Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Ивановская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Кафедра неврологии и нейрохирургии

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ

НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО

БОЛЬНОГО

Методические рекомендации

для студентов, интернов, ординаторов

и курсантов ФДППО

ИВАНОВО 2006 г.Обследование неврологического больного

Для точной диагностики неврологических заболеваний большое значение имеет тщательность обследования больного, выявление всех имеющихся симптомов, сопоставление их и установление ведущих неврологических синдромов, топического, дифференциального и клинического диагнозов.

Врач невролог начинает обследование с первого взгляда на больного. Если это поликлинический приём, то обращается внимание на то, как больной заходит (нарушения походки, гиперкинезы, тремор и т.д.), а при госпитальном обследовании в палате – на позу больного в кровати (вынужденные положения, анталгическая поза и т.д.). Непосредственное обследование больного начинается с оценки состояния сознания. Обращают внимание на общее состояние больного, выражение и симметричность его лица. При сборе жалоб и анамнеза можно заметить нарушения речи, снижение внимания, настроения.

Большую информацию о состоянии больного можно получить, осмотрев его зрачки. Зрачки должны быть одинакового размера, расширены соответственно освещенности, округлой формы, с ровными краями.

Анизокория – разная величина зрачков – это грозный симптом объёмного процесса головного мозга (опухоли или кровоизлияния), при этом широкий зрачок будет на стороне объёмного процесса. Также анизокория может быть при опухоли верхней доли лёгких. Широкий зрачок может быть на стороне поражения III пары черепно-мозговых нервов. Крайне редко анизокория может быть у здоровых людей.

Мидриаз – широкие или расширенные зрачки. Двухсторонний мидриаз наблюдается при симпатикотонии, при закапывании атропина (лекарственный мидриаз), при отравлении атропиноподобными веществами, может быть при полной слепоте и у токсикоманов.

Стойкий фиксированный двухсторонний мидриаз характерен для терминальной комы.

Миоз – узкие зрачки характерны для гипертонуса парасимпатической нервной системы. Двухсторонний миоз может быть при отравлении фосфоро-органическими соединениями и у наркоманов-морфинистов. Миоз с одной стороны, сопровождаемый птозом и энофтальмом, характерен для поражения верхнешейного симпатического узла и цилиоспинального центра (синдром Горнера).

Общаясь с больным, важно правильно и полно собрать и проанализировать жалобы и анамнез жизни и заболевания. Например, если больной жалуется на боль, то необходимо установить характер боли (острая или тупая), периодичность боли (постоянная или возникающая периодически), местоположение и локализацию (боль точечная, разлитая, либо отдающая куда-либо - иррадиирующая). При сборе анамнеза важно выявить факторы, определяющие этиологию заболевания, проанализировать наследственность, условия трудовой деятельности и быта больного, последовательность развития симптомов, включая исчезнувшие к моменту обследования (кризовые состояния, судорожные приступы и т. д.).

Если больной в сознании, ему проводят полное неврологическое обследование, начиная с изучения черепно-мозговой иннервации.

I пара – обонятельный нерв (n. Olfactorius).

Больного спрашивают, все ли он запахи различает, не ухудшилось ли обоняние за время болезни. Для выявления обонятельных галлюцинаций выясняют, не преследуют ли больного какие-либо запахи. Для исследования обоняния больного предупреждают, что ему будут предложены предметы с различными запахами для опознавания. Для количественного определения остроты обоняния используют прибор - ольфактометр. Больного просят закрыть глаза, рот и одну ноздрю и подносят к носу препараты с легко узнаваемыми, но не раздражающими запахами (роза, мята, ментол и т. д.). Исследование возможно при отсутствии у больного ринита. Снижение обоняния называется гипосмия, отсутствие его – аносмия. Различают одностороннюю и двухстороннюю гипо- и аносмию. Может быть извращенное восприятие запахов и обонятельные галлюцинации, например, при раздражении гиппокампа больных преследует запах жженой резины.

II пара - зрительный нерв (n.Opticus).

Больного спрашивают как он видит и не ухудшилось ли зрение за время болезни. Ослабление остроты зрения называется амблиопией, а полная слепота амавроз. Обычно острота зрения исследуется окулистом с помощью таблиц Сивцева.

Исследование цветоощущения проводится при помощи полихроматических таблиц. Отсутствие различения цветов или частичная цветовая слепота называется дальтонизм. Чаще встречается не различение красного и зеленого цветов. Возможно нарушение узнавания цвета – ахроматопсия и видение всех предметов в одном цвете –

монохроматопсия.

Важным при исследовании II пары ЧМН является исследование полей зрения – участка пространства, видимого неподвижным глазом. В норме границы полей зрения для белого цвета: верхнее – 60 градусов, внутреннее – 60 градусов, нижнее – 70 градусов, наружная – 90 градусов. Обследование проводится окулистом с помощью периметра. Врач невролог также может определить границы полей зрения и выявить выпадение полей зрения – гемианопсию. Обследование можно проводить в положении лежа и сидя, главное, объяснить больному, чтобы он смотрел прямо перед собою, закрыв один глаз рукой и зафиксировав взгяд на каком-либо предмете и говорил: «ВИЖУ», когда в его поле зрения появится молоточек врача. Важно двигать молоточек по окружности, вынося его из-за головы больного. Подтверждением выявленной гемианопсии может служить проба с полотенцем. Перед больным растягивается полотенце на расстоянии 60-80 см, так чтобы его середина находилась прямо перед его глазами. Больного просят показать середину полотенца. При односторонней (гомонимной) гемианопсии из-за сужения поля зрения больной не сможет разделить полотенце пополам, а более длинный конец полотенца укажет на сторону гемианопсии. Гомонимная гемианопсия может быть неполной, а занимать верхний или нижний квадрант поля зрения, что называется соответственно верхнеквадрантной или нижнеквадрантной гемианопсией.

Если выявляется сужение обоих внутренних полей зрения (слева и справа) - это разносторонняя (гетеронимная) биназальная гемианопсия. Если «выпадают» наружные поля зрения слева и справа - это гетеронимная битемпоральная гемианопсия.

Кроме снижения остроты и сужения полей зрения, возможно выявление зрительных ощущений в виде простых вспышек света, искр молний, что называется фотомы или фотопсии и более сложных – зрительных галлюцинаций.

Искаженное восприятие величины окружающих предметов называется дисморфопсия. Если предметы кажутся слишком маленькими – это микропсия, большими

- это макропсия. Для выявления всех вышеперечисленных нарушений зрительных ощущений, надо подробно и внимательно расспросить больного, но не допускать выражений типа: «Бывают ли у вас зрительные галлюцинации ?», т.к. это может обидеть больного.