Задача № 56

Девочка 7 лет, в возрасте 1 года перенесла ОРЗ, осложнившееся пневмонией. Лечилась в стационаре, получала переливание препаратов крови. В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случаи вирусного гепатита в детском саду) в сыворотке крови обнаружен HBsAg и двукратное повышение АлАТ. Поставлен диагноз: гепатит В, безжелтушная форма. В дальнейшем проводилось диспансерное наблюдение. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако сохранялась персистенция HBsAg. За 3 месяца до поступления в клинику лечилась у стоматолога. Заболевание началось с ухудшения самочувствия, стала быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела до 37,5ºС, потемнела моча. При поступлении: состояние средней тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные телеангиоэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце - без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень плотная выступает из-под реберной дуги на 4 см, селезенка ниже реберной дуги на 2 см. Моча темная.

Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего -53 мкмоль/л, коньюгированного - 40 мкмoль/л,, активность АЛА Т - 960 Ед/л, АсА Т - 780 Ед/л, тимоловая проба - 15 ед., альбумин - 55%, y-глобулин - 23%.

Серологические вирусные маркеры гепатитов: НВsАg (+), anti-Нbcor общ. (+), anti-НDV (+), Anti - НСV (-), anti-НAV IgM (-), anti-НВе (+).

Ультразвуковое исследование: печень увеличена, паренхима равномерно повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Портальная вена с плотными стенками, 7 мм в диаметре. Селезеночная венa в области ворот селезенки 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной формы, гипотоничен, в полости виден осадок пристеночного характера. Стенки - 2 мм, плотные. Хвост поджелудочной железы отечен - до 26 мм. Паренхима железы сниженной эхогенности.

ОТВЕТ: Хронический гепатит В, острый гепатит дельта (суперинфицирование).

Хронический гепатит В, острый гепатит-дельта (суперинфицирование).

2. Ошибка первичного диагноза: не диагностирован хронический гепатит В.

3. Ухудшение связано с развитием дельта-суперинфекции у больного с хроническим гепатитом В (после лечения у стоматолога).

4. По биохимическому анализу – нарушение пигментного обмена (повышение билирубина за счет прямого), активность АЛТ, АСТ (цитолиз). Нарушение белково-синтетической функции печени: – диспротеинемия: повышение гамма-глобулинов и тимолового теста. Серологический анализ – отсутствуют маркеры гепатитов А и С. Определяются: анти HDV-маркер гепатита D. HВsAg – свидетельствует о гепатите В, анти-HВe – характеризует высокую инфекциозность. Анти-HВcor-суммарные в организме имеются ранее наработанные антитела к вирусу гепатита В.

5. Спектр серологических маркеров: дельта-инфекция на фоне репликативной формы хронического гепатита В.

6. Инфицирование произошло парентеральным путем при лечении у стоматолога.

7. Причина «потемнения» мочи: повышается уровень билирубина за счет водорастворимой фракции и его экскреция с мочой, уробилиноген.

8. УЗИ органов брюшной полости: умеренный фиброз печени. Холецистит, застой желчи. Интерстициальный реактивный панкреатит.