В.К. АЛЬПИДОВСКИЙ

КУРС ГЕМАТОЛОГИИ КАФЕДРЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Учебное пособие

АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГОМЕОСТАЗА

ХРОНИЧЕСКИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

ГЕМОГОЛОБИНОПАТИИ И ЭНЗИМОПАТИИ

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ

Электронная версия пособия подготовлена Малеванным А.Е.

АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Апластические анемии (АА) - заболевания, являющиеся следствием остановки или резкого замедления процессов пролиферации стволовых полипотентных клеток, что приводит к опустошению или аплазии костного мозга. Морфологически это проявляется замещением деятельного костного мозга жировым и панцитопенией периферической крови. Частота апластических анемий составляет 5-10 случаев на 100000 населения в год.

Этиология и патогенез

Механизм остановки пролиферации полипотентных стволовых клеток остается неясным. Предполагается первичное нарушение функции стромального микроокружения, обеспечивающего стволовые клетки ростовыми факторами. Однако более вероятной представляется активация факторов внеклеточной иммунной супрессии, направленных на полипотентные стволовые клетки. В пользу последнего механизма говорят благоприятные результаты, полученные при применении антииммуносупрессивных препаратов у значительного числа больных. На возможность генетической предрасположенности к развитию апластической анемии указывает высокая частота выявляемых при АА антигенов 11 класса системы DR-2 и DPw3. Известен ряд этиологических факторов: некоторые лекарственные средства, химические соединения, ионизирующая радиация и вирусные инфекции, способных вызвать заболевание. Эти апластические анемии рассматриваются как вторичные и обладают более благоприятным прогнозом. При отсутствии достоверных данных об этиологии заболевания апластические анемии обозначаются как идиопатические, имеют более неблагоприятный прогноз и встречаются у 65% больных.

В зависимости от наличия доказанного этиологического фактора или его отсутствия используется следующая классификация апластических анемий.

1. Идиопатические апластические анемии.

   1. врожденная (анемия Фанкони)

   2. приобретенная

2. Вторичные апластические анемии

   1. вследствие воздействия лекарственных и химических веществ:

1. лекарственные средства (хлорамфеникол, сульфаниламиды, пирозолоны, препараты золота и другие)

2. химические вещества (бензол и его производные, инсектициды и другие)

3. инфекционных и вирусных агентов (вирусный гепатит, милиарный туберкулез, сепсис и другие)

4. метаболические (панкреатиты, беременность)

1. иммунологические (аутоиммунные, при реакции трансплантат против хозяина)

2. при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Клиника

Врожденная апластическая анемия, впервые описанная Фанкони в 1927 году, характеризуется врожденной недостаточностью костного мозга, которая клинически проявляется в первые годы жизни ребенка и нередко сочетается с такими врожденными дисплазиями, как коричневая пигментация кожи, гипоплазия почек или селезенки, отсутствие или гипоплазия большого пальца и лучевой кости, микроцефалия и умственное или половое недоразвитие. Кариологические исследования при этом варианте апластической анемии часто обнаруживают различные хромосомные нарушения. Среди детей с анемией Фанкони отмечается также высокая частота заболевания острым лейкозом.

У взрослых выделяют формы с острым, подострым и хроническим течением. В тяжелых случаях наблюдается острое течение заболевания с бурно прогрессирующим геморрагическим синдромом, обусловленным глубокой тромбоцитопенией и тяжелыми инфекционными осложнениями вследствие почти полного отсутствия гранулоцитов. Больные с подобным течением АА, как правило, погибают в течение 3-4 месяцев от появления первых признаков заболевания. При среднетяжелом течении АА слабость и повышенная утомляемость длительно остаются основными жалобами больного, затем из-за нарастающей тромбоцитопении могут появляться симптомы геморрагического диатеза. Из инфекционных осложнений наиболее часто наблюдаются изъязвления в полости рта, носоглотке, воспалительные инфильтраты в области промежности и пневмонии, выраженность которых во многом определяется степенью гранулоцитопении. Увеличение периферических лимфоузлов, селезенки и печени не характерно для апластической анемии. Более того, обнаружение увеличенной селезенки на ранней стадии заболевания ставит под сомнение диагноз апластической анемии. Однако длительное течение заболевания может сопровождаться увеличением печени и селезенки вследствие посттрансфузионного гемосидероза. Под влиянием современной терапии период развернутых клинических проявлений может смениться состоянием клинико-гематологической компенсации и даже полной ремиссией, при которой исчезают все признаки болезни. В дальнейшем, однако, возможно обострение заболевания. Полное выздоровление наблюдается у 15-50% больных.

Для вторичных апластических анемий, которые клинически могут проявляться спустя несколько недель и даже месяцев после прекращения контакта с этиологическим фактором, более свойственно хроническое течение. Чаще, чем при идиопатической апластической анемии развиваются ремиссии заболевания и наступает полное выздоровление.

Лабораторные данные

Картина периферической крови характеризуется панцитопенией: эритро- лейко- и тромбоцитопенией. Анемия носит нормохромный характер. Число ретикулоцитов снижено до 0-0,3%. Лейкопения обусловлена гранулоцитопенией, причем содержание в крови лимфоцитов обычно не изменено, что создает впечатление относительного лимфоцитоза. Тромбоцитопения обнаруживается уже на ранних этапах заболевания и является наиболее стойким гематологическим симптомом. Уровень сывороточного железа обычно повышен с почти полным насыщением железосвязывающей способности. Концентрация эритропоэтина в сыворотке и его экскреция с мочой при апластических анемиях значительно превышает аналогичные показатели для анемий другого происхождения с такой же концентрацией гемоглобина.

Пунктат костного мозга в подавляющем большинстве случаев очень беден и содержит небольшое количество гемопоэтических клеток, большинство из которых составляют лимфоциты. Однако, поскольку процесс аплазии костного мозга происходит неравномерно и отдельные очаги нормального кроветворения могут сохраняться, можно получить деятельный костный мозг с почти нормальным клеточным составом. Поэтому важнейшим методом для диагностики апластических анемий и оценки костномозгового кроветворения при этих заболеваниях является гистологическое исследование кроветворения с помощью трепанобиопсии, которая обнаруживает значительное преобладание жировой ткани над деятельным костным мозгом.