Классификация

Гемофилия А делится на две формы: антигенпозитивную (А-, когда имеется парез синтеза фактора VIII:К) и антигеннегативную (А+, когда антиген VIII:К намного превышает активность этого фактора). Исследования, проведенные с сыворотками, полученными иммунизацией животных фрагментом этого антигена либо полученными у больных с антителами к VIII:К, показали, что 90-92% больных гемофилией страдают антинегативным ее вариантом (А-) и лишь у 8-10% больных регистрируется гемофилия А+.

З.С. Баркаган (Алтайский медицинский институт) и соавторы подразделяют больных гемофилией на следующие группы:

1. с уровнем фактора VIII (или IX) от 0 до 1% - крайне тяжелая форма

2. с уровнем фактора от 1 до 2% - тяжелая форма

3. с уровнем фактора от 2 до 5% - форма средней тяжести

4. с уровнем фактора выше 5% - легкая форма, но с возможностью возникновения тяжелых и даже смертельных кровотечений при травмах и хирургических вмешательствах, проводимых без достаточной заместительной терапии.

Клиническая картина

При гемофилии преобладают кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах. Реже наблюдаются другие геморрагии, в том числе и забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные геморрагии. При гемофилии отмечается отчетливая эволюция разных симптомов болезни. Опыт показывает, что чем легче гемофилия, тем позднее при ней появляются тяжелые геморрагии и тем позже она распознается, хотя случайные порезы и травмы вызывают сильные кровотечения даже при легких формах болезни. На первый план выступают геморрагии в крупные суставы нижних и верхних конечностей. Острые гемартрозы появляются тем раньше, чем тяжелее гемофилия: при тяжелых формах - в 2-3-летнем возрасте, при среднетяжелых - в 4-6-летнем. Повторность геморрагий связана с морфологической перестройкой и вторичными воспалительными изменениями тканей сустава (набухание, складчатость, интенсивная васкуляризация синовиальной оболочки, которая вследствие этого легко ущемляется и подвергается травмвтизации). Синовиальная оболочка является главным, а возможно и единственным источником кровоизлияний в сустав, поскольку после операции тотальной синовэктомии такие кровоизлияния часто полностью прекращаются (Ю.Н. Андреев и соавторы, 1976). С наибольшей частотой при гемофилии поражаются коленные суставы, за ними следуют локтевые и голеностопные, а затем со значительным перепадом - лучезапястные, плечевые и тазобедренные. У каждого больного в зависимости от возраста и тяжести заболевания поражается от 1 до 8-12 суставов. Клинически важно различать три основных разновидности суставных поражений при гемофилии:

1. острые гемартрозы - первичные и рецидивирующие

2. хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы

3. вторичный ревматоидный синдром

С возрастом тяжесть и распространенность суставного поражения неуклонно прогрессируют. Интенсивность прогрессирования поражения суставов зависит от частоты острых гемартрозов, своевременного и полноценного их лечения (очень важна ранняя трансфузионная терапия), от качества ортопедической помощи больному, правильного применения ЛФК, физиотерапевтических и бальнеологических воздействий, от выбора профессии и ряда других обстоятельств. Эти вопросы чрезвычайно актуальны, так как эти больные страдают тяжелейшей дисфукцией опорно-двигательного аппарата, это глубокие инвалиды, вынужденные пользоваться костылями, колясками и т.д.

Острый гемартроз - характеризуется внезапным появлением, резкой болью. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована и горяча на ощупь. При больших кровоизлияниях наблюдается флюктуация. Характерно быстрое (в течение нескольких часов) ослабление боли после первой же достаточной трансфузии криопреципитата или антигемофильной плазмы и немедленное - при одновременной эвакуации крови из сустава.

Подкожные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы - чрезвычайно опасны и тяжелы. Очень болезненны, напряжены, вызывают анемию, лихорадку, нейтрофильный лейкоцитоз, поэтому могут быть ошибочно приняты за флегмону и вскрываются, осложняя дальнейшее ведение больного. Вместе с тем гематома иногда действительно инфицируется и нагнаивается, являясь причиной тяжелого сепсиса. Опасность гематом состоит в том, что они давят на окружающие ткани и сосуды, вызывая их некроз. Так, например, забрюшинные гематомы полностью разрушают большие участки тазовых костей, гематомы на руках и ногах разрушают кости конечностей, пяточную кость и другие. Гибель костной ткани вызывают также поднадкостничные кровоизлияния. Обширные кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, шеи, зева и глотки, могут вызывать стенозирование верхних дыхательных путей и асфиксию.

Серьезную терапевтическую проблему при гемофилии создают обильные и упорные почечные кровотечения, наблюдающиеся у 14-30% больных. Они могут возникать спонтанно, так и в связи с травмами поясничной области, сопутствующим пиелонефритом и, возможно, вследствие повышенного выделения кальция с мочой на фоне деструкции костной ткани. Общепризнано, что гемофилические почечные кровотечения намного труднее поддаются терапии, чем геморрагии многих других локализаций. Гематурия часто сопровождается у больных дизурическими явлениями и приступами почечной колики, обусловленными образованием сгустков крови в мочевыводящих путях. Может быть временная анурия с азотемией. Почечные кровотечения склонны к рецидивированию, что с годами грозит присоединением вторичной инфекции, развитием амилоидоза почек, гибели больных от уремии. Однако такие осложнения редки. Профузные желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии могут быть спонтанными, но часто обусловлены приемом препаратов, вызывающих эрозирование слизистой оболочки желудка.

Вторым источником кровотечений служат язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем наблюдаются диффузные капиллярные кровотечения, диапедезные, при которых стенка кишечника на большом протяжении пропитывается кровью, быстро развиваются анемическая кома и даже гибель больных. Патогенез подобного рода диффузных кровотечений остается пока невыясненным.

Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при гемофилии почти всегда связаны либо с травмами, либо с приемом анальгетиков, нарушающих функцию тромбоцитов. Развитие кровоизлияния может быть отсрочено во времени (от 1-2 часов до суток), в связи с этим необходимо интенсивное наблюдение за больными и профилактическое введение антигемофилических препаратов в течение первых 3 суток. Летальность при геморрагиях в мозг и его оболочки при гемофилии достигает 50-70%.Характерная черта гемофилии - очень длительные, повторно возобновляющиеся, опасные для жизни кровотечения при травмах и операциях.Многодневные кровотечения с развитием анемии наблюдаются из мест порезов, при удалении зубов, полостных операциях. Кровотечения возникают не сразу, а через 1-5 часов.Поэтому любые хирургические вмешательства у больных гемофилией должны проводиться только под достаточной защитой антигемофилическими препаратами.Любое уклонение от этого правила ставят под угрозу жизнь больного. Опасны тонзиллэктомии. Удаление зубов при гемофилии должно проводиться под прикрытием антигемофилических препаратов под общим наркозом.

Кровоизлияния в брыжейку, сальник, субсерозные геморрагии в стенку кишки имитируют "острый живот". Немедленное начало интенсивной заместительной терапии показано в любом случае - как для купирования геморрагий, так и в порядке подготовки больного к операции: если повышается уровень фактора VIII или IX выше 50%, а болевой синдром и другие признаки острого живота ослабевают, то это говорит в пользу неосложненного внутреннего кровоизлияния. Если же эффект заместительной терапии выражен недостаточно отчетливо, то необходимо оперативное вмешательство. Распознаванию и выявлению гемофилических гематом и псевдоопухолей помогают современные методы радионуклидного сканирования с мечеными эритроцитами, компьютерная томография и эхокардиографическое сканирование.