняется, наружная поверх­ ность остается гладкой. В просвете кисты выявляется бугристый узел, занимающий от 25% до 50% просвета кисты. При большем за­ полнении просвета опухоль выглядит как первично солидный рак, однако и в таких случаях удается увидеть щели, отделяющие мас­ сивный крупнобугристый раковый узел от стенок кисты. В запущен­ ных случаях наружные контуры О могут быть стерты из-за разраста­ ния раковых масс вне кисты с переходом на окружающие ткани и органы.

У 3 И (рис. 29-34). Локализация патологического О, его форма и характер большей части наружного контура такие же, как и при доб­ рокачественной папиллярной кисте. Озлокачествленные кисты в об­ щей массе крупнее, чем доброкачественный вариант заболевания, но очень больших размеров (более 100 мм в Д) эти О достигают редко вследствие злокачественного характера роста (быстрое появление метастазов по брюшине и в других органах). Для озлокачествленных

195

папиллярных разрастаний внутри кисты характерно появление УЗпризнаков мультицентричного роста (в отличие от доброкачествен­ ной папилломы): более крупные размеры внутрикистозного мягкотканного О (не менее 25%-50% обьема кисты); форма его неправиль­ ная округлая за счет выраженной бугристости контура; структура неоднородная из-за чередования участков низкой (преобладают), средней и высокой плотности (обызвествлений не наблюдается); в 15% случаев удается визуализировать признаки экстракистозного ро­ ста опухоли (бугристость и нечеткость наружного контура кисты на уровне основания внутрикистозного узла или на всем протяжении). При больших размерах мягкотканного компонента патологического О в структуре его очень часто появляются мелкие, одиночные или множественные, вторичные кисты.

В ряде наблюдений озлокачествленные папиллярные разрастания почти полностью заполняют просвет кисты. При этом капсула кисты видна на ограниченном участке, там, где в просвете еще имеется не­ большое количество жидкости. Наружный контур такого О в области его мягкотканной части крупнобугристый, местами нечеткий; структу­ ра неоднородная, эхоплотность высокая; мягкотканная часть опухоли значительно превышает размеры первичной кисты. То есть, выявляют­ ся выраженные эхографические признаки мультицентричного интра- и экстракистозного роста. При наличии асцита эхолокация М и Я зат­ руднена вследствие смещения (из-за давления жидкости) петель ки­ шечника в полость МТ, что делает невозможным определение первич­ ного источника метастазирования.

Самым благоприятным в прогностическом отношении является такой вариант заболевания, когда патологический процесс ограни­ чивается просветом кисты; или, говоря иначе, при отсутствии при­ знаков экстракистозного роста (рис. 29).

Рис. 29. Три примера папил-

пярной серозной карциномы без экстракистозного распро­

странения опухоли.

1. В полости тонкостенной

кисты (48 х 38 мм) имеется ок­

руглое эхопозитивное О с мел­ кобугристым контуром; разме­

ры 23 - 24 мм в Д (30%-35%

обьема кисты); структура его

неоднородная из-за неболь­ ших участков средней интен­ сивности на общем низкоплот-

Hoci ном фоне. Контуры кисты четкие и ровные. Толщина стенок одинаковая во всех отделах.

196

2. Справа от М лоцируегся жидкостное О (42 х 40 мм), просвет которого на 85%- 90% занят мягкотканной опухолью, исходящей из латеральной стенки (не утолщена, кон­ тур ровный): форма неправильная округлая вследствие выраженной бугристости конту­

ра, выступающего в просвет кисты; структура неоднородная - преобладают зоны повы­

шенной эхоплотности (верхняя часть), а в нижнем полюсе ткань узла малоинтенсивна с отдельными участками средней плотности.

3. Почти вся полость МТ занята патологическим 0 ( П 8 х 7 2 м м ) , просвет которого на

90% заполнен крупнобугристыми мягкотканными массами папиллярного типа; между ними

локируется однородная жидкость. Общая форма О в МТ неправильная овальная, наружные контуры четкие и волнистые. Утолщенные стенки (от 5 до 48 мм) его переходят в множе­

ственные, сливающиеся друг с другом, внутренние бугристые узлы, выступающие в про­

свет кисты в виде массивных грибовидных наростов, хорошо визуализируемых на фоне се­

розной жидкости. Структура их. а также утолщенных стенок, грубодисперсная; преоблада­ ют обширные зоны низкой и средней плотности (раковые разрастания), в толще которых видны линейные и точечные включения высокой плотности (фиброзные тяжи).

Три предложенных наблюдения отличаются друг от друга лишь объемом внутрикистозного поражения, а объединяет их отсутствие УЗ-симптомов экстракистозного распространения опухоли (под-

197

тверждено при хирургических вмешательствах): наружный контур кисты в области основания ракового узла (узлов) четкий, ровный или волнистый, повторяет общие очертания жидкостного О. По су­ ществу, первые два случая (рис. 29, 1 и 2) - примеры ранней диаг­ ностики рака Я, что стало реальным только благодаря широкому использованию УЗИ в комплексе гинекологического обследования. Клинические проявления подобных опухолей (возраст женщин от 37 до 50 лет) скудны и неспецифичны. В основном они сводятся к жалобам на непостоянные, ноющие боли внизу живота небольшой интенсивности. Обычно женщины наблюдаются у гинеколога с три­ виальным диагнозом "хронический аднексит"; и только когда при очередном гинекологическом осмотре обнаруживается увеличение одного из Я, производится эхолокация. В единичных случаях выяв­ ление папиллярной карциномы в серозной кисте происходит при профилактических осмотрах. Приведенные сведения показывают большую ценность ультразвукового метода, являющегося в прин­ ципе единственным инструментом ранней диагностики рака Я. В свете этого целесообразно суммировать основные признаки малигнизации папиллярных разрастаний в серозной кисте, без прорас­ тания ее оболочки (главный прогностический критерий): размеры внутрикистозного О более 30 мм в Д; бугристость выступающего в просвет полости контура; неоднородность эхоструктуры.

Информация, вытекающая из примеров 1 и 2 (рис. 29), касается женщин среднего возраста, 37-50 лет. Случай же, показанный на рис. 29(3), когда просвет крупной серозной кисты почти полностью окку­ пируется папиллярными раковыми массами (без прорастания наруж­ ной оболочки полости), никак не может быть иллюстрацией ранней ди­ агностики рака. Такие опухоли изредка наблюдаются только у пожилых женщин, длительное время не обращающихся к гинекологу, при соче­ тании трех факторов: первично-доброкачественной папиллярной се­ розной кисте с очень плотными фиброзными стенками, длительное время протекающей бессимптомно; высокой степени дифференцировки клеточных элементов развившегося в ней рака; хорошем состоянии иммунной системы организма.

Распознавание опухолей, продемонстрированных на рис. 29, не представляет затруднений вследствие яркой УЗ-симптоматики. Од­ нако и здесь возможны диагностические ошибки (рис. 30).

Н., 41 год. Обратилась к гинекологу примерно месяц тому назад с жалобами на боли в верхней части левой подвздошной области. При гинекологическом осмотре патологии не обнаружено, но пальпаторно в указанном месте явно ощущалась плотная, легко смещаемая и болезненная "опухоль". УЗИ в женской консультации показало "Neo левого яичника".

198

В течение месяца, с момента обращения к гинекологу и до настоящего времени,

пациентка обследовалась в ведущих гинекологических учреждениях СПб. где она была

неоднократно проконсультирована гинекологами и хирургами: три раза (дополнитель­

но) сделано УЗИ. Общее резюме всех консультаций и исследований свидетельствовано

О члокачественной опухоли левого Я. требующей незамедлительного хирургического ле­ чения. Не ограничившись этим авторитетным заявлением. Н решила пройти еще одно.

по ее словам, "последнее и решающее" исследование.

Рис. 30.

Диагностическая

ошибка.

Над М, слева (на

40-50 мм выше ле­ вого угла М) лоциру-

ется патологичес­ кое О овальной формы, с четким и волнистым наруж­ ным контуром. 65 х

48 мм. Просвет его

ча 65% заполнен массивными мягко-

гканными включениями по нижней, медиальной и верхней стенкам; в свободных участках - однородная жидкость. Внутренний контур мягкотканного компонента бугристый, струк­

тура мелкодисперсная, общая плотность низкая. Латеральная стенка тонкая (3-4 мм), свободна от патологических включений.

Формальная УЗ-картинэ папиллярного рака в серозной кисте с преимущественно внутрикистозным ростом, без прорастания стенок кисты. Но, при изучении М и окружа­

ющих ее тканей, в левой параметралыюй области обнаружен неизмененный левый Я: 30 х 18 мм, с четким и ровным контуром, типичной мелкофолликулярной эхоструктуры. Эта

находка направила диагностический поиск по другому руслу. Заподозрена патология голстой кишки. Отчасти данное предположение подтверждалось дополнительными анам­ нестическими сведениями. - при направленном расспросе больной установлено, что в

течение нескольких лет она страдает от частых запоров и болей спастического характе­

ра в разных отделах живота. Высказано мнение об объемном процессе (опухоль или фекальный камень) толстой кишки на границе нисходящего отдела и сигмы. Рекомен­

довано выполнить обследование толстой кишки.

Ирригоскопия: "Данных за органическое поражение не обнаружено. Хронический спа-

сгический колит. Длинная сигмовидная кишка". Та же информация получена и при фиброколоноскопии.

Контрольное УЗИ (в пятый раз): М, Э и Я не изменены. Патологических О в левой по­

повиче живота не определяется.

У больной Н. крупный фекальный камень был принят за злокаче­ ственную опухоль левого Я. что. помимо сильнейшей психологичес­ кой травмы, чуть не стало причиной ненужной полостной операции. Подобные случаи, конечно, бывают редко, но и их, по понятным при­ чинам, необходимо учитывать в практической работе. В свете сказан­ ного, полезно более подробно остановиться на основных этапах ди-

199