Задача № 18

Мальчик 8 месяцев, поступил в стационар на 2-й день болезни в крайне тяжелом состоянии. Заболел остро: температура тела 38ºС, повторная рвота, покашливал. Затем состояние ухудшилось, на теле появились геморрагические высыпания. При поступлении: ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Кожа серого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Артериальное давление - не определяется. Живот умеренно вздут. Печень + 1 см. Не мочится. Данные дополнительных исследований: Осмотр окулиста: расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.

Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр - 3,6 х 10¹²/л, Тромб 137 х10 ⁹/л, Лейк.- 17,2 х 10 /л; п/я - 37%, с/я - 33%, э - 2%, л - 25%, м - 3%; СОЭ - 35 мм/час.

Методом «толстой» капли крови обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.

ОТВЕТ: Менингококковая инфекция, комбинированная форма: гнойный менингит  +менингококкцемия.

Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия. Острая надпочечниковая недостаточность. ОПН. ИТШ III степени. ДВС-синдром

2. Проведенные исследования свидетельствуют за данный диагноз, но не являются его подтверждением.

3. Необходимые лабораторные исследования:

- Мазок из носоглотки на менингококк

- Кровь на стерильность

- Кровь на менингококковую РПГА методом парных сывороток

- Кровь на менингококковый токсин (ВИЭФ)

- Коагулограмма

- Кровь на остаточный азот, мочевину, креатинин

- Показатели КОС

- Ионограмма

- Общий анализ мочи

- После выведения больного из шока – люмбальная пункция с исследованием ликвора и бак. посевом ликвора.

4. Характеристика возбудителя: Neisseria meningitis (менингококк) грамотрицательный диплококк. Расположен попарно внутри и внеклеточно. Температурный оптимум 36-370С, РН 7,2-7,4. Высокочувствителен к факторам внешней среды – изменениям температуры, влажности. Менингококк обладает эндотоксином и аллергизирующей субстанцией, различают серогруппы – А, В,С, Х,V,Z.

5. Патогенез заболевания: ведущую роль играют: возбудитель, эндотоксин, аллергизирующая субстанция. Входные ворота – слизистая оболочка носоглотки. При отсутствии патологических явлений имеет место носительство. Основной путь распространения в организме гематогенный. ИТШ обусловлен массивной бактериемией и токсинемией. Эндотоксиновый удар по эндотелию сосудов приводит к расстройствам гемодинамики, ДВС-синдрому и метаболическим нарушениям (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия).

Развиваются нарушения коагуляции: вначале преобладает гиперкоагуляция, затем коагулопатия потребления с кровоизлиянием в органы и ткани.

6. ИТШ III степени и развитием полиорганной недостаточности (ОНПН, ОПН, сердечно-сосудистая недостаточность) ДВС-синдромом, ст. гипокоагуляции.

7. Необходимо дифференцировать с корью, болезнью Шенлейн-Геноха, ГЛПС, гриппом, пневмококкемией, ХИБ-инфекцией, тромбоцитопенической пурпурой.

8. Находится под наблюдением реаниматолога в инфекционном стационаре. Консультанты: педиатр, невропатолог, гематолог, нефролог (для решения вопроса о диализе).

9. Катетеризуется 2 вены, 1 – из них центральная.

- ИВЛ

- Противошоковая инфузионная терапия – плазма, альбумин, 10% раствор глюкозы

- Преднизолон, внутривенно струйно 10-30 мг/кг массы тела, гидрокортизон внутривенно капельно

- Допамин

- Лазикс – при стабилизации АД

- Левомицетин-сукцинат при отсутствии прогрессирования ДВС и ИТШ.

10. Наблюдение и карантин 10 дней с термометрией.

- Мазок на МК из носоглотки

- Осмотр ЛОР врача

- Иммуноглобулин нормальный не позднее 7 дня после регистрации заболевания детям до 7 лет.

- Вакцинация.

11. Да. Для активной иммунизации в очаге в РФ используют:

- Вакцина менингококковая групп А и С (Россия)

- Менинго А+С (Франция)

- Вакцина менингококковая В+С (VA-Meningoc –BC), Куба