5.14. Диабетическое поражение костно-суставного аппарата

При сахарном диабете поражение костно-суставного аппа­рата проявляется в виде артралгии, остеопороза, диабетичес­кой артропатии.

Артралгии обусловлены не только костно-суставными па­тологическими сдвигами, но также связаны с изменениями в периферических сосудах и неврологическими нарушениями. Пациенты жалуются на разлитые боли, не всегда локализую­щиеся в области суставов.

Согласно данным Русакова, непосредственной причиной диабетического остеопороза является ацидоз, а по мнению Рейнберга,— повышенное выделение солей кальция, наблю­даемое при этом заболевании. Некоторые авторы полагают, что причиной служит гиперфункция коры надпочечников. Остеопороз при сахарном диабете — явление довольное час­тое. В результате остеопороза могут наблюдаться патологичес­кие переломы, заживление которых происходит крайне не­благоприятно.

Диабетическая артропатия часто встречается у женщин в возрасте 30 лет, болеющих диабетом не менее шести лет, при недостаточном лечении.

При этом в области пораженного сустава выявляются рез­ко выраженные деструктивно-дегенеративные изменения, остеопороз и остеосклероз. Отмечаются значительная дефор­мация трубчатых костей, уплощение суставных поверхнос­тей, краевые остеофиты, внутрисуставные переломы, сус­тавные "мыши". Часто наблюдается одностороннее пораже­ние нижних конечностей и прежде всего суставов первого пальца стопы, реже в процесс вовлекаются коленный и го­леностопный суставы, иногда поражаются верхняя конеч­ность и поясничный отдел позвоночника. При осмотре обна­руживаются болезненность и ограничение подвижности сус­тавов.

Инсулинотерапия в сочетании с массажем оказывает бла­гоприятное влияние на костно-суставную патологию. Комп­лексная целенаправленная терапия приводит нередко к об­ратному развитию патологического процесса.

Цель массажа: уменьшение и ликвидация болей, улучше­ние регенерации мягких тканей и костей в области поражен­ного сустава, улучшение проводимости периферических не­рвов, предупреждение остеопороза и костно-хрящевых изме­нений в суставах.

При поражении суставов нижних конечностей назначают массаж пояснично-крестцовой области, нижней конечности и пораженных суставов. Ввиду того, что сахарный диабет яв­ляется общим заболеванием, связанным с нарушением угле­водного обмена, лечение должно быть направлено на улуч­шение общего обмена веществ. Для этой цели в комплексной терапии пациентов, страдающих сахарным диабетом, исполь­зуют общий массаж (см. разд. I, 6).

Диабетическая артропатия — одно из проявлений этого общего заболевания.

Поэтому правильнее будет применять таким пациентам общий массаж с акцентированием на пораженные суставы и предварительной обработкой соответствующих сегментарных областей. В том случае, когда поражены нижние конечности, массаж начинают с поясничной области, где применяют:

1. Отглаживание двумя большими пальцами по паравертебральным линиям.

2. Спиралевидное растирание двумя большими пальцами.

3. Отглаживание двумя большими пальцами.

4. Сдвигание.

5. Отглаживание двумя большими пальцами.

6. Перемежающееся надавливание двумя большими паль­цами.

7. Отглаживание двумя большими пальцами.

8. Механическая вибрация резиновым шаровидным вибратодом по паравертебральным линиям.

9. Отглаживание двумя большими пальцами.

Эту область достаточно массировать в течение 5 минут и затем можно переходить к массажу нижней конечности в исходном положении пациента лежа на спине.

Валик подкладывают под область подколенной ямки.

На нижней конечности применяют:

1. Общее обхватывающее непрерывистое поглаживание.

2. Попеременное растирание ноги со всех сторон.

3. Обхватывающее непрерывистое поглаживание.

4. Спиралевидное^, растирание четырьмя пальцами одной или обеими руками.

При этом больше всего задерживаются в области пора­женного сустава и мышц, имеющих к нему непосредствен­ное отношение.

5. Обхватывающее непрерывистое поглаживание.

6. Валяние.

7. Обхватывающее непрерывистое поглаживание.

8. Полукружное разминание.

9. Обхватывающее непрерывистое поглаживание.

10. Продольное непрерывистое разминание.

11. Обхватывающее непрерывистое поглаживание.

12. Сотрясение.

13. Обхватывающее непрерывистое поглаживание. После этого приступают к массажу пораженных нервных

стволов и пораженного сустава. Техника массажа зависит от анатомо-топографических особенностей массируемого участ­ка. Продолжительность массажа нижней конечности и боль­ного сустава зависит от средней продолжительности общего массажа. Продолжительность курса массажа такая же, как при лечении пациентов с сахарным диабетом.

5.15. Болезнь Кашина—Бека

Болезнь Кашина—Бека — это генерализованный дефор­мирующий остеоартроз с глубоким нарушением процесса око­стенения. Болезнь распространена в Забайкалье и в Восточ­ной Сибири, возникает в виде эндемических очагов.

Чаще заболевают дети 6—15 лет. При этом заболевании в эпифизах трубчатых костей развиваются глубокий дегенера­тивный процесс, некроз суставного хряща, изменения сус­тавных поверхностей, разрастание остеофитов по краям сус­тавных поверхностей. Все это сильно обезображивает суста­вы, что приводит к нарушению роста костей. В результате нарушения роста трубчатых костей у таких детей наблюдают­ся короткие пальцы и низкий рост.

Болезнь начинается незаметно и медленно прогрессирует, при этом наблюдается развитие зоба. Одной из причин болез­ни предполагают недостаток йода в питьевой воде. Вначале у ребенка появляются небольшие боли и хруст в мелких суста­вах, затем они деформируются, особенно в пястно-фаланговых и межфаланговых сочленениях, а за ними деформиру­ются и крупные суставы.

Появляются сгибательные контрактуры в локтевых суста­вах и мышечные атрофии, усиливается лордоз в поясничном отделе позвоночника. Для этого заболевания характерны вне­запно появляющиеся боли в суставах во время движения. Боли возникают вследствие ущемления между суставными повер­хностями суставных тел кусочков некротизированного сус­тавного хряща.

Воспалительные явления в суставах отсутствуют. Темпера­тура тела и картина крови нормальные.

Массаж является одним из основных факторов в комп­лексном лечении этого заболевания.

Цель массажа: уменьшение и ликвидация болей, улучше­ние крово- и лимфообращения в пораженных суставах, сти­муляция обменных процессов во всем организме, профилак­тика контрактур на ранних стадиях заболевания и ликвида­ция контрактур и мышечных атрофии на поздних стадиях.

Массажу подвергают не только больные, но и здоровые суставы. При этом стараются хорошо проработать все ткани выше и ниже пораженного сустава. Непораженные суставы массируют для профилактики. На мышцах проводят массаж средней интенсивности, используя поглаживания, растира­ния, осторожные разминания в сочетании с непрерывистой вибрацией. Прерывистая ручная вибрация не применяется.

Пациентам с болезнью Кашина—Бека назначают общий массаж, учитывая возрастные особенности. При мышечной или артрогенной контрактурах применяют избирательный массаж по соответствующей методике (см. 5.7). Совершенно недопустимо насильственное растягивание укороченных мышц. В области пораженных суставов, кроме общего поглаживания и растирания, применяют детальный массаж в форме отгла­живания и спиралевидного растирания большими пальцами вдоль суставной щели. Большое внимание уделяют массажу суставов грудной клетки, особенно на поздних стадиях забо­левания.

Продолжительность массажной процедуры зависит от воз­раста пациента и количества пораженных суставов. Массаж проводят ежедневно, его курсы длительные, регулярно по­вторяющиеся через 1,5—2 месяца.

5.16. Остеохондропатии различных локализаций

Под таким названием описывают ряд заболеваний, при которых поражается в первую очередь губчатая костная ткань в виде асептического некроза трубчатого вещества костей. Очаги некроза могут быть в различных участках скелета: по­звоночнике, бедренной, большеберцовой и плюсневых кос­тях.

В основе заболевания лежит нарушение трофики костной гкани и суставного хряща в результате расстройства крово­обращения.

Развитию заболевания способствуют физические перегруз­ки и хронический травматизм. Заболевание чаще возникает у детей и юношей в период роста скелета и полового созрева­ния. Очаги поражения локализуются в костях нижних конеч­ностей, типичных местах, подвергающихся наибольшему ме­ханическому воздействию. Болезнь протекает медленно, но доброкачественно и заканчивается выздоровлением к концу полового созревания, полного завершения роста и окостене­ния скелета.

5.16.1. Коленный сустав (болезнь Кенига)

Болезнь Кенига проявляется отграничением участка кост­ного вещества, чаще в области медиального мыщелка бед­ренной кости, вблизи межмыщелковой борозды. Заболевание возникает у молодых мужчин. Пациенты жалуются на боли в коленном суставе, усиливающиеся при нагрузке, беге, при­седании, подъеме по лестнице. В суставе обнаруживают не­большой выпот. При полном сгибании колена на медиальном мыщелке бедра у медиального края надколенника обнаружи­вается при пальпации болезненный участок размером в 2—3 квадратных сантиметра. При резких болях необходим постель­ный режим. На 2—3 недели накладывают заднюю гипсовую лангету или гипсовую повязку и назначают массаж голени, бедра и коленного сустава.

Цель массажа: уменьшение и ликвидация боли, улучше­ние крово- и лимфообращения в мягких тканях, окружаю­щих сустав, и в пораженном участке, трофики, обмена и регенерации, ускорение процесса рассасывания некротизи-рованной костной ткани.

На больной ноге применяют все массажные приемы, за исключением грубой ручной прерывистой вибрации. В облас­ти больного коленного сустава производят обхватывающее непрерывистое поглаживание обеими руками, попеременное растирание, обхватывающее поглаживание с отжиманием те-нарами от надколенной чашечки в сторону подколенной ямки, спиралевидное растирание четырьмя пальцами со всех сторон и особенно в месте пораженного участка, общее обхватываю­щее поглаживание. Кроме того, можно использовать механи­ческую стабильную вибрацию на очаге поражения воронко­образным резиновым вибратодом.

При одностороннем поражении одновременно применяют энергичный массаж всей здоровой ноги. Для оказания рефлекторного влияния на пораженную конечность массируют пояснично-крестцовую область, особенно тщательно паравертебральную область на уровне от L5 до S5.

Продолжительность процедуры при массаже одной ноги и пояснично-крестцовой области — 15—20 минут, а при масса­же пояснично-крестцовой области обеих нижних конечнос­тей — до 30 минут ежедневно. Курс массажа состоит из 15 процедур с повторением через 1 — 1,5 месяца.

5.16.2. Головка бедренной кости (болезнь Пертеса)

Болезнью Пертеса чаще болеют мальчики от 5 до 12 лет. Вначале заболевание проявляется небольшими болями в тазо­бедренном суставе, чаще с одной стороны, которые усилива­ются при длительном стоянии или ходьбе.

Иногда появляются боли в коленном суставе и приводя­щих мышцах бедра. У таких пациентов отведение и ротация бедра болезненны. Ночью в покое боли исчезают. Пассивные движения малоболезненны. Сгибание и разгибание бедра сво­бодные, а отведение и вращение бедра ограничены, что ха­рактерно для данного заболевания.

На последних стадиях болезни может наблюдаться укоро­чение конечности.

Атрофия мышц выражена незначительно. В результате па­тологических изменений в костной структуре шейка бедра утолщается и укорачивается. Головка бедренной кости дефор­мируется и вместе с шейкой поворачивается кзади, из-за чего и происходит укорочение больной ноги. Для предупреж­дения деформации головки бедра назначают постельный ре­жим и вытяжение больной ноги. В дальнейшем разрешают ходить на костылях и носить ортопедическую обувь.

С первых же дней лечения назначают массаж.

Цель массажа: уменьшение и ликвидация болей, улучше­ние крово- и лимфообращения и регенерации костной тка­ни, ускорение процессов рассасывания некротизированной костной ткани, профилактика мышечной атрофии и туго-подвижности суставов.

Массажу необходимо подвергать пояснично-крестцовую область, область ягодицы, тазобедренный сустав, бедро и голень. Но при вытяжении массажному воздействию недо­ступна пояснично-крестцовая область и область ягодиц, по­этому ограничиваются энергичным массажем здоровой ноги и легким массажем ноги, находящейся на вытяжении. Больную ногу массируют осторожно, применяя обхватывающее поглаживание, спиралевидное растирание четырьмя пальца­ми, обхватывающее непрерывистое поглаживание, попереч­ное простое непрерывистое или прерывистое разминание и заканчивают обхватывающим непрерывистым поглаживани­ем. В этом случае массажист приспосабливается к вынужден­ному положению пациента и выполняет массажные приемы задним ходом рук. Во время массажа необходимо стараться обработать больную ногу со всех доступных сторон. Кроме этого, можно массировать область большого вертела и вокруг него приемом спиралевидного растирания четырьмя пальца­ми и применять на самом вертеле механическую вибрацию полушаровидным эбонитовым вибратодом.

После снятия гипса или вытяжения можно делать массаж пояснично-крестцовой и ягодичной областей вместе с тазо­бедренным суставом. В этом периоде нет нужды массировать здоровую ногу. На пояснично-крестцовой области и ягодице применяют вес массажные приемы средней интенсивности, кроме прерывистой ручной вибрации. На тазобедренном сус­таве после массажа ягодичной области применяют круговое или спиралевидное растирание четырьмя пальцами. Поражен­ный сустав массируют осторожно во избежание травмы го­ловки и шейки бедра. Об этом необходимо помнить и при проведении пассивных движений в тазобедренном суставе.

В тяжелых случаях накладывают высокую гипсовую по­вязку на всю больную ногу, а массажу подвергают здоровую ногу. Можно сделать окно в гипсовой повязке и массировать область сегментарных корешков на уровне от VIII грудного до V поясничного позвонков.

Массаж применяют ежедневно. Продолжительность масса­жа пояснично-крестцовой области, ягодицы, тазобедренного сустава, бедра и голени в среднем 15—20 минут. Курс масса­жа, состоящий из 25—30 процедур, регулярно повторяют че­рез 1 — 1,5 месяца.

5.16.3. Эпикондилит

При эпикондилите отмечаются боли в области надмыщелков плечевой кости.

Заболевание может возникнуть остро или протекать по­степенно. Острый эпикондилит развивается после травмы или резкого перенапряжения мышц.

Чаще наблюдается постепенное развитие эпикондилита.

Заболевание начинается с болей в области наружного мы­щелка плечевой кости.

Боли могут быть ноющими, колющими, тянущими, жгу­чими или режущими. Вначале боли появляются только при сильном сгибании или разгибании руки в локтевом суставе, поднимании тяжести, пронировании и супинировании пред­плечья.

В полном покое при выпрямленной руке боли исчезают.

Пальпация надмыщелков болезненна. Боли могут иррадиировать до плечевого сустава и кисти. Пациент щадит руку и поэтому полностью не разгибает ее в локтевом суставе. Объек­тивно выраженных изменений не наблюдается. Может быть небольшая припухлость в области надмыщелков. Болеют чаще женщины в возрасте 40—50 лет. Заболевание бывает односто­ронним и чаще страдает правая рука. При хронической форме и при постепенном развитии заболевания назначают массаж воротниковой зоны, области плеча и локтевого сустава.

Цель массажа: уменьшение и ликвидация болей, предуп­реждение болевых рефлекторных контрактур, улучшение крово- и лимфообращения в мышцах плеча, предплечья и обла­сти надмыщелков плеча, восстановление функции поражен­ной конечности.

Массажную процедуру проводят в исходном положении пациента сидя на стуле или на массажном столе (последнее положение наиболее удобно).

Массаж воротниковой зоны

1. Плоскостное поглаживание снизу вверх и в стороны плечевых суставов.

2. Попеременное растирание с захватом шеи и надплечий.

3. Плоскостное поглаживание.

4. Спиралевидное растирание четырьмя пальцами с захва­том шеи и надплечий.

5. Плоскостное поглаживание.

Массаж шеи и надплечий

1. Обхватывающее, поглаживание шеи и надплечий.

2. Пиление.

3. Поглаживание задним ходом.

4. Спиралевидное растирание четырьмя пальцами передним ходом.

5. Поглаживание передним ходом.

6. Спиралевидное растирание большим пальцем по пара-вертебральным линиям на уровне С4—D7.

7. Поглаживание задним ходом или обхватывающее погла­живание.

Массаж области плеча

1. Обхватывающее непрерывистое поглаживание, начиная с верхней трети предплечья и заканчивая возле ключично-акромиального сочленения.

2. Спиралевидное растирание четырьмя пальцами. Этот при­ем производят достаточно глубоко и прорабатывают область плеча со всех сторон.

3. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание.

4. Валяние.

5. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание.

6. Полукружное разминание.

7. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание.

8. Продольное разминание.

9. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание.

10. Сотрясение.

11. Обхватывающее непрерывистое поглаживание.

В области надмыщелков применяют:

1. Обхватывающее поглаживание одной или обеими ру­ками.

2. Попеременное растирание.

3. Поглаживание.

4. Спиралевидное или круговое растирание: в начале курса лечения — четырьмя пальцами, затем, по мере уменьшения болей,— подушечкой большого пальца.

5. Обхватывающее поглаживание.

6. Стабильную механическую вибрацию воронкообразным резиновым вибратодом в области болезненного участка над-мышелков.

7. Общее обхватывающее непрерывистое поглаживание. Продолжительность процедуры — 15 минут ежедневно.

Курс массажа, состоящий из 10—12 процедур, следует по­вторить через 3—4 недели.

Противопоказания для массажа при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: гнойные процессы в тканях, злокачественные и доброка­чественные новообразования, активная форма костно-сустав-ного туберкулеза, острые воспаления костей, надкостницы, суставов, сухожилий, сухожильных влагалищ, открытые пе­реломы.